1.3.1. Đặc điểm gãy xương do loãng xương
Bất kỳ một trường hợp gãy xương nào có liên hệ với tình trạng mật độ chất khoáng trong xương (MĐX) thấp hơn so với trị số tham khảo của quần thể có thể được coi là gãy xương do loãng xương. Trong số các loại gãy xương thì gãy xương đốt sống, gãy xương hông (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển và gãy dưới mấu chuyển) và gãy xương cổ tay được xem là các thể đặc trưng của gãy xương do loãng xương. Nhưng trong thực tế thì các nghiên cứu cho thấy hầu hết các gãy xương ở người có tuổi đều có liên quan với tình trạng MĐX thấp. Vì vậy mà đại đa số các loại gãy xương có liên quan đến người có tuổi đều có thể coi là gãy xương do loãng xương [64] [74].
Tuy nhiên, có những ý kiến khác nhau về việc xác định thế nào là gãy xương do loãng xương ở người có tuổi. Theo Kanis và cộng sự đề nghị xem xét gãy xương do loãng xương là các gãy xương ở bất kỳ vị trí nào có liên quan với tình trạng MĐX thấp và có tỉ lệ phát sinh trong quần thể gia tăng sau tuổi 50.
Theo định nghĩa này thì các vị trí sau đây được cho là gãy xương do loãng xương: xương đốt sống, xương hông, xương cổ tay, xương cánh tay, xương sườn, xương chậu, xương đòn, xương bả vai, xương ức. Các gãy xương sọ, mặt,
xương bàn ngón tay, xương bàn ngón chân, xương mắt cá, xương bánh chè đều xếp vào loại gãy xương không do loãng xương [51].
Như vậy, gãy xương do loãng xương được xác định thêm vào các gãy xương xảy ra do các sang chấn tối thiểu (nghĩa là do ngã trong tư thế đứng hoặc thấp hơn) và trong các nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, gãy xương do chấn thương mạnh (ví dụ như tai nạn giao thông) hoặc có liên quan với một số bệnh lý có liên quan đến xương (như ung thư hoặc các bệnh lý có gây tổn thương ở xương) đều bị loại ra khỏi nghiên cứu. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dựa trên số liệu quần thể cho thấy rằng tỷ lệ loãng xương đối với những người bị gãy xương do chấn thương mạnh (nghĩa là do ngã ở vị trí cao hơn vị trí đứng hoặc do tai nạn giao thông) cũng tương đương so với nhóm bị gãy xương do sang chấn tối thiểu. Vì vậy theo các tác giả này nếu loại trừ gãy xương do sang chấn mạnh ra khỏi nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, có thể sẽ không đánh giá đúng mức tỷ lệ gãy xương do loãng xương trong cộng đồng [31].
Lấy ví dụ về chẩn đoán gãy xương đốt sống, một vấn đề khoa học hiện nay đang rất được quan tâm. Gãy xương đốt sống là biểu hiện kinh điển của loãng xương. Đa số các trường hợp gãy xương đốt sống thường không có triệu chứng, chỉ khoảng 30% các trường hợp được chẩn đoán ngẫu nhiên và tới 70% các trường hợp không được phát hiện. Phương pháp chẩn đoán gãy xương đốt sống chính xác nhất là dựa vào định lượng chiều cao của mỗi đốt sống. Muốn chẩn đoán chính xác gãy xương đốt sống cần phát triển một hệ số tham chiếu về chiều cao bình thường của người đó trong quần thể dân cư [13] [14] [39].
Vì sự phức tạp trong việc chẩn đoán mà cho đến hiện nay vẫn chưa có một định nghĩa hay tiêu chuẩn cụ thể nào để xác định gãy xương do loãng xương.
1.3.2. Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương
Nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương. Loãng xương và hậu quả cuối cùng là gãy xương liên quan
mật thiết với tuổi tác, do đó điều cần thiết là phải xác định được đâu là những người có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời.
Trước đây, việc chỉ xác định nguy cơ tương đối bao giờ khiến cho bản thân các nhà lâm sàng cũng không biết được con số thực của bệnh hay ở đây tần suất thực của gãy xương là bao nhiêu. Do đó, về phương diện trao đổi thông tin với bệnh nhõn (là một đơn vị cỏ thể), họ cần được biết và hiểu rừ con số thực hơn là một nguy cơ tương đối. Nguy cơ tuyệt đối trong gãy xương là có giá trị thông tin cho một cá thể và cũng là một thông tin cần thiết cho các bác sỹ lâm sàng phòng ngừa nguy cơ gãy xương trong quãng đời còn lại cho bệnh nhân.
Cho đến hiện nay khi các bằng chứng khoa học cho thấy mối quan hệ giữa loãng xương, gãy xương do loãng xương và tỷ lệ tử vong [17] [74], quyết định điều trị loãng xương không phải khi có chẩn đoán loãng xương mà là khi xác định được nguy cơ gãy xương.
1.3.3. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nguy cơ gãy xương tăng lên ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2.
