4.2.1. Tình trạng mật độ xương ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Bảng 3.4 trình bày đặc điểm MĐX ở nhóm nghiên cứu: Sự khác biệt MĐX CSTL trung bình ở hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê, sự khác biệt MĐX CXĐ ở hai nhóm bệnh nhân là có ý nghĩa thống kê (p<0,05), với MĐX CXĐ trung bình của nhóm ĐTĐ là 0,681 ± 0,141 g/cm 2 và của nhóm chứng là 0,724
± 0,133 g/cm 2. Trong thực tế, MĐX ở CSTL chịu nhiều yếu tố nhiễu gây sai số trong quá trình đo như calci hóa động mạch hay các chồi xương do thoái hóa, tiếp đến là các đốt sống thắt lưng ở hầu hết các bệnh nhân có giảm MĐX đều có thể chịu tình trạng gãy xương vi thể và âm thầm, chẩn đoán lại khó kể cả khi sử dụng X quang thì các trường hợp xẹp lún nhẹ thân đốt sống đều làm thu nhỏ diện tích và tăng mật độ khoáng nên gây tăng MĐX ở CSTL một cách tương đối. Để loại trừ yếu tố nhiễu do xẹp lún đốt sống và quyết định trên lâm sàng bằng mắt thường là không đảm bảo độ chính xác khi các phương pháp đo đạc trên máy vi tính và trị số so sánh tham chiếu chẩn đoán gãy xương đốt sống còn chưa được xây dựng hoàn chỉnh [77] [13]. Chính vì thế MĐX CXĐ, vị trí không gần ĐM lớn, ít xẹp lún và gãy xương vi thể, ít gai xương thoái hóa là nơi ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố nhiễu sẽ cho các con số khách quan và đáng
tin cậy. Trong các nghiên cứu ở nước ngoài hầu như các con số MĐX ở CXĐ được sử dụng nhiều hơn vì nó phản ánh chính xác hơn mật độ khoáng xương của bệnh nhõn và cũng cú mối liờn quan rừ ràng với xỏc suất góy xương.
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Bùi Văn Thụy: MĐX CXĐ trung bình của nhóm ĐTĐ là 0,629 ± 0,102 g/cm 2 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các đối tượng không bị ĐTĐ [19]. So sánh với giá trị CXĐ trung bình ở người bình thường trên 50 tuổi đo bằng phương pháp DEXA ở nghiên cứu của Đặng Thị Hồng Hoa năm 2009 là: 0,803 ± 0,158 g/cm2, giá trị MĐX CXĐ trung bình nhóm bệnh của chúng tôi cũng thấp hơn [9].
So sánh với một số nghiên cứu nước ngoài, các nghiên cứu về MĐX ở các bệnh nhân ĐTĐ tye 2 chưa đi đến kết quả thống nhất. Nghiên cứu của Hai Li Chen cho thấy giá trị trung bình MĐX CXĐ ở nhóm ĐTĐ là 0,68 ± 0,24 g/cm 2, ở nhóm chứng là 0,82 ± 0,29 g/cm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa MĐX CSTL ở hai nhóm [32]. Nghiên cứu của Leidig Bruckner 2014 cho thấy giá trị trung bình MĐX CXĐ ở nhóm ĐTĐ týp 2 là 0,79 ± 0,80 g/cm 2 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với MĐX CXĐ nhóm ĐTĐ týp 1 (0,8 ± 0,12 g/cm 2 ) nhưng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (0,7 ± 0,12 g/cm 2 ) [56]. Hay trong một nghiên cứu phân tích cộng gộp của Shaymaa Abdalwahed có chỉ ra kết quả nghiên cứu của 47 nghiên cứu về ĐTĐ ở hơn 17 quốc gia cho thấy có 26 nghiên cứu cho kết quả các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có MĐX thấp hơn so với nhóm chứng, 12 nghiên cứu cho kết quả không có sự khác biệt giữa MĐX của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với nhóm chứng [26].
Các nghiên cứu đưa ra các kết quả khác nhau như vậy còn cần xem xét thêm các yếu tố khác như tình trạng bệnh ĐTĐ, tình trạng thừa cân béo phì, tình trạng điều trị bằng các thuốc khác nhau, … Về cơ bản các nghiên cứu của
các tác giả Việt Nam với các đối tượng cùng chủng tộc và nền văn hóa, lối sống, thói quen ăn uống đều có sự thống nhất về tình trạng giảm MĐX ở trên các đối tượng ĐTĐ týp 2. Các sai khác trong kết quả của các nghiên cứu nước ngoài cũng đưa tới hướng nghiên cứu mới cho các nhà nghiên cứu đó là nghiên cứu chất lượng xương cho bệnh nhân ĐTĐ, một thách thức không hề dễ vượt qua [96].
