CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.4. Biến chứng trong và sau mổ.
Nghiên cứu thực hiện mổ theo ựường cổ trước bên trên 40 bệnh nhân với thời gian mổ trung bình là 118 phút, không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ.
4.4.1. Biến chứng trong mổ.
4.4.1.1. Tổn thương mạch.
động mạch cảnh có thể bị tổn thương khi dùng dụng cụ sắc phẫu tắch vùng cổ trước bên ựể bộc lộ vào mặt trước thân ựốt sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp thương tổn ựộng mạch cảnh trong mổ. Khi bộc lộ vào mặt trước cột sống, dùng ngón tay bóc tách, lách giữa bó mạch ở ngoài và bao tạng ở trong nên có thể kiểm soát bó mạch dưới taỵ Trong trường hợp có tổn thương mạch cảnh thì việc sửa chữa lại thương tổn là bắt buộc. Trong mổ, khi sử dụng vam mềm kéo quá mức có thể gây tổn thương nội mạc ựộng
71
mạch cảnh mà nguy cơ có thể gây tai biến tắc mạch não sau mổ, ựặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như ựái tháo ựường, tăng huyết áp, bệnh lý mạch ngoại biên, nghiện rượu hay bệnh nhân cao tuổi [27].
Tổn thương ựộng mạch ựốt sống trong mổ hiếm gặp nhưng là biến chứng rất nặng, nó không chỉ gây thiếu máu não mà còn thường gặp thương tổn thần kinh khi cố gắng cầm máu [27]. Eleraky nghiên cứu trên 185 bệnh nhân gặp bốn trường hợp có tổn thương ựộng mạch ựốt sống khi mổ (khoảng 2%) [29]. Thương tổn này hay gặp khi dùng khoan mài mở rộng sang bên hoặc mở rộng lỗ ghép. Xác ựịnh rõ mốc giải phẫu, giới hạn an toàn bên, mỏm móc là yếu tố cơ bản ựể hạn chế thương tổn này [33], [54]. Curylo L.J. (2000) nghiên cứu trên 222 xác cho biết tỷ lệ ựộng mạch ựốt sống uốn cong bất thường là 2,7%. Nhận biết ựộng mạch ựốt sống uốn cong bất thường trước mổ trên hình ảnh CHT hay CLVT giúp tránh thương tổn nó trong mổ [25]. Smith (1993) gặp 10 trường hợp tổn thương ựộng mạch ựốt sống nhận thấy sử dụng khoan mài là nguyên nhân hay gặp nhất, ựặc biệt ở những bệnh nhân có loãng xương [70]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp biến chứng này trong mổ, có lẽ với số lượng mổ còn hạn chế và khi dùng khoan mài mở rộng sang bên do e ngại biến chứng này nên ựôi khi không dám làm triệt ựể.
Tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bó cảnh nên cũng ắt bị tổn thương trong mổ. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nàọ Karim Ạ (2006) mô tả một trường hợp biến chứng tắc tĩnh mạch cảnh trong sau mổ theo ựường mổ cổ trước bên trên bệnh nhân tăng cholesterol máu [44].
4.4.1.2. Tổn thương tạng.
Tổn thương tạng ựáng sợ và nguy hiểm nhất là thủng thực quản. Theo nghiên cứu của Gaudinez (2000) trong 25 năm trên 2946 bệnh nhân mổ theo ựường cổ trước bên, biến chứng này gặp ở 44 trường hợp chiếm 1,49% và thời gian ựiều trị trung bình cho một bệnh nhân là 253 ngày [34]. Biến chứng
72
này nếu không phát hiện ựược trong mổ, triệu chứng thường gặp sau mổ là: sốt cao, ựau cổ và họng, sưng nề vùng mổ, ho, mạch nhanh, thất ngôn, nói khàn, dò mủ và thậm trắ là áp xe trung thất. Chẩn ựoán ựược xác ựịnh bằng chụp thực quản cản quang hoặc nội soi thực quản [34]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng nàỵ Có lẽ do số lượng nghiên cứu còn ắt, trong mổ chúng tôi không dùng nẹp, vắt cố ựịnh. Tổn thương thực quản có thể gặp tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp hoại tử thủng thực quản do kéo vam mềm quá mức trong mổ hay thực quản bị bỏng trong khi dùng dao ựiện tách cơdài cổ ra khỏi mặt trước cột sống [28].
