Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm chung về bệnh nhân

Các BN được thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất, bao gồm các chỉ tiêu đặc điểm chung sau:

- Tuổi: tuổi của BN trong nghiên cứu được xác định tại thời điểm BN nhập viện điều trị, đơn vị tính: năm tuổi.

- Giới tính: được khai thác trong quá trình thăm khám bệnh, gồm 2 nhóm giới tính: nam và nữ.

- Đặc điểm tuổi, giới: Dựa theo kết quả tuổi của bệnh nhân nghiên cứu, chia thành các nhóm tuổi sau: nhóm ≤ 40 tuổi, nhóm 41-50 tuổi, nhóm 51-60 tuổi, nhóm 61-70 tuổi và nhóm >70 tuổi. Tính tỷ lệ phần trăm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, theo giới.

- Phân bố bệnh nhân theo địa dư: tính tỷ lệ phần trăm phân bố bệnh nhân theo địa dư là thành thị và nông thôn.

- Chỉ số BMI (kg/m2) được tính bằng cân nặng (kg) chia cho bình phương chiều cao (m):

Công thức tính BMI:

Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) =

[Chiều cao (m)]2 - Phân bố BN theo BMI:

Dựa trên phân loại chỉ số BMI của châu Á, chia thành [69]: + BMI < 18,5: Thiếu cân

+ BMI = 18,5-22,9: Trung bình + BMI = 23-24,9: Thừa cân + BMI ≥ 25: Béo phì.

Tính tỷ lệ phần trăm phân bố bệnh nhân trong nghiên cứu theo phân nhóm BMI.

- Thời gian mắc bệnh: được tính bằng tháng, từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật. Phân nhóm bệnh nhân theo các khoảng thời gian mắc bệnh < 6 tháng; từ 6-12 tháng và >12 tháng. Tính tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân theo các khoảng thời gian bệnh.

- Tiền sử bản thân và gia đình: được khai thác khi bệnh nhân nhập viện, ghi rõ đầy đủ trong hồ sơ bệnh án về các bệnh lý liên quan đến UTDD.

- Triệu chứng cơ năng: chán ăn một cách bất thường, cơ thể gầy sút nhanh < 3 kg khoảng 5% trọng lượng cơ thể; đau thượng vị, nôn…do bác sỹ điều trị khai thác và ghi trong bệnh án. Tính tỷ lệ phần trăn số bệnh nhân theo các triệu chứng.

- Triệu chứng thực thể: khối u ở vùng thượng vị, xuất huyết tiêu hoá, hạch di căn thượng đòn trái... Tính tỷ lệ phần trăm số BN theo các triệu chứng.

- Nội soi ống mềm

+ Mô tả hình ảnh tổn thương, vị trí u và chụp ảnh tổn thương. + Bấm sinh thiết và gửi làm giải phẫu bệnh lý.

2.2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính với Ung thư dạ dày * Quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính:

Quy trình chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2013 [70].

- Bệnh nhân nhịn ăn trước 4 giờ.

- Trước khi thực hiện kỹ thuật, bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp thực hiện. Tháo bỏ khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc (nếu có). Riêng với người bệnh quá kích thích, không nằm yên, cần cho dùng thuốc an thần.

- Với mục đích nhằm đánh giá chi tiết dạ dày, kỹ thuật chụp được điều chỉnh bổ sung cho bệnh nhân uống 500 - 750ml nước lọc trước khi chụp 10 - 15 phút và uống 250ml ngay trước thời điểm chụp để làm căng dạ dày [50].

- Chụp cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc đối quang với các lớp cắt có bề dày 5 – 8mm.

- Tiêm thuốc đối quang: liều 1,5 - 2ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 4 - 5ml/s, thực hiện qua kiểm soát bởi máy bơm tiêm điện.

+ Thì trước tiêm: mục đích nhằm bước đầu định vị tổn thương, đo tỷ trọng vùng nghi ngờ tổn thương để đánh giá xem tổn thương có chứa thành phần mỡ hay không, có vôi hóa hoặc chảy máu hay không; đồng thời giúp so sánh với tỷ trọng của tổn thương sau tiêm thuốc để đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổn thương là ít hay nhiều.