Biểu đồ 3.2 trình bày tỷ lệ loãng xương ở nhóm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ là 60% so sánh với nhóm chứng là 53%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều đáng nói ở đây là tỷ lệ này là một tỷ lệ rất cao so với nhóm người bình thường, kể cả nhóm chứng của chúng tôi cũng có tỷ lệ loãng xương rất cao. Như đã đề cập đến trong phần tổng quan về tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương cho thấy một số bất cập của việc chẩn đoán loãng xương cho người Việt Nam khi chưa có một nghiên cứu nào đủ lớn để đưa ra giá trị tham chiếu về chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn của quần thể người trẻ ở Việt Nam. Các máy DEXA hiện nay vẫn đang được sử dụng dữ liệu tham chiếu cho quần thể người da trắng của NHANES, với MĐX đỉnh trung bình cao hơn, gây sai lệch trong chẩn đoán loãng xương [15]. Một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh của Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự cho thấy nếu dựa vào chỉ số T score do máy đưa ra thì tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh là 44%, trong khi đó nếu dựa vào MĐX đỉnh của người Việt thì tỷ lệ này là 29%, độ nhất quán chẩn đoán thấp hơn 50%! [15]. Trong y văn chưa bao giờ ghi nhận được một quần thể nữ nào có tỷ lệ loãng xương lên đến 44%. Và tỷ lệ 29% lại tương đối phù hợp với các quần thể khác. Thậm chí giá trị tham chiếu còn ảnh hưởng lớn hơn tới nam giới: tỷ lệ 30% loãng xương nếu dựa vào trị số T score do máy cung cấp và dựa vào MĐX đỉnh người Việt tỷ lệ loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi là 10%. Như vậy việc chẩn đoán loãng xương nếu dựa vào chỉ số T - score của máy cung cấp có thể dẫn đến tình trạng điều trị không cần thiết
[15], đây là tình trạng chung của các nước châu Á khi chưa có các nghiên cứu đủ lớn để đánh giá MĐX đỉnh ở từng quần thể đặc biệt là ở nam giới. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trong nước: Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy là 43% chung cho cả hai giới ở vị trí CSTL, một tỷ lệ khá cao [20]. Trong nghiên cứu của Lê Tiến Vượng, tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nam giới trên 50 tuổi là 37,1% ở nhóm ĐTĐ và 27,1% ở nhóm chứng đều khá cao so với các nghiên cứu về loãng xương trên thế giới về cả hai đối tượng người bình thường và bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [25]. Trong nghiên cứu của Hai Li Cheng (2014) tại một bệnh viện của Bắc Kinh thì tỷ lệ bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 bị loãng xương là 33,3% [32]. Như vậy có sự phù hợp về ảnh hưởng của giá trị tham chiếu đối với chẩn đoán loãng xương trên bệnh nhân ĐTĐ ở các nghiên cứu của nước ta với một số nước châu Á. Với các nghiên cứu ở nước ngoài, khi giá trị tham chiếu là phù hợp thì tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dao động từ 14 đến 23% tùy nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Leidig – Brucker và cộng sự (2014), ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 tỷ lệ loãng xương CSTL là 6,1%, tỷ lệ loãng xương đùi là 13,0% so sánh với nhóm chứng: 14,9% và 12,2%; ở bệnh nhân nữ các tỷ lệ này lần lượt là 9,4% và 21,9% so sánh với nhóm chứng 26,9% và 32,1% [56]. Các kết quả này càng bổ sung cho kết luận trên của chúng tôi về ảnh hưởng của giá trị tham chiếu trên chẩn đoán loãng xương.
Trong nghiên cứu của Rakel và cộng sự năm 2008, nghiên cứu của Leidig Bruckner và cộng sự năm 2014, vấn đề giảm MĐX trên các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là khỏ rừ ràng và dường như để chẩn đoỏn loóng xương ở bệnh nhõn ĐTĐ thì không liên quan đến con số T score = -2,5 [56] [78]. Đây cũng là một hướng thú vị trong việc đưa ra chẩn đoán loãng xương trên các đối tượng đặc biệt:
bệnh nhân ĐTĐ, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận mạn thì tiêu chuẩn chẩn
đoán loãng xương của WHO với con số -2,5 được cân nhắc giữa lợi ích và chi phí điều trị trên các bệnh nhân tiền mãn kinh liệu có còn phù hợp. Chính vì thế khi xác định được hậu quả trực tiếp và đáng sợ nhất của loãng xương là gãy xương và tăng nguy cơ tử vong thì việc quyết định điều trị ngoài phụ thuộc vào chẩn đoán loãng xương còn dựa vào nguy cơ gãy xương. Vì thế việc xây dựng các mô hình tiên lượng gãy xương là vô cùng quan trọng.
