1. Tiền sử bệnh lí
Từ trước đến giờ bác có bị bệnh gì không? A. Có B. Không Nếu có, bệnh gì?
A. Bệnh nội tiết:
1.Cường giáp trạng 5. Đái tháo đường týp 1
2. Cường cận giáp 6. Đái tháo đường týp 2 phụ thuộc insulin 3. Suy giáp 7. Bệnh khác:... 4. Cushing
B. Bệnh tiêu hóa
1.Xơ gan 3. Rối loạn tiêu hóa kéo dài
2.Cắt dạ dày, ruột 4. Bệnh khác:... C. Bệnh thận
1.Suy thận mạn 3. Hội chứng thận hư
2.Viêm cầu thận 4. Khác:... D. Bệnh cơ xương khớp
1.Viêm cột sống dính khớp 2.Gút
E. Bệnh phổi mạn tính
F. Bệnh khác...
2. Tiền sử dùng thuốc
- Bác có dùng thuốc corticoid (Prednosolon, Medrol, Dexamethason) bao giờ không ? A. Có B. Không
Nếu có : tên thuốc ...liều ...mg/ngày, trong bao lâu ...
- Bác có uống thuốc thay thế hormon tuyến giáp, chống động kinh, heparin không ? A. Có B. Không
Nếu có : tên thuốc...liều...mg/ngày, trong bao lâu... - Điều trị Đái tháo đường
Thời điểm phát hiện ĐTĐ: tháng năm
Điều trị (Chưa điều trị/ không thường xuyên/ thường xuyên) Thực hiện chế độ ăn (có/ không)
Thực hiện chế độ luyện tập (có/ không)
Hiện đang dùng (thuốc uống/tiêm insulin/ kết hợp) Uống thuốc tên liều mg/ngày trong tháng
tên liều mg/ngày trong tháng tiêm Insulin liều UI/ngày trong tháng
3. Tiền sử gãy xương:
Bác có bị gãy xương bao giờ không ? Có Không Nếu có thì gãy xương ở vị trí tuổi nào
Lí do gãy: A. Tự nhiên hoặc sau một chấn thương nhẹ (bước hụt, ho..) B.Tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt
C. Khác:
Bác có được chẩn đoán gãy, lún đốt sống thắt lưng bao giờ không ? A.Có . Vị trí nào………. B. Không
Trong gia đình họ hàng có ai bị gãy xương dễ dàng không? Có Không
Gãy khi …………..tuổi
Lí do gãy: (Do tai nạn giao thông, Do tai nạn sinh hoạt, Tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ /bước hụt, Khá………...)
Quan hệ của mình với người gãy xương:...
4.Thói quen, lối sống
Hút thuốc lá hoặc thuốc lào: Có Không Nếu có: Mỗi ngày bao nhiêu điếu .../
1lạng thuốc lào hút bao lâu ...
Hút kéo dài bao nhiêu năm ...
Hiện tại bác còn hút thuốc lá không ? A. Còn B.Đã bỏ tháng
Thói quen uống bia rượu
Uống rượu bia không? Có Không
Số lượng dùng mỗi ngày...lít, ...cốc, ...chén Số lượng dùng mỗi tuần ...lít, ...cốc, ...chén Dùng bao nhiêu lâu ... Hiện tại bác còn uống không? A. Còn B. Đã bỏ tháng
Hoạt động thể lực
Từ bé đến lớn bác đã từng chơi những môn thể thao gì... ... ...
Chơi khi bao nhiêu tuổi..., trong bao nhiêu năm... Bác có thường xuyên luyện tập từ trẻ không? Có Không
Hiện tại bác có thường xuyên luyện tập không? Có Không
Tập luyện môn gì...bao nhiêu...phút/ngày, trong bao nhiêu lâu ...năm
5. Tiền sử bị bệnh viêm khớp dạng thấp
Bác có được chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp không? Có Không Nếu có bao nhiêu năm:...
6.Tiền sử té ngã
Bác có té, ngã trong vòng 12 tháng qua không? Có ... lần Không
7.Tiền sử kinh nguyệt (nếu là giới nữ)
- Bác bắt đầu có kinh năm bao nhiêu tuổi? ... - Hiện nay bác đã mãn kinh chưa? ...
- Nếu đã mãn kinh: Mãn kinh năm bao nhiêu tuổi?...
Mãn kinh tự nhiên
Mãn kinh sau phẫu thuật cắt buồng trứng
Mãn kinh sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
- Bác có tiền sử mất kinh trên 12 tháng không liên quan tới thai kỳ không?
Có Không
- Bác đã sinh con ... lần?