+ Thì động mạch: được thực hiện ở giây thứ 25-30 tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc: đánh giá mức độ giàu mạch của tổn thương u; tình trạng rối loạn tưới máu trong nhu mô các tạng đặc; tình trạng hiện hình tĩnh mạch dẫn lưu sớm trong bệnh cảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch; tình trạng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch trong trường hợp chảy máu thể hoạt động do chấn thương tạng… Tại dạ dày, đánh giá chi tiết tưới máu u, niêm mạc dạ dày.

+ Thì tĩnh mạch: được thực hiện ở giây thứ 60-70 tính từ thời điểm bắt đầu tiêm thuốc: đánh giá tình trạng thải thuốc nhanh hay chậm của các tổn thương u; bộc lộ rõ các tổn thương dạng như các ổ đụng dập hoặc đường vỡ trong các tạng trong bệnh cảnh chấn thương. Tại dạ dày, đánh giá thành dạ dày và mạch máu xung quanh, hạch và các tạng trong ổ bụng.

- Các lớp cắt ở thì muộn: được thực hiện sau 5-7 phút, đánh giá các u bắt thuốc ít ở thì động mạch và tĩnh mạch…

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về khối u trên CLVT:

- Dấu hiệu chẩn đoán u: trên hình ảnh CLVT, một tổn thương được xem là ác tính khi thành dạ dày có độ dày ≥6mm, hoặc khi thành dạy dày ngấm thuốc bất thường [71], [72], [73].

Từ tập hợp bệnh nhân nghiên cứu, tính tỷ lệ (%) giữa số bệnh nhân mà trên CLVT phát hiện tổn thương ung thư dạ dày với tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu:

Số BN phát hiện UTDD trên CLVT Tỷ lệ (%) phát hiện UTDD trên CLVT =

- Giới hạn khối u: giới hạn của khối u được xác định dựa trên ranh giới của khối tổn thương u với mô lành xung quanh, giới hạn u được chia thành các mức độ sau: (1) Rõ khi phân biệt dễ dàng u với tổ chức lành của dạ dày và/hoặc tổ chức xung quanh. (2) Không rõ khi khó phân biệt ranh giới u với tổ chức lành của dạ dày và/hoặc tổ chức xung quanh. Chia BN thành nhóm có giới hạn rõ và không rõ trên CLVT. Tính tỷ lệ phần trăm phân bố BN.

- Vị trí u: căn cứ vào ranh giới khối u, xác định vị trí tổn thương u dạ dày 1/3 dưới gồm các vị trí sau: BCN, BCL, hang vị, tiền môn vị, môn vị, toàn bộ hang môn vị. Đối chiếu vị trí u trên CLVT với kết quả giải phẫu bệnh lý, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán vị trí UTDD 1/3 dưới.

- Kích thước khối u: được đo trên phần mềm chụp CLVT theo chiều dài lớn nhất của khối u, chiều rộng của khối u là đoạn tổn thương vuông góc với chiều dài khối u, đơn vị tính là milimet (mm). Chia kích thước u thành các nhóm trên CLVT tương ứng với chia nhóm kích thước u trên giải phẫu bệnh lý. Các nhóm nghiên cứu về kích thức u đo trên CLVT gồm: ≤30mm, từ >30 đến <50mm và ≥50mm. Đối chiếu giữa kết quả CLVT với kết quả giải phẫu bệnh, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán.

So sánh kích thước trung bình của khối u trên CLVT với kết quả giải phẫu bệnh.

- Độ dày của khối u: đo trên phần mềm chụp CLVT, tại vị trí dày nhất, đo vuông góc với thành dạ dày, đơn vị tính là milimet (mm).

+ Chia bề dày u thành các nhóm trên CLVT tương ứng với chia nhóm kích thước u trên giải phẫu bệnh lý, gồm: ≤15mm, từ 16 đến 29mm, và ≥30mm. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán kích thước UTDD 1/3 dưới.

+ So sánh giá trị trung bình bề dày khối u trên CLVT và kích thước khối u trên kết quả giải phẫu bệnh lý.

- Trên hình ảnh CLVT có tiêm thuốc cản quang, chia khối u dạ dày thành các thể sau [74]:

+ Thể sùi: được xác định là khối phát triển vào trong lòng dạ dày.

+ Thể loét xâm lấn: được xác định là tổn thương dày thành dạ dày khu trú ≥1cm, không kèm theo vùng bị lõm xuống trong thành dạ dày.