Tổn thương khắ quản thường ựược phát hiện ngay trong mổ với dấu hiệu bóng khắ khi bơm rửa vết mổ. Tổn thương này nhẹ, sử trắ ựơn giản và thường không gây hậu quả gì.
4.4.1.3. Tổn thương thần kinh.
Tổn thương thần kinh hay gặp nhất là tổn thương dây thần kinh quặt ngược mà hậu quả là liệt dây thanh âm sau mổ. Audu P. (2006) nghiên cứu trên 94 bệnh nhân mổ theo ựường mổ cổ trước bên thấy tỷ lệ liệt dây thần kinh quặt ngược là 3,2%. Tỷ lệ này có sự khác biệt có ý nghĩa nếu thực hiện phẫu thuật bên phải (27%) so với bên trái (0%) [16]. Yue W.M. (2005) nghiên cứu 74 bệnh nhân ựược phẫu thuật cột sống cổ theo ựường cổ trước bên thấy tỷ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược là 18,9%, trong ựó 4,1% là tổn thương nặng với biểu hiện nói khàn [75]. Lied B. (2008) nghiên cứu 390 trường hợp với ựường mổ cổ trước bên bên phải, tỷ lệ gặp biến chứng này là 0,3% [49]. Kahraman S. (2007) nghiên cứ trên 235 trường hợp mổ theo ựường mổ cổ trước bên thấy tỷ lệ này là 1,27% và tất cả các bệnh nhân ựều hồi phục sau hai ựến ba tháng. Tác giả cho rằng nguyên nhân gây thương tổn do ựè ép, kéo dãn dây thần kinh trong mổ. đường mổ cổ trước bên phải hay gặp thương tổn thần kinh quặt ngược hơn bên trái do liên quan giải phẫu của nó. Nắm vững giải
73
phẫu dây thần kinh quặt ngược giúp cho tránh ựược tổn thương nó trong mổ [43]. Beutleur W.J. (2001) thực hiện nghiên cứu trên 328 trường hợp phẫu thuật ựường cổ trước bên trong ựó 173 trường hợp phẫu thuật bên phải, 155 trường hợp phẫu thuật bên trái thấy tỷ lệ biến chứng tổn thương dây thần kinh quặt ngược là 2,7% và không thấy sự khác biệt giữa bên phải và trái [19]. Perez-Cruet M.J. (2006) khuyên rằng không nên phẫu tắch vào bao tạng ựể tránh gây tổn thương thần kinh quặt ngược [56]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp tổn thương dây thần kinh quặt ngược trong mổ, không có bệnh nhân nào nói khàn sau mổ.
Tổn thương rễ, tủy cổ trong mổ thường biểu hiện bằng xuất hiện liệt mới sau khi bệnh nhân ựược hồi tỉnh, tỷ lệ này gặp từ 0-3,7% tùy từng tác giả [32], [49]. Nguyên nhân gặp thương tổn này hay gặp trong khi dùng khoan mài hoặc kìm gặm xương ựể giải phóng chèn ép rễ, tủy cổ [28]. Xác ựịnh chắnh xác mốc giải phẫu như mỏm móc, bờ sau thân ựốt sống, giới hạn bên thân ựốt sống giúp giảm biến chứng này [33], [54]. Lied B. nghiên cứu trên 390 trường hợp gặp tỷ lệ tổn thương rễ, tủy cổ sau mổ là 1,2%. Những trường hợp này có biểu hiện liệt tăng sau mổ và không hồi phục sau sáu tháng theo dõi [49]. Theo nghiên cứu của Saunders (1998) trên 31 trường hợp thấy giới hạn bên an toàn là khoảng cách 15mm sang bên tắnh từ giữa thân ựốt sống [67]. Sử dụng máy theo dõi ựiện thần kinh cơ trong mổ góp phần giảm tỷ lệ biến chứng tổn thương rễ thần kinh sau mổ [61]. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào biểu hiện liệt tăng sau mổ. Có lẽ do số lượng nghiên cứu còn hạn chế và khi dùng khoan mài ựể giải phóng chèn ép, do e ngại biến chứng nên một số trường hợp chúng tôi không dám làm một cách triệt ựể.