Như vậy vấn đề đặt ra ở đây là nếu tỷ lệ loãng xương khi dựa vào giá trị T score do máy cung cấp là chưa chính xác ở cả nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng, vậy MĐX ở hai nhóm này như thế nào? Thì câu trả lời đã được phân tích ở trên, kết quả quan trọng nhất đó là có tình trạng MĐX trung bình tại CXĐ ở nhóm ĐTĐ thấp hơn ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê và phù hợp với các nghiên cứu khác.
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Dựa vào các bảng kết quả 3.5 và 3.6, 3.7 về một số yếu tố liên quan đến MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy nổi bật các vấn đề chính sau:
- Các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng có mối tương quan không chặt đối với MĐX các vị trí của cả bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng. Riêng biến tuổi có mối tương quan nghịch biến, còn cân nặng, BMI, chiều cao có mối tương quan đồng biến (Bảng 3.5). Đặc điểm này là các đặc điểm đã được biết đến của MĐX CXĐ và CSTL. Tuy nhiên điều đáng lưu ý là hệ số tương quan r của tất cả các yếu tố trên với MĐX ở đối tượng nhóm chứng đều cao hơn ở nhóm ĐTĐ, điều này có nghĩa là mối tương quan giữa các yếu tố trên ở nhóm chứng với MĐX là chặt chẽ hơn so với nhóm ĐTĐ. Tức là ngoài các yếu tố trên thì còn có yếu tố khác ảnh hưởng tới MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ một cách có ý nghĩa đáng kể.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã loại bỏ các yếu tố gây mất xương thứ phát và các yếu tố gây ảnh hưởng tới hormone sinh dục như: tình trạng mất kinh trên
12 tháng không liên quan đến thai kỳ, mãn kinh sớm… và ghép cặp các bệnh nhân ở hai nhóm đối chứng có các đặc điểm tương đồng nhau và đưa vào nghiên cứu. Như vậy, liệu yếu tố ảnh hưởng nêu trên có phải là bệnh ĐTĐ: tình trạng dinh dưỡng, chế độ điều trị, thời gian mắc bệnh, tình trạng kiểm soát đường huyết… Nghiên cứu của chúng tôi sẽ lý giải phần nào đó, nhưng cũng cần có cỏc nghiờn cứu đối chứng, theo dừi dọc để làm rừ vấn đề này hơn nữa.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy cho thấy mối liên quan tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi giữa MĐX CXĐ và MĐX CSTL với các biến tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI [20]. Hay như trong các nghiên cứu ở nước ngoài như nghiên cứu của tác giả Hai Li Cheng [32], Leidig – Bruckner [56], Kanis [53] cho thấy mối tương quan tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Các biến tuổi, chiều cao, cân nặng là các yếu tố ảnh hưởng đến MĐX kinh điển đã được biết đến trong nhiều năm nay. Các bệnh nhân ĐTĐ cũng có cũng phải chịu ảnh hưởng mất xương của các yếu tố này giống như người bình thường.
Một điều đáng chú ý là nếu ở bệnh nhân nhóm chứng có mối tương quan đồng biến giữa BMI và MĐX các vị trí thì ở bệnh nhân ĐTĐ không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa BMI với MĐX ở cả hai vị trí (bảng 3.8).
Ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường có tình trạng thừa cân béo phì, đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra như là một yếu tố bảo vệ đối với MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [26] [61] [49]. Giả thuyết giải thích cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi là: Hoặc các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trước đây có tình trạng thừa cân béo phì sau đó điều trị giảm được cân nặng nên có BMI tương tự như bệnh nhân nhóm chứng khiến cho MĐX ban đầu của các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn so với nhóm chứng. Hoặc bản thân bệnh ĐTĐ týp 2 có một yếu tố ảnh hưởng mạnh hơn so với BMI tới MĐX ở hai vị trí so với BMI, làm ẩn đi ảnh hưởng của BMI tới MĐX. Với kết quả nghiên cứu tại một thời điểm và
khụng cú theo dừi dọc, chỳng tụi tạm thời chưa cú bằng chứng chứng minh cho giả thuyết nào. Các nghiên cứu của Lê Tiến Vượng và Nguyễn Thị Phương Thùy về MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy mối liên quan giữa BMI và MĐX CXĐ và CSTL: Giá trị trung bình MĐX CXĐ và CSTL cao hơn ở các nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân BMI bình thường hoặc gày, tuy nhiên chưa có so sánh với nhóm chứng [25] [20].