+ Thể loét: được xác định là tổn thương lõm xuống vào trong thành dạ dày <1cm.

+ Thể thâm nhiễm: được xác định là tổn thương ≥50% toàn bộ thành dạ dày. + Đối chiếu hình ảnh u trên CLVT với kết quả giải phẫu bệnh lý về dạng đại thể của UTDD 1/3 dưới, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán dạng đại thể UTDD 1/3 dưới.

- Tỷ trọng u trước tiêm: đo tỷ trọng ở 3 vị trí khác nhau của u (chọn những vị trí tương đối đồng nhất) rồi lấy trung bình, với phần nhu mô lành của dạ dày cũng làm tương tự sau đó so sánh với nhau.

+ Giảm tỷ trọng: tỷ trọng u thấp hơn so với phần mô lành. + Đồng tỷ trọng: tỷ trọng u tương đương phần mô lành. + Tăng tỷ trọng: tỷ trọng u cao hơn phần mô lành.

- Tính chất ngấm thuốc cản quang (đo sự chênh lệch tỷ trọng giữa thì trước và sau tiêm thuốc cản quang):

+ Không ngấm thuốc khi độ chênh lệch <5HU. + Ngấm thuốc ít khi độ chênh lệch từ 5-10HU.

+ Ngấm thuốc trung bình khi độ chênh lệch từ 10-20HU. + Ngấm thuốc mạnh khi độ chênh lệch >20HU.

- Tính chất xâm lấn của u được phân chia trên CLVT như sau [28], [39], [47]:

T0: Không có bằng chứng về sự thay đổi của thành dạ dày với một lớp mỡ bình thường; T1: Dày khu trú lớp trong thành dạ dày, tăng mật độ quang, lớp ngoài thành dạ dày có thể quan sát thấy còn mỏng, lớp mỡ quanh dạ dày còn rõ; T2: Dày thành dạ dày khu trú hoặc lan tỏa, tăng mật độ quang rõ, ranh giới thành ngoài dạ dày phẳng và lớp mỡ xung quanh dạ dày còn rõ; T3: Khối u xuyên thành dạ dày hoặc ranh giới ngoài không đều, có nốt nhỏ và/hoặc thâm nhiễm lớp mỡ quanh dạ dày; T4: Xóa mờ lớp mỡ giữa khối u dạ dày với cơ quan lân cận hoặc xâm lấn tới các cơ quan lân cận. T4a: hình ảnh bờ ngoài không đều, có nốt và/ hoặc thâm nhiễm mỡ quanh dạ dày. T4b: xâm lấn trực tiếp các cơ quan lân cận.

Đối chiếu kết quả CLVT gồm: T1, T2, T3, T4 với kết quả giải phẫu bệnh lý gồm: T1, T2, T3, T4. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán xâm lấn UTDD 1/3 dưới.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về di căn hạch trên cắt lớp vi tính:

- Di căn hạch vùng trên CLVT dựa theo trục ngắn của hạch trên CLVT, khi [71], [73], [75]:

+ Đường kính trục ngắn >6mm đối với các hạch quanh dạ dày, hoặc, + Đường kính trục ngắn >8mm đối với các hạch xa dạ dày.

- Số lượng hạch được phân chia theo các mức độ sau: N0: không có hạch; N1: có từ 1-2 hạch; N2: có từ 3-6 hạch; N3: có từ ≥ 7 hạch.

- Vị trí hạch: BCN, BCL, rốn gan, đầu tụy, khác.

Đối chiếu kết quả CLVT gồm: N1, N2, N3 với kết quả giải phẫu bệnh lý gồm: N1, N2, N3. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán di căn hạch nói chung và di căn các chặng hạch N0, N1, N2, N3.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về di căn xa trên CLVT:

- M1: có di căn xa vào gan, lách, thận, tụy, phúc mạc… Trên hình ảnh CLVT có tiêm thuốc cản quang tổn thương di căn thể hiện bởi các tổn thương dạng nốt và khối ở cơ quan bị di căn, ngấm thuốc viền. Với di căn phúc mạc có thể biểu hiện dạng tổn thương khối ở mạc nối, cổ trướng, dày phúc mạc kèm theo ngấm thuốc bất thường, có các mảng tổn thương, các nốt trên bề mặt phúc mạc [51], [76]. Di căn buồng trứng (u Krukenberg) trên CLVT có đặc điểm là hình ảnh khối u đặc, thường có nang bên trong khối u, thành nang ngấm thuốc mạnh [77].