Rách màng tủy cứng là biến chứng hiếm gặp, gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có cốt hóa dây chằng dọc sau hoặc hẹp ống sống cổ nặng [27]. Nếu nó
74
ựược phát hiện ngay trong mổ và tốt nhất là làm tạo hình màng cứng vá kắn chỗ rách. Nếu không phát hiện rách màng tủy cứng trong mổ, có thể ựó là nguyên nhân gây dò dịch não tủy sau mổ. Lied B. (2008) gặp tỷ lệ tổn thương màng tủy cứng là 0,5%, trong ựó một trường hợp phát hiện trong mổ, một trường hợp phát hiện sau mổ do dò dịch não tủy [49]. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng này, do khi lựa chọn nghiên cứu chúng tôi không ựưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có cốt hóa dây chằng dọc sau hay hẹp ống sống cổ nặng.
4.4.1.4 Phẫu thuật nhầm tầng.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào phẫu thuật nhầm tầng do sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng ựịnh vị trong mổ và kiểm tra lại trước khi cuộc mổ kết thúc. Theo nghiên cứu của Lied B. (2008) trong 370 trường hợp thực hiện ựường mổ cổ trước bên có tỷ lệ nhầm tầng là 0,3% [49].
4.4.2. Biến chứng sau mổ.
4.4.2.1. Chảy máu sau mổ.
Biến chứng chảy máu sau mổ thường ựược biểu hiện bằng tụ máu vùng vết mổ. đây là một biến chứng nặng và có thể de dọa ựến tắnh mạng bệnh nhân [49]. Nếu theo dõi sát có thể phát hiện khi khám thấy khối máu tụ ngay dưới vết mổ. Một số trường hợp thể hiện bằng suy hô hấp cấp do khối máu tụ chèn ép làm xẹp khắ quản. Cách giải quyết duy nhất là mổ lại lấy khối máu tụ và cầm máụ Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu ựược cầm máu kỹ trước khi ựóng vết mổ và không ựặt dẫn lưu sau mổ. Bệnh nhân ựược theo dõi sát 72 giờ sau mổ không thấy có hiện tụ máu vết mổ. Nghiên cứu của Lied B. (2008) trong 370 trường hợp thực hiện ựường mổ cổ trước bên có tỷ lệ biến chứng tụ máu sau mổ là 1,2%. Biến chứng này ựược phát hiện trong khoảng từ hai ựến năm giờ sau phẫu thuật với biểu hiện khối máu tụ tại vùng mổ [49].
75
Một biến chứng chảy máu khác hiếm gặp hơn ựó là tràn máu màng phổi sau mổ, gặp khi mổ ở tầng cổ thấp. Harhangi B.S. (2005) mô tả một trường hợp tràn máu màng phổi sau mổ ựường cổ trước bên bên phải do thoát vị ựĩa ựệm C6-C7 [36]. Chúng tôi không gặp trường hợp nào, có lẽ do trong nghiên cứu chúng tôi số bệnh nhân TVđđở tầng cổ thấp ắt.
