JOAStm JOAStm
2.2.4. Phương pháp tiến hành.
2.2.4.1. Chỉ ựịnh phẫu thuật.
- Lâm sàng:
+ Hội chứng chèn ép rễ tủy cổ: Chỉ ựịnh mổ khi ựiều trị nội khoa thất bại hay trong quá trình ựiều trị bệnh nặng lên. Trong trường hợp có liệt rễ (liệt mềm) thì chỉ ựịnh mổ sớm.
+ Hội chứng chèn ép tủy: Chỉ ựịnh mổ sớm.
- Chẩn ựoán hình ảnh (CHT): Có hình ảnh thoát vị ựĩa ựệm gây chèn ép rễ hay tủy cùng mức với dấu hiệu lâm sàng.
2.2.4.2. Phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp gây mê: Bệnh nhân ựược mổ dưới gây mê nội khắ quản. đặt xông dạ dày trong trường hợp có mổ cũ ở ựường mổ cổ trước bên.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, cao 10 ựộ, cổ hơi ưỡn, ựầu cố ựịnh trên giá ựỡ, nghiêng 10 ựộ về bên ựối diện. Hai vai ựược cố ựịnh và kéo xuống dưới ựể thuận lợi cho dùng màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ.
33
đường rạch da bên trái, ngang từ ựường giữa cổ ra ngoài khoảng bốn cm nếu mổ 1 hoặc 2 tầng thoát vị và ựường rạch theo bờ trước cơ ức-ựòn- chũm nếu mổ nhiều hơn 2 tầng thoát vị hay bệnh nhân ựã có tiền sử mổ cũ ở ựường mổ cổ trước. Vị trắ rạch da ựược xác ựịnh tương ứng với tầng mổ nhờ màn huỳnh quang tăng sáng.
đường mổ trước bên: đường rạch ngang cổ hoặc ựi theo bờ trước cơ ức ựòn chũm
Ạ Trên lớp cắt ngang ta thấy các lớp giải phẫu ựi qua khi thực hiện ựường mổ
B. Vam mềm ựầu tù ựược ựặt ựể kéo khắ quản, thực quản vào trong và kéo bó mạch thần kinh cảnh ra ngoài, bộc lộ rõ mặt trước cột sống
Hình 1.10: đường mổ cổ trước bên theo bờ trước cơ ức ựòn chũm [75].
Cơ bám da cổ ựược cắt song song với ựường rạch dạ Bóc tách tổ chức lỏng lẻo dưới cơ bám da cổ bộc lộ rõ bờ trước cơ ức-ựòn-chũm. Cắt mạc nông theo ựường song song bờ trước cơ ức-ựòn-chũm. Tiến hành tách giữa bó mạch cảnh ở ngoài, bao tạng ở trong cho ựến mặt trước cột sống. Trong trường hợp mổ vào vùng cổ cao có thể gặp cơ vai móng, nếu cơ này cản trở ựường mổ có thể cắt ngang, phục hồi nó lại khi ựóng vết mổ.
34
Hình 1.11. định vị trong mổ (BN số 27).
Bộc lộ rõ toàn bộ mặt trước ựĩa ựệm, một nửa thân ựốt sống trên và dưới ựĩa ựệm cần lấy bỏ bằng cách tách bờ trong cơ dài cổ dưới màng xương bằng dao ựiện ựơn cực. Khi dùng dao ựiện hết sức lưu ý không làm bỏng tổ chức mô mềm trước cột sống hay thực quản, ựây là nguyên nhân nuốt khó sau mổ hay thủng thực quản sau mổ. Xác ựịnh chắnh xác ựiểm giữa thân ựốt sống và hai bờ bên thân ựốt sống. Mục ựắch ựể xác ựịnh ựược giới hạn bên ống tủy, giải phóng chèn ép một cách triệt ựể, tránh làm tổn thương rễ thần kinh hay ựộng mạch ựốt sống. Tránh không phẫu tắch ra quá xa bên ngoài, ựiển hình thường gặp là phẫu tắch quá xa về bên ựối diện với ựường mổ.
Dùng dao mổ nhỏ, mũi nhọn cắt bỏ phần vòng xơ phắa trước. Tiến hành lấy 2/3 trước ựĩa ựệm bằng thìa nạo xương, panh lấy ựĩa ựệm.
Lắp ựặt hệ thống kéo giãn khe ựĩa ựệm. Hai vắt lắp vào hai thân ựốt sống trên và dưới ựĩa ựệm cần lấy bỏ. Tiến hành kéo giãn khoang ựĩa ựệm khoảng 1 ựến 2 mm. Khoang ựĩa ựệm mở rộng giúp cho lấy ựĩa ựệm giải phóng chèn ép thuận lợi hơn.
35
Hình 1.12. Bộc lộ mặt trước cột sống và lắp hệ thống kéo giãn liên thân ựốt (BN số12)
- Lấy phần ựĩa ựệm còn lại ựến bờ sau thân ựốt sống dưới kắnh hiển vi phẫu thuật. Dùng khoan mài các chồi xương ở bờ sau của thân ựốt sống trên và dưới và các chồi xương xung quanh lỗ ghép (nếu có). đến ựây toàn bộ vòng sợi xơ phắa sau của ựĩa ựệm, nhân thoát vị, dây chằng dọc sau ựược bộc lộ rõ. Tiến hành lấy nhân thoát vị, cắt vòng sợi xơ phắa sau ựĩa ựệm, cắt dây chằng dọc sau giải phóng chèn ép. đây là thì quan trong nhất và cũng ựòi hỏi rất thận trọng. Hai biến chứng nguy hiểm có thể sảy ra là tổn thương ựộng mạch ựốt sống và tổn thương rễ, màng tủy cứng hay tủỵ
Hình 1.13. Lấy ựĩa ựệm và mài chồi xương bằng khoan mài cao tốc (BN số 14)
36
- Hàn liên thân ựốt sống bằng xương tự thân hay vật liệu nhân tạo như Cespacẹ Hàn liên thân ựốt bằng xương tự thân chú ý khi lấy xương cần lấy cả 3 thành vỏ xương, mảnh ghép có ựủ ựộ cao cần thiết và ựược cố ựịnh bằng nẹp vắt. Trong trường hợp hàn liên thân ựốt bằng Cespace, cần lưu ý chọn ựúng kắch thước và ựặt ựúng chiều của Cespacẹ Nên chọn Cespace có chiều cao lớn nhất có thể. Dùng màn huỳnh quang tăng sáng kiểm tra vị trắ nẹp vắt hay Cespace và ựộ ưỡn cột sống ngay trong mổ.
Hình 1.14. Hàn liên thân ựốt sau lấy ựĩa ựệm, nhân thoát vị (BN số 14)
- đóng da 2 lớp, không dẫn lưụ
- Sau mổ bệnh nhân ựược mang nẹp cổ mềm 4 tuần ựối với mổ một tầng và 6 tuần trong trường hợp mổ nhiều tầng.
2.2.4.3. Theo dõi sau mổ.
40 bệnh nhân ựược theo dõi sau mổ nhằm phát hiện các biến chứng sớm sau phẫu thuật. Khi về khoa ựiều trị bệnh nhân ựược theo dõi và ựiều trị ựến khi ra viện. Trước khi ra viện bệnh nhân ựược ựánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật. Tái khám theo hẹn sau mổ một tháng và ba tháng. Khi ựến khám lại bệnh nhân ựược ựánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng sau mổ theo ựúng bệnh án nghiên cứụ
37