Đối chiếu kết quả CLVT gồm: M1, M2 với kết quả giải phẫu bệnh lý gồm: M1, M2. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán di căn xa của UTDD 1/3 dưới.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về chẩn đoán giai đoạn bệnh trên CLVT

Căn cứ theo kết quả CLVT về T, N, M xác định giai đoạn bệnh UTDD 1/3 dưới trên CLVT theo JGCA3rd.

Căn cứ kết quả giải phẫu bệnh lý về T, N, M xác định giai đoạn bệnh UTDD 1/3 dưới trên giải phẫu bệnh lý theo JGCA3rd.

Đối chiếu kết quả về giai đoạn bệnh UTDD 1/3 dưới giữa CLVT với giải phẫu bệnh lý. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ chẩn đoán đúng (độ chính xác) của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTDD 1/3 dưới.

2.2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày 1/3 dưới

* Chỉ định phẫu thuật triệt căn áp dụng trong nghiên cứu:

- Thể trạng ASA ≤ 3, theo hệ thống phân loại thể trạng của Hiệp hội gây mê Hoa kỳ ASA (American Society of Anesthesiologists) [78].

- Vị trí u: ung thư dạ dày 1/3 dưới theo Hội ung thư dạ dày Nhật Bản - Xâm lấn u ≤T4.

- Mức vét hạch: mức D2 gồm các nhóm hạch 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. - Không có di căn xa ngoài ổ bụng (di căn xương, di căn phổi....).

* Các phương pháp phẫu thuật và quy trình phẫu thuật:

- Phẫu thuật triệt căn điều trị UTDD 1/3 dưới gồm phẫu thuật cắt bỏ bán phần dưới dạ dày và phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày. Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày được áp dụng chỉ định cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu. Quy trình thực hiện phẫu thuật như sau:

+ Phẫu thuật mở: Tất cả bệnh nhân đều được gây mê bằng nội khí

quản. Thời gian mổ được tính bằng thời gian từ lúc rạch da đến lúc đóng thành bụng mũi cuối cùng.

Bước 1: Đường mổ trắng giữa trên rốn có thể kéo dài vòng qua rốn xuống dưới một ít. Thăm dò ổ phúc mạc đánh giá thương tổn (hạch, gan, tụy, lách, đại tràng ngang, mạc nối).

Bước 2: Phẫu tích bộc lộ mặt trước thực quản, tâm vị, phần đứng bờ cong nhỏ. Mở lá phúc mạc trước thực quản bụng từ trái sang phải, lấy mạc nối nhỏ tới sát chỗ bám vào gan, thắt các nhánh mạch sát bờ phải thực quản bụng, bờ phải tâm vị, phần đứng bờ cong vị bé. Mở phúc mạc trước rốn gan từ trái sang phải, lấy lá phúc mạc trước cuống gan từ rốn gan tới tá tràng. Bộc lộ, buộc và cắt động mạch vị phải tại gốc (sát động mạch gan riêng).

Bước 3: Tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực dưới lách. Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải (sát nơi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên) và động mạch vị mạc nối phải (sát động mạch vị tá tràng). Cắt và đóng mỏm tá tràng, lật dạ dày lên quan sát rõ toàn bộ tụy.

Hình 2. 4. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng

Hình 2. 5. Đóng mỏm tá tràng bằng stapler

*Nguồn: Bệnh viện Quân y 103

Bước 4:

- Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với các chuỗi hạch trên. - Phẫu tích tách hạch (nhóm 8) sát động mạch gan chung ở phía trên đầu tụy (kiểm soát mạch máu vào rốn hạch), hạch (nhóm 11) dọc động mạch lách, bờ trên thân đuôi tụy từ phải sang trái, hạch (nhóm 9) cạnh động mạch thân tạng. Điều kiện thấy rõ đầu, thân đuôi tụy, bộc lộ động mạch thân tạng, động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung, động mạch vị tá tràng và một đoạn động mạch gan riêng. Thắt tĩnh mạch vị

trái sát nơi đổ về tĩnh mạch cửa ở bờ trên đầu tụy, thắt động mạch vị trái sát