4.4.2.2. Nuốt khó sau mổ.
Nuốt khó sau mổ chúng tôi gặp ở 13 bệnh nhân (32,5%), biểu hiện này giảm dần và hết từ vài ngày ựến vài tuần sau mổ. Nguyên nhân thường gặp có thể do dặt ống nội khắ quản hay kéo thực quản mức khi mổ làm cho thực quản bị chấn thương, phù nề trước cột sống hoặc di lệch mảnh ghép sau mổ [49], [55]. Papavero L. (2007) nghiên cứu tiến cứu 92 trường hợp phẫu thuật theo ựừng cổ trước bên thấy tỷ lệ có rối loạn nuốt gặp 49,3% sau mổ và giảm nhanh sau 5 ngày ựiều trị. Tác giả thực hiện ựo áp lực gây ra do kéo vam mềm cho thấy áp lực trung bình tại vết mổ là 76,3mmHg, trong lòng thực quản là 16,3mmHg. Nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan giữa áp lực kéo vam mềm và nuốt khó sau mổ [55]. Riley (2007) thực hiện nghiên cứu trên 454 bệnh nhân ở 23 quốc gia khác nhau ựược mổ theo ựường cổ trước bên cho thấy tỷ lệ nuốt khó sau mổ gặp 29,8% và tăng theo tỷ lệ số tầng phẫu thuật và thời gian phẫu thuật [62]. Smith-Hammond C.Ạ (2004) thực hiện nghiên cứu ựánh giá nuốt khó sau mổ trên 83 bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ theo ựường cổ trước bên, cổ sau và phẫu thuật cột sống thắt lưng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nuốt khó ở bệnh nhân mổ ựường cổ trước bên là 47%, ở ựường mổ cổ sau là 21% và 0% ở bệnh nhân mổ cột sống thắt lưng. Tác giả cho rằng ựặt ống nội khắ quản ựơn thuần không gây nuốt khó. Bazaz R. (2002) nghiên cứu tiến cứu trên 249 bệnh nhân có mổ theo ựường cổ trước bên thấy tỷ lệ nuốt khó sau mổ gặp 50,2%. Tác giả thấy không có sự liên quan giữa nuốt khó sau mổ với tuổi, vị trắ phẫu thuật, loại phẫu thuật (lấy ựĩa ựệm hay cắt thân ựốt
76
sống), có sự liên quan có ý nghĩa giữa nuốt khó sau mổ với phẫu thuật ựa tầng, thời gian mổ kéo dài [18].
4.4.2.3. Nhiễm khuẩn sau mổ.
Trong nghiên cứu chúng tôi không gặp biến chứng nhiễm khuẩn nông cũng như sâu, nhiễm khuẩn sớm cũng như muộn sau mổ. Tất cả bệnh nhân ựều liền sẹo thì ựầu, kiểm tra sau ba tháng sẹo liền tốt. Biến chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra không chỉ do không thực hiện tốt nguyên tắc vô khuẩn trong mổ mà còn do tụ máu sau mổ, thủng thực quản sau mổ (thường biểu hiện muộn bởi áp xe trung thất). Theo nghiên cứu của Lied B. (2007) trong 370 trường hợp thực hiện ựường mổ cổ trước bên có tỷ lệ biến chứng nhiễn khuẩn là 0,3% [49]. El-Kadi M. (2006) cho biết nhiễm khuẩn nông gặp 1-2%, nhiễm khuẩn sâu hiếm gặp hơn và thường là hậu quả của thủng thực quản. Ở những bệnh nhân béo phì, hút thuốc lá, suy dinh dưỡng, ựái ựường nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn [28].
4.4.2.4. Các biến chứng khác.
Biến chứng hô hấp có thể gây ựe dọa tắnh mạng bệnh nhân, ngay sau mổ bệnh nhân có thể biểu hiện suy hô hấp cấp tắnh. Sagi H.C. (2002) cho rằng phù thanh quản là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy hô hấp cấp sau mổ. Tác giả nhận thấy trong những trường hợp thời gian mổ kéo dài trên năm giờ, phẫu thuật nhiều tầng, mất máu trên 300ml hay gặp suy hô hấp sau mổ [65]. El-Kadi M. (2006) cho rằng những trường hợp kéo vam mềm trong mổ lâu, nhất là mổ ở tầng cổ cao, dùng dao ựiện bóc cơ dài cổ làm phù nề tổ chức mềm xung quanh, tiền sử hút thuốc lá, bệnh phổi mạn tắnh, béo phì hay gặp biến chứng hô hấp sau mổ [28]. Tất cả những bệnh nhân của chúng tôi ựược theo dõi sát sau mổ không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp cấp. Có lẽ do số lượng nghiên cứu chưa nhiều và thời gian mổ của chúng tôi ngắn.
77
KẾT LUẬN
1. Nghiên cứu 40 trường hợp thoát vị ựĩa ựệm cột sống cổ ựược phẫu thuật thành công theo ựường mổ cổ trước bên tại bệnh viện Xanh Pôn từ