Nghiên cứu mô tả có đối chứng.
Phương pháp thu thập dữ liệu: tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu:
Dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng để so sánh 2 giá trị trung bình [71] [72]:
n=2C/(ES) 2 (*) Trong đó:
n: số đối tượng cho mỗi nhóm nghiên cứu với tỷ lệ chọn nhóm là 1:1.
C: hằng số được xác định từ xác suất sai sót loại I và II. Trong nghiên cứu này chọn xác suất của sai sót loại I là 0,05 (tức độ tin cậy 95%) và xác suất của sai sót loại II là 0,1 (tức lực mẫu bằng 90%) => C = 10,51
ES: hệ số ảnh hưởng (effect size) của bệnh ĐTĐ lên MĐX CXĐ. Hệ số ảnh hưởng được tính theo công thức sau
ES= (X1-X2) / б2. (**) Trong đó:
X1 là giá trị trung bình MĐX mong đợi tại vị trí CXĐ của nhóm bệnh hay nhóm ĐTĐ.
X2 là giá trị trung bình MĐX ước tính tại vị trí CXĐ của nhóm chứng.
б2 là độ lêch chuẩn của MĐX CXĐ của nhóm chứng.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy năm 2012, giá trị trung bình MĐX CXĐ của nhóm bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ là 0,81 ± 0,13g/cm2 [20]. Chúng tôi chọn kết quả này để làm giá trị trung bình MĐX ước tính tại vị trí CXĐ của nhóm chứng trong nghiên cứu (X2 =0,81 và б2 =0,13) vì: cả hai nghiên cứu cùng tiến hành trên cả hai đối tượng nam và nữ, cùng được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, cùng sử dụng máy DEXA, cùng có các tiêu chuẩn loại trừ tương đối giống nhau.
Theo một nghiên cứu phân tích cộng gộp của Lili Ma và cộng sự năm 2012 trên 3437 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và 19139 đối chứng được đo MĐX bằng máy DEXA của 15 nghiên cứu quan sát cho thấy sự khác biệt MĐX CXĐ trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng là 0,06g/cm2 (95% CI: 0,02;
0,05) [62].
Thay vào công thức (**) ta có: ES = 0,06/0,13= 0,46 Thay vào công thức (*) ta có: n= 2x10,51/0,462 = 99.
Chúng tôi chọn vào nghiên cứu 100 bệnh nhân cho mỗi nhóm bệnh và nhóm chứng.
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi.
- Cân nặng.
- Chiều cao: chiều cao hiện tại, chiều cao lúc còn thanh niên, giảm chiều cao.
- Chỉ số khối cơ thể.
- Tiền sử gãy xương trước đây.
- Tiền sử gãy xương đùi bố mẹ.
- Thói quen tập thể dục.
- Uống rượu.
- Hút thuốc lá.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 - Đường máu lúc đói.
- HbA1C.
- Một số xét nghiệm sinh hóa khác: đường niệu, calci máu…
- Thời gian mắc bệnh.
- Chế độ điều trị: uống thuốc, tiêm Insulin, kết hợp uống thuốc và tiêm Insulin.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về MĐX và các yếu tố nguy cơ - MĐX CSTL và MĐX CXĐ.
- Chỉ số T – score hai vị trí CSTL và CXĐ.
- Mối tương quan giữa tuổi và MĐX.
- Mối tương quan giữa chiều cao và MĐX.
- Mối tương quan giữa cân nặng và MĐX.
- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, chiều cao thấp, giảm cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, tiền sử hút thuốc, uống rượu) và MĐX.
- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, chiều cao thấp, giảm cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, tiền sử hút thuốc, uống rượu) và loãng xương.
- Mối tương quan giữa nồng độ Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh, chế độ điều trị với MĐX.
- Mối liên quan giữa nồng độ Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh, chế độ điều trị với loãng xương.
* Các chỉ tiêu về XSGX 10 năm tới bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo FRAX - Xác suất (%) gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo không dựa vào MĐX.
- Xác suất (%) gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX.
- Xác suất (%) gãy xương chung trong 10 năm tiếp theo không dựa vào MĐX.
- Xác suất (%) gãy xương chung trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX.
- XSGX trung bình 10 năm tới theo FRAX.
- Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX.
- XSGX trung bình 10 năm tới theo FRAX ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có loãng xương
- Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo FRAX ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có loãng xương
- XSGX trung bình 10 năm tới theo FRAX theo các yếu tố nguy cơ
- Phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới theo các yếu tố liên quan đến MĐX
- Mối liên quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh, chế độ điều trị và SXGX 10 năm tới.