Có mối quan hệ khăng khít giữa MĐX đo được và nguy cơ gãy xương:
MĐX giảm 10% làm tăng 1,6 - 2,6 lần nguy cơ gãy xương chậu và 1,7 – 2,3 lần nguy cơ gãy xương cột sống. Trong khi MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ đã được chứng minh thấp hơn người bình thường [99].
Chất lượng xương của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 “có vẻ” xấu hơn người bình thường. Nếu MĐX ở người bình thường được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương, nhiều bằng chứng đã chứng minh rằng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ gãy xương cao hơn người bình thường mặc dù MĐX không giảm.
Trong một nghiên cứu cộng gộp khác, thậm chí ngay cả khi MĐX CXĐ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng (Z- score = 0,27) thì nguy cơ gãy xương của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn gấp 1,4 lần nhóm chứng. Một nghiên cứu ở Nhật Bản về gãy xương đốt sống trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng cho
kết quả gãy xương đốt sống ở đối tượng này không liên quan đến MĐX hay tuổi [98]. Ngay cả khi đã hiệu chỉnh cho tiền sử số lần té ngã thì nguy cơ gãy xương của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn so với người bình thường [100].
Chứng tỏ: Chất lượng xương chứ không phải MĐX là vấn đề gây nên gãy xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Các biến chứng của bệnh bao gồm: mắt, thần kinh, bàn chân, cơ lực, thận, tim mạch, hạ đường máu… khiến cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ té ngã, va chạm, chấn thương cao hơn người bình thường. Hiện nay có rất ít hiểu biết về nguy cơ té ngã ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nhưng dựa trên cơ sở những điều chúng ta đã biết về sinh học phân tử các phản ứng hóa sinh học xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy cơ sở khoa học của nhận định trên [79]. Điều này tổng hòa với 2 vấn đề trình bày trên sẽ khiến cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ gãy xương cao hơn so với người bình thường.
Bệnh ĐTĐ là một bệnh tác động lên toàn bộ các cơ quan trong cơ thể với ảnh hưởng lên các vi mạch máu và các mạch máu lớn, phản ứng của cơ thể với các phản ứng ô xy hóa diễn ra liên tục, stress diễn ra liên tục. Cơ thể bệnh nhân ở trong một thế cân bằng mong manh hơn so với người bình thường. Một khi bị một tác động như nhiễm trùng, gãy xương, bất động, xây xát chân tay, dinh dưỡng thay đổi… Việc mất cân bằng xảy ra một cách nặng nề và khó hồi phục hơn so với người bình thường. Việc điều trị gãy cổ xương đùi hay gãy xương đốt sống do loãng xương ở người bình thường hiệu quả còn chưa thực sự được đánh giá cao. Việc điều trị gãy xương ở người bệnh ĐTĐ còn có nhiều thách thức hơn nữa, chưa có một hướng dẫn hay khuyến cáo cụ thể nào về vấn đề này. Việc phòng ngừa loãng xương và gãy xương do loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ còn cần các nghiên cứu sâu hơn [79].
Việc dự báo nguy cơ gãy xương ở người bệnh ĐTĐ là cần thiết để có quyết định điều trị và tư vấn phù hợp và đây cũng là một thách thức cho các
nhà nghiên cứu để tìm ra cách phù hợp cho việc tiên lượng nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
1.3.4. Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương do loãng xương
Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới chỉ ra rằng việc nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương. Trong nhiều năm qua, các nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan đến nguy cơ gãy xương như: Tuổi, giới tính, tiền sử gãy xương, tiền sử gia đình, các yếu tố lối sống như ít vận động, hút thuốc lá, uống rượu và sử dụng kết hợp các yếu tố nguy cơ như vậy có thể tăng cường thông tin về nguy cơ gãy xương.
Qua đó cho thấy, MĐX đơn thuần không phải là yếu tố dự đoán chắc chắn nguy cơ gãy xương. Từ đó đã có rất nhiều mô hình được đưa ra giúp cho việc dự đoán và tiên lượng nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX. Các mô hình được sử dụng nhiều nhất là FRISK Score, QFractureScores, FRAX, GARVAN, Fore… trong đó hiện nay được đánh giá cao và sử dụng nhiều nhất, phát triển nhanh nhất là mô hình FRAX.
FRAX là mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới của Tổ chức Y tế Thế giới (A 10-year Fracture Risk Assessment) dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX. Các công cụ FRAX® được dựa trên các mô hình cá thể hóa người bệnh được tích hợp các rủi ro liên quan với các yếu tố nguy cơ lâm sàng, có hay không có thông tin về mật độ khoáng của xương ở CXĐ (fermonal neck) và tính xác suất 10 năm của gãy xương. Ban đầu mô hình FRAX® được phát triển từ nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số từ Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu Á (Nhật Bản) và Úc bao gồm khoảng 60000 đàn ông và phụ nữ dựa vào hồi quy phân phối Poisson. Cho đến hiện nay, dữ liệu nghiên cứu đã phát triển lên 56 trung tâm ở 56 nước ở khắp các châu lục và vùng dân cư trên Thế giới.