- Khi loại bỏ các yếu tố gây giảm MĐX thì MĐX trung bình ở CXĐ thấp hơn CSTL ở nhóm ĐTĐ týp 2 có ý nghĩa thống kê còn ở nhóm chứng thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê . Và khi còn có các yếu tố nguy cơ thì MĐX CXĐ và CSTL ở cả hai nhóm đối tượng đều khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.6; 3.7). Về mặt lí thuyết, MĐX tại vị trí CSTL là các xương xốp sẽ mất xương nhiều hơn và sớm hơn so với vị trí các xương bè như CXĐ, tức là ở người bình thường MĐX CXĐ sẽ phải cao hơn so với MĐX CSTL. Nghĩa là các yếu tố nguy cơ có tác động mạnh hơn lên MĐX CSTL của các đối tượng nhóm chứng, còn bệnh ĐTĐ có tác động mạnh hơn lên MĐX CXĐ. Các nghiên cứu ở nước ngoài về tình trạng MĐX ở các xương ngoại vi khi so sánh với MĐX ở vị trí trung tâm như CXĐ và CSTL cho thấy: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (thậm chí có tình trạng MĐX cao hơn so với nhóm chứng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu) có tình trạng mất xương nhanh hơn ở tất cả các vị trí: xương đùi, CSTL, xương gót, xương cổ tay so với nhóm chứng và nhanh nhất là vị trí xương gót với 1,64%/năm; và 0,96 %/ năm ở cổ xương đùi, 0,98%/năm ở toàn bộ chỏm xương đùi, 0,33% ở CSTL và cũng cho kết quả tương tự khi đã hiệu chỉnh cho cân nặng, tuổi, chiều cao, BMI [82]. Một giả thiết chúng tôi xin đưa ra để giải thích cho tình trạng này đó là: ở CXĐ với cấu trúc giải phẫu chỉ có một vòng mạch nuôi dưỡng, không có vòng nối nên khi bị tắc, giảm tưới máu từ mạch máu đó rất dễ dẫn đến tình trạng thiểu dưỡng và hoại tử. Đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ là đối tượng có tình trạng tổn thương vi mạch, rối loạn
chuyển hóa Lipid đi kèm với các yếu tố nguy cơ thì tình trạng thiểu dưỡng ở CXĐ xảy ra nhiều hơn so với nhóm chứng và so với vị trí CSTL. Bằng chứng là vai trò và cơ chế bệnh sinh của bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi trên các bệnh nhân ĐTĐ [89]. Chính vì thế mà MĐX CXĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ bị ảnh hưởng lớn hơn so với CSTL. Xương gót là các xương xốp điển hình và có kích thước khá lớn, việc mất xương nhanh hơn là hoàn toàn có thể giải thích được.
- Đặc biệt trong bảng 3.6; 3.7 cho thấy sau khi loại bỏ các yếu tố nguy cơ MĐX CXĐ trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 luôn thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đây cũng là một bằng chứng cho thấy ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ trên MĐX CXĐ khi so sánh với nhóm chứng. Vấn đề đã được phân tích ở trên.
- Cuối cùng, trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 MĐX trung bình tại CSTL và CXĐ của nhóm có yếu tố nguy cơ hút thuốc, tiền sử gãy xương, giảm chiều cao, chiều cao thấp, giới nữ luôn thấp hơn nhóm không có yếu tố nguy cơ nêu trên với p < 0,05 (bảng 3.6). Điều này chứng tỏ, các yếu tố nguy cơ cũng có tác động gây giảm MĐX trên các bệnh nhân ĐTĐ giống như các đối tượng nhóm chứng. Như đã đề cập ở phần tổng quan: các yếu tố: tiền sử gãy xương, thói quen hút thuốc, thấp cân, chiều cao thấp đều có ảnh hưởng tới MĐX theo nhiều cơ chế khác nhau.
Trên đây là sơ bộ phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX các vị trí ở cả hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng. Riêng đối với nhóm ĐTĐ týp 2, chúng tôi còn tiến hành khảo sát ảnh hưởng của các đặc điểm riêng của bệnh ĐTĐ týp 2 tới tình trạng MĐX và trình bày trong các bảng 3.9; 3.10 và biểu đồ 3.3 cho thấy:
- Nồng độ Glucose máu lúc đói có mối tương quan nghịch không chặt tới MĐX CXĐ (p<0,05).