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Mỗi đối tượng sẽ được thăm khám, chẩn đoán xác định các bệnh theo tiêu chuẩn hiện đại, được phỏng vấn theo bộ câu hỏi thống nhất bao gồm các chỉ số và biến số trên để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến loãng xương và bước đầu xác định xác suất nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX.
2.2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:
- Tuổi: Tính theo năm dương lịch, theo ngày tháng năm sinh thực tế.
- Giới: nam, nữ - Nghề nghiệp [12]:
+ Nhóm nghề nghiệp tĩnh tại: Bao gồm giáo viên, bác sỹ, luật sư, kế toán, nhà văn, cán bộ hành chính sự nghiệp…
+ Nhóm nghề nghiệp hoạt động: Bao gồm công nhân, nông dân, vận động viên thể thao…
- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác. Ở giới nữ, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ 90, thế kỷ XX là 42,16 ± 4,5 kg, dưới 42 kg coi là cân nặng thấp. Ở giới nam, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỉ 90 thế kỉ XX là 50,2± 3,8kg, dưới 50 kg được coi là có cân nặng thấp [24].
- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường). Ở giới nữ, chiều cao trung bình của người trên 50
tuổi thập kỷ 90, thế kỷ XX là 147,71 ± 5,08 cm, dưới 147 cm coi là có chiều cao thấp. Ở giới nam, chiều cao trung bình của người trên 50 tuổi là 157,7 ± 5,02 cm, dưới 157cm được coi là có chiều cao thấp [24].
- Giảm chiều cao trên 3 cm: Coi là có khi bệnh nhân có chiều cao thấp hơn ít nhất trên 3 cm (so sánh với chiều cao khi khám sức khỏe tuổi thanh niên) [24].
- BMI: Được tính theo công thức BMI = m/h2
m: cân nặng (kg) h: chiều cao (m)
Phân loại BMI: Sử dụng phân loại BMI theo tiêu chuẩn năm 2000 của WHO dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương [92].
+ Gầy: BMI < 18,5
+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 + Thừa cân và béo phì: BMI ≥ 23
- Tiền sử gãy xương ở tuổi trưởng thành: Là tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành [52].
- Tiền sử gãy xương đùi bố mẹ: Bố mẹ (đặc biệt là mẹ) có tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ [52].
- Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thời gian hút kéo dài trên 5 năm [52].
- Lạm dụng rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn vị rượu mỗi ngày, kéo dài trên 5 năm. Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị [52].
- Loãng xương thứ phát: Xem là có nếu bệnh nhân có rối loạn mạnh mẽ liên quan với loãng xương: Đái tháo đường týp 1 (phụ thuộc Insulin), Cushing, cường giáp không được điều trị lâu dài, cường vỏ thượng thận kéo dài, thiểu năng sinh
dục, suy dinh dưỡng mạn tính, kém hấp thu và bệnh gan mạn tính, bất động kéo dài, điều trị Heparin kộo dài… được chẩn đoỏn rừ ràng [52].
- Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện vừa phải khi thường xuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên 60 phút, luyện tập trên 5 năm và hiện tại còn tập luyện các môn tập là đi bộ, bóng bàn, cầu lông, yoga, dưỡng sinh, đạp xe [12].
Đối với giới nữ còn bổ sung các thông tin:
- Tuổi có kinh nguyệt lần đầu tiên - Tuổi mãn kinh hoặc cắt buồng trứng
- Tiền sử mất kinh trên12 tháng không liên quan tới thai kỳ - Số lần sinh con
2.2.5.2. Đo mật độ xương:
Thiết bị đo: Sử dụng máy đo MĐX bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) HOLOGIC explorer.
Vị trí đo tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.
Người đo: kĩ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh.
Phân tích kết quả:
+ Chỉ số MĐX được đo ở vùng cột sống thắt lưng L1, L2, L3, L4 và vùng cổ xương đùi gồm vùng cổ, mấu chuyển lớn, liên mấu chuyển và tam giác Ward. Kết quả MĐX ở CSTL được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở các vùng được đo ở cột sống thắt lưng (spine). Kết quả MĐX ở CXĐ được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở các vùng được đo ở và vị trí chỏm xương đùi.
+ Đánh giá MĐX theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994 [97]: Loãng xương: T-score ≤ - 2.5
Loãng xương nặng: T-score ≤ - 2.5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
Giảm mật độ xương: -1 ≤ T-score < - 2.5
Bình thường: T- score > - 1
Bệnh nhân có bất kì vị trí nào (CXĐ và/hoặc CSTL) có T – score ≤ - 2.5 được coi là có loãng xương.