Thông tin cần thiết để tính toán xác suất 10 năm của gãy xương:
- Quốc gia, MĐX, tuổi, giới.
- Các yếu tố nguy cơ lâm sàng: Cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử cha mẹ gãy xương hông, tình trạng hút thuốc lá hiện nay, sử dụng glucocorticoid kéo dài, mức độ uống rượu, bệnh viêm khớp dạng thấp đi kèm, loãng xương thứ phát.
Kết quả tiên đoán: Xác suất gãy xương hông 10 năm tới và xác suất gãy xương do loãng xương tại 1 trong các vị trí: cột sống, cánh tay, cẳng tay, xương hông, xương vai trong 10 năm tới và được gọi tắt là xác suất gãy xương chung 10 năm tới.
Hiện nay mô hình FRAX được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu ở nhiều quốc gia để đánh giá nguy cơ gãy xương. Các ưu điểm của mô hình là:
sử dụng dễ dàng, dễ dàng tiếp cận từ mọi nơi trên Thế giới, có thể tính toán cho nhiều vùng miền và chủng tộc, dùng được cho cả nam và nữ, có thể dùng MĐX hoặc không.
Tuy nhiên mô hình FRAX có những hạn chế nhất định:
- Dữ liệu về gãy xương hông để xây dựng mô hình FRAX là chính xác hơn các xương khác vì tất cả bệnh nhân gãy xương hông đều nhập viện điều trị nội trú. Các bệnh nhân gãy xương cổ tay, cẳng tay thường điều trị ngoại trú. Vì thế mô hình FRAX đánh giá thấp nguy cơ gãy các xương này.
- Đánh giá nguy cơ gãy xương đốt sống cũng là một thách thức vì đó là một khó khăn để phân biệt giữa gãy xương đốt sống trên lâm sàng và đau lưng do lún đốt sống. Do đó nguy cơ gãy xương lớn khác không chính xác bằng gãy xương hông [13] [91] [38].
- Mô hình FRAX được xây dựng dựa trên dữ liệu chính của các quần thể dân số trên thế giới. Sự khái quát hóa các dữ liệu thu được từ các quần thể dân số khác nhau cũng đưa lại những hạn chế. Như ở Mỹ dữ liệu thu thập để xây dựng mô hình FRAX là từ 2 quần thể dân số ngẫu nhiên như Olmsted, Minnesota - đây là những cộng đồng da trắng có trình độ học vấn cao hơn các
quần thể dân số khác trên nước Mỹ. Trên thực tế tỷ lệ gãy xương hông trong cộng đồng Olmsted thấp hơn các cộng đồng dân cư khác. Do đó tỷ lệ mắc và tử vong do gãy xương trong dữ liệu cung cấp cho FRAX không phản ánh tỷ lệ mắc và tử vong thực tế [88].
- Ngoài ra, FRAX có thể không dự đoán chính xác nguy cơ gãy xương trên tất cả các nhóm tuổi. Hơn nữa, xác suất nguy cơ gãy xương tính với FRAX không có giá trị cho những bệnh nhân đã được điều trị loãng xương [88].
- Các yếu tố nguy cơ quan trọng khác cho gãy xương như nồng độ 25- hydroxyvitamin D trong huyết thanh, hoạt động thể chất, nguy cơ té ngã, các thông số sinh hóa phản ánh chu chuyển xương không có trong công cụ tính toán này. Vì vậy, nguy cơ tính toán có thể ít hơn so với nguy cơ thực tế [66].
- FRAX không sử dụng BMD cột sống thắt lưng, bỏ qua yếu tố nguy cơ cao là tiền sử gãy, lún đốt sống. Theo Donaldson MG và cộng sự sử dụng Xquang và MĐX để tiên lượng gãy, lún đốt sống tốt hơn là sử dụng FRAX [88]
[66].
Hình 1.1. Mô hình FRAX (Nguồn: http://www.shef.ac.uk/FRAX)
Hiện nay, tại Việt Nam mô hình FRAX đã được sự chấp thuận và khuyến cáo sử dụng trong lâm sàng bởi các hội nghề nghiệp: hội thấp khớp học Việt Nam, hội Loãng xương Việt Nam, Hội Loãng xương Hà Nội, cùng với mô hình GARVAN.
1.3.5. Phân tầng nguy cơ gãy xương
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội loãng xương Thế giới sử dụng FRAX khi chưa có quyết định cụ thể về việc điều trị bệnh nhân hay không, mục đích ban đầu là giúp quyết định điều trị cho các bệnh nhân giảm có giảm MĐX và chưa có gãy xương cột sống hay xương hông.
Khuyến cáo đưa ra các bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao là xác suất gãy xương hông 10 năm tới ≥ 3% hoặc ≥ 20% đối với các xương khác [52] [66]
[88].
Hình 1.2. Vai trò của mô hình FRAX trong đánh giá nguy cơ gãy xương [66]
1.4. Các nghiên cứu về loãng xương, gãy xương do loãng xương và