2.2.5.3. Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu
Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ, mẫu máu lấy buổi sáng, gồm các chỉ số:
Bảng 2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm Giá trị bình thường
Calci 2,1 – 2,6 (mmol/l)
Calci ion hóa 1,17 – 1,29 (mmol/l)
Glucose 3,9 – 6,4 (mmol/l)
HbA1C < 6,5%
AST < 37 U/l
ALT < 40 U/l
Creatinine 53 – 100 micromol/l
Bệnh nhân lấy mẫu nước tiểu buổi sáng xét nghiệm đường niệu.
Các xét nghiệm máu và nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.2.5.4. Đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX
* Kết quả tiên đoán của mô hình FRAX:
+ Xác suất gãy xương hông 10 năm tới
+ Xác suất gãy xương do loãng xương tại 1 trong các vị trí: cột sống, cánh tay, cẳng tay, xương hông, xương vai trong 10 năm tới và được gọi tắt là xác suất gãy xương chung 10 năm tới.
Cách tính như sau: Sử dụng trang web: http://www.shef.ac.uk/FRAX chọn mô hình FRAX cho người Trung Quốc. Đối với mỗi bệnh nhân, nhập 11 yếu tố nguy cơ: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương, tiền sử cha hoặc mẹ
gãy cổ xương đùi, hiện tại hút thuốc lá, sử dụng glucocorticoids, viêm khớp dạng thấp, loãng xương thứ phát, uống rượu ≥ 3đơn vị/ngày. Kết quả thu được gồm:
+ XSGX hông trong 10 năm tới theo không dựa vào MĐX (%).
+ XSGX chung trong 10 năm tới không dựa vào MĐX (%).
Sau đó nhập 12 yếu tố nguy cơ gồm 11 yếu tố nguy cơ như trên và giá trị MĐX vùng cổ xương đùi (femoral neck) chọn cách đo bằng máy HOLOGIC.
Kết quả thu được gồm:
+ Xác suất gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX (%).
+ Xác suất gãy xương chung trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX (%).
* Phân tầng nguy cơ gãy xương: dựa vào XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX thu được ở trên xác định nguy cơ gãy xương cao là xác suất gãy xương hông 10 năm tới ≥ 3% hoặc ≥ 20% đối với các xương khác [52].
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu
200 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa
Nhóm ĐTĐ týp 2 (n=100) Nhóm chứng (n=100)
Khám lâm sàng Xét nghiệm máu.
Đo mật độ xương
Tính XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX không dựa vào MĐX.
Tính XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX dựa vào MĐX
Xác định tình trạng MĐX và các yếu tố nguy cơ.
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu
Xử lý số liệu thu được trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 16.0 của WHO.
- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ lệ phần trăm.
- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát, dùng test t-student và ANOVA, posthoc ANOVA để so sánh các giá trị trung bình.
- Sử dụng phép hồi quy tương quan đơn biến cho các biến chỉ số nhân trắc và MĐX 2 vị trí.
- Sau khi xác định một số yếu tố có ảnh hưởng lên MĐX CXĐ, đưa các biến này vào mô hình hồi quy đa biến tuyến tính bằng phương pháp thích hợp (Stepwise), điều kiện loại trừ khi F ≥ 100, kiểm định mức độ phù hợp của mô hình, xác định mức độ ảnh hưởng của các biến cụ thể lên biến phụ thuộc là MĐX CXĐ dựa vào hệ số hồi quy riêng Beta và khoảng tin cậy 95% của Beta.
+ Đối với nhóm ĐTĐ đưa các biến: tuổi, chiều cao, cân nặng, giới, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, thói quen hút thuốc, Glucose máu lúc đói, thời gian mắc bệnh.
+ Đối với nhóm chứng đưa các biến: tuổi, chiều cao, cân nặng, giới, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, thói quen hút thuốc.
- Sau khi xác định một số yếu tố có liên quan đến loãng xương, đưa các biến này vào mô hình hồi quy đa biến Logistic, chọn phương pháp thích hợp để nhập biến, kiểm định mức độ phù hợp của mô hình, xác định xác suất dự báo chính xác của mô hình, xác định mức độ ảnh hưởng của các biến cụ thể lên biến phụ thuộc là loãng xương dựa vào tỉ số nguy cơ OR và khoảng tin cậy 95% của OR.
+ Đối với nhóm ĐTĐ đưa các biến: tuổi ≥ 60, giới, giảm chiều cao >
3cm, thấp cân , tiền sử gãy xương trước đây, thời gian mắc bệnh > 5 năm.
+ Đối với nhóm chứng: đưa các biến: tuổi ≥ 60, giới, giảm chiều cao >
3cm, thấp cân, tiền sử gãy xương trước đây.
- Nhập tính xác suất, so sánh và phân tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX.
- Sử dụng phép hồi quy tương quan đơn biến cho các biến mô tả đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với XSGX.
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai và hội đồng khoa học trường Đại học y dược Thái Nguyên.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu