Trong mô hình FRAX, để tính được xác suất gãy xương trong 10 năm tới ở CXĐ hay gãy xương chung chúng ta có thể dựa vào MĐX cổ xương đùi hoặc không. Điều này rất phù hợp với một số nơi chưa có điều kiện cơ sở vật chất kĩ thuật để đo MĐX. Đối với xác suất tính được theo mô hình FRAX theo mô hình FRAX không dựa vào MĐX thì xác suất thu được luôn cao hơn so với có dựa vào MĐX. Ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi để bước đầu cung cấp các giá trị tham khảo cho các nghiên cứu về sau về XSGX theo mô hình FRAX ở bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi tính cả XSGX có dựa vào MĐX hoặc không. Bảng 3.15 cho thấy, SXGX trung bình 10 năm tới của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng nếu sử dụng mô hình FRAX có dựa vào MĐX CXĐ. XSGX trung bình ở CXĐ và xương chung của nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo mô hình FRAX có dựa vào MĐX lần lượt là 2,97 ± 2,58 %;
7,89 ± 4,55%. So sánh kết quả này với một số nghiên cứu trên đối tượng người bình thường như trong nghiên cứu của Thái Văn Chương: XSGX trung bình ở CXĐ và xương chung của 400 đối tượng nam giới trên 60 tuổi ở miền Bắc Việt Nam theo mô hình FRAX có dựa vào MĐX lần lượt là 1,37 ± 3,72 %; 4,96 ±
5,64% [5]. Hay nghiên cứu của Hoàng Thị Bích: XSGX trung bình ở CXĐ và xương chung của 650 đối tượng nữ giới trên 60 tuổi ở miền Bắc Việt Nam theo mô hình FRAX có dựa vào MĐX lần lượt là 1,74 ± 3,82 %; 4,8 ± 4,59% [1].
Các kết qủa này tương tự như nhóm chứng của chúng tôi và thấp hơn đáng kể so với nhóm ĐTĐ týp 2. Trong một nghiên cứu của Kanis và cộng sự năm 2012, về xác suất gãy xương ở trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy: SXGX trung bình CXĐ và gãy xương chung theo mô hình FRAX lần lượt là: 11,1 ± 7,2% ở bệnh nhân ĐTĐ so với 10,9 ± 7,3 ở nhóm đối chứng và 2,9 ± 4,4 % so với 2,8 ± 4,4 ở nhóm đối chứng, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Các đối tượng này được theo dừi dọc 17 năm và đưa ra kết luận rằng ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương và sẽ được xem xét đưa vào trong mô hình FRAX mới [42].
Đối với mô hình FRAX không dựa vào MĐX có thể dự báo XSGX trong 10 năm tới là một ưu điểm của mô hình FRAX, tuy việc dự đoán XSGX dựa theo mô hình FRAX dựa vào MĐX là có cơ sở khoa học chắc chắn hơn nhưng không phải đối tượng nào cũng có thể tiếp cận các phương pháp đo MĐX, và đo MĐX cho tất cả các đối tượng là một sự lãng phí rất lớn về mặt kinh tế. Trên thực tế, mô hình FRAX đã được khuyến cáo sử dụng và áp dụng đo MĐX hay cân nhắc điều trị ngay dù không có MĐX. Đặc biệt là hiện nay ở Việt Nam với các khoa nội tổng hợp hay các trung tâm CXK chưa có máy đo MĐX thì việc áp dụng mô hình FRAX cũng là một gợi ý cho các nhà lâm sàng trong quá trình thực hành.
Riêng đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là một nhóm đối tượng đặc biệt, việc sử dụng mô hình FRAX cho đối tượng này là có phù hợp hay không khi mô hình FRAX có thể dự báo XSGX thấp hơn thực tế như trong nghiên cứu của Kanis và cộng sự năm 2012 đã đưa ra ở trên [42]? Chúng ta sẽ phân tích tiếp số người thực sự phải cân nhắc điều trị trong bảng 3.15 và biểu đồ 3.5: phân
tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX cho thấy nếu phân tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX không có MĐX thì sẽ đánh giá số bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao là cao hơn thực tế. Vì XSGX dựa theo mô hình FRAX không có MĐX luôn cao hơn XSGX tính theo mô hình FRAX có MĐX, tỷ lệ phân tầng nguy cơ gãy xương cao cao hơn là điều dễ hiểu. Như vậy số lượng các bệnh nhân cần cân nhắc điều trị ngay có cao hơn nhu cầu cần điều trị thực sự ? Tại nhiều nước phương Tây, nguy cơ gãy xương trong quãng đời còn lại đối với một phụ nữ sau mãn kinh xấp xỉ bằng 50%, với một nguy cơ thấp hơn – nhưng vẫn còn cao – trong quãng đời còn lại ở nam giới cùng độ tuổi là 25-30% [34]. Một trong số những vấn đề quan trọng là nhận diện những người có tăng nguy cơ gãy xương, lý tưởng nhất là trước khi xảy ra biến cố gãy xương, và cũng nhắm đến những người đã từng một lần gãy xương để giảm nguy cơ gãy xương lần nữa đối với họ. Những số liệu này phải được xem xét dưới ánh sáng của sự khả dụng hiện nay của một loạt các liệu pháp tương đối an toàn và được dung nạp tốt, và giảm được gãy đốt sống và gãy xương ngoài đốt sống khoảng chừng 40-60%. Hiện không có điều trị nào hoàn toàn đề phòng gãy xương về sau và không có điều trị nào có thể xem là an toàn tuyệt đối. Vì thế, có thể đánh giá quyết định điều trị lại hay không như là một phương trình giữa nguy cơ của điều trị và nguy cơ của việc không điều trị, và giữa lợi ích và tiềm năng tác dụng phụ. Nguy cơ tuyệt đối của một cá nhân càng cao, thì càng nhiều khả năng chấp nhận chi phí và các tác dụng phụ tiềm năng. Đối với quần thể, nguy cơ tuyệt đối càng cao, thì số cần điều trị để đạt được lợi ích càng thấp (tức là ít các trường hợp gãy xương hơn). Tương tự, nguy cơ tác dụng phụ tiềm năng của thuốc càng cao, thì số cần điều trị để gây ra nguy cơ càng thấp. Như vậy, trọng tâm của quyết định điều trị tập trung vào việc đề phòng gãy xương, chứ không phải giảm nguy cơ gãy xương, vì có khi các yếu tố nguy cơ là không thay đổi được.
Hiện có nhiều thuật toán hay mô hình khác nhau đã được phát triển để nhận diện người có nguy cơ tuyệt đối cao về gãy xương. Vấn đề cần giải quyết trên cơ sở cá nhân và quốc gia là nguy cơ tuyệt đối nào được xem là không thể chấp nhận được và ở mức nguy cơ nào thì phải ra sức và chịu tốn kém để giảm nguy cơ với tổng chi phí điều trị phải được đánh giá trên cùng một thang thời gian với điều trị. Tức là không có gì gọi là bất biến trên các con số nguy cơ tuyệt đối. Điều trị hay không điều trị cần có sự cân nhắc họp bàn và thống nhất sự trên cơ sở từng quốc gia. Còn trên cơ sở cá nhân, các bác sĩ lâm sàng quyết định dựa trên lợi ích bệnh nhân. Trên đối tượng ĐTĐ týp 2, các quyết định điều trị hay không và khi nào thì điều trị có liên quan với một cặp vấn đề khác là điều trị gì và tại sao điều trị. Việc xem xét những vấn đề này cho phép ước lượng nguy cơ, cũng như tiền năng lợi ích và tác dụng phụ do điều trị, một cách chính xác hơn. Nếu có thể đánh giá các ước lượng này càng chính xác, thì quyết định sau cùng và các khuyến nghị điều trị càng hợp lý. Việc điều trị Biphosphonate kéo dài trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là hợp lí hay không hợp lí khi ngay cả chất căn bản collgen của các đối tượng này cũng bị ảnh hưởng và liệu có dẫn tới tình trạng giòn xương khi điều trị hay không? Việc bổ xung Canxi và Vitamin D3 đã được khuyến cáo cho các bệnh nhân ĐTĐ. Liều điều trị giống các bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ có hợp lí? [90] Các nhà nội tiết học, những người trực tiếp điều trị trên các bệnh nhân ĐTĐ liệu có nắm bắt được nghệ thuật mấu chốt quyết định điều trị trên các bệnh nhân này? Như vậy lại cần tới một sự giao lưu trao đổi giữa chính các nhà lâm sàng chuyên khoa khác nhau để đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân.
Kết quả trong bảng 3.17 mô tả XSGX trung bình 10 năm tới theo chỉ số T- score cho thấy: ở nhóm bệnh nhân không có loãng xương, XSGX chung trung bình của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p<
0,05. Bảng 3.18 cho thấy: các yếu tố nguy cơ giảm MĐX có mối liên quan có
ý nghĩa thống kê đến phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: tuổi > 60; giảm chiều cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước đây, và tiền sử gãy xương đùi bố mẹ. Và so sánh phân tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với nhóm chứng theo các yếu tố nguy cơ cho thấy: không có sự khác biệt (Bảng 3.19). Ba kết quả này bổ xung câu trả lời cho vấn đề đặt ra điều trị cho ai ở trong nhóm ĐTĐ týp 2 đã phân tích ở trên. Các nghiên cứu trên Thế giới, các nhà thấp khớp học, các nhà nghiên cứu về loãng xương không còn xa lạ gì với các yếu tố nguy cơ nêu trên: tuổi cao, có tiền sử gãy xương trước đây, có tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, có giảm chiều cao so với thời thanh niên. Cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra trong mô hình hồi quy tuyến tính đa biến ở bảng 3.12 cho thấy tuổi và chiều cao là các biến có ảnh hưởng lớn nhất đến MĐX CXĐ trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và cũng là các yếu tố ảnh hưởng trên cả các đối tượng nhóm chứng.
Vậy các yếu tố nguy cơ này (tuổi và chiều cao) là các vấn đề có thể thay đổi được trên các đối tượng cụ thể? Không, đây hoàn toàn là các yếu tố nguy cơ không thay đổi được trên từng bệnh nhân cụ thể mà là vấn đề của cả quốc gia với bài toán nâng cao tầm vóc người Việt. Vì vậy, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này cần xem xét đo MĐX, tính XSGX và quyết định điều trị.
Trong bảng 3.10, biểu đồ 3.9; 3.10; 3.11 đưa ra: nồng độ Glucose máu lúc đói, chỉ số HbA1C và thời gian mắc bệnh có mối liên quan đồng biến không chặt với XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX, trong khi đó, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chế độ điều trị với XSGX (bảng 3.21). Các kết quả này tương tự như nghiên cứu trên Thế giới. Một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng của Habib và cộng sự đã so sánh MĐX của các bệnh nhân điều trị bằng Thiazolidinedione (TZD) có nguy cơ gãy xương tăng cao gấp 1,35 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không điều trị bằng TZD [43]. Một số nghiên cứu và các bài tổng quan của Dotta và cộng sự cho thấy các thuốc điều
trị khác không có ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thậm chí có thể còn có tác dụng bảo vệ trên MĐX và nguy cơ gãy xương [30].
Đây lại là một gợi ý cho các nhà lâm sàng về việc điều trị cái gì trên các bệnh nhân ĐTĐ để giảm nguy cơ gãy xương. Các nghiên cứu trên Thế giới còn chưa thống nhất về việc liệu điều trị kiểm soát đường huyết tốt có làm giảm quá trình mất xương và nguy cơ gãy xương ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Một nghiên cứu thuần tập của Ling Oei năm 2013 trên 4315 bệnh nhân của dữ liệu Rotterdam cú theo dừi dọc 12 năm cho thấy việc kiểm soỏt đường huyết kộm cú mối liờn quan đến tăng nguy cơ gãy xương ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [76]. Hay cũng trong một nghiên cứu thuần tập sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu ACCORD (Action to control cardiovascular risk in Diabetes, một nghiên cứu đa trung tâm rất nổi tiếng) trờn 3655 bệnh nhõn cú theo dừi trung bỡnh trong 3,8 năm lại cho thấy việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ không làm thay đổi nguy cơ gãy xương ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [83]. Tuy nhiên, kiểm soát tốt bệnh sẽ làm giảm các biến chứng khác, biến chứng trên mắt, tim, thận, tế bào cơ, tế bào xương…và nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như tuổi thọ của bệnh nhân, đồng thời giảm nguy cơ té ngã do các biến chứng này gây ra, một trong số những yếu tố tăng nguy cơ gãy xương cao nhất ở người cao tuổi [84] [86]. Hy vọng, trong tương lai sẽ có các nghiên cứu giúp trả lời các câu hỏi đang bỏ ngỏ về loãng xương và giúp vạch ra con đường cho các nhà lâm sàng, nhà quản lí về giải quyết hậu quả của loãng xương là gãy xương đối với các bệnh nhân ĐTĐ cũng như toàn bộ dân số.
So sánh với các nghiên cứu về MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã từng thực hiện, nghiên cứu của chúng tôi có một lợi điểm thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu bệnh chứng có sự so sánh và phân tích kết quả MĐX thu được ở cả hai nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm đối chứng, kết quả đưa ra về ảnh hưởng của ĐTĐ lờn MĐX ở CXĐ và CSTL rừ ràng hơn. Mặt khỏc, trong nghiờn cứu này chỳng
tôi cũng đã xây dựng được mô hình hồi quy xác định các yếu tố thật sự ảnh hưởng đến MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về dự báo nguy cơ xác suất gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX có và không dựa vào MĐX là một cơ sở giá trị so sánh cho các nhà thực hành lâm sàng cũng như các nhà nghiên cứu khác về nguy cơ gãy xương trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, phần nào đánh giá được giá trị của mô hình FRAX trong thực tế.
Đồng thời nghiên cứu này cũng góp phần đưa mô hình FRAX vào thực tế áp dụng thường quy trong lâm sàng ngay cả khi không có điều kiện đo MĐX. Về cơ bản đáp ứng được các mục tiêu nghiên cứu đã đưa ra.
Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tự nhận thấy đề tài còn 1 số hạn chế. Hạn chế thứ nhất đú là cỡ mẫu và thời gian theo dừi của một nghiờn cứu về MĐX xương như nghiên cứu của chúng tôi là chưa thực sự đủ lớn để xem xét hết tác động của tất cả các yếu tố nguy cơ đặc biệt như vai trò của di truyền thể hiện trên yếu tố nguy cơ như tiền sử gãy xương của bố mẹ hay đánh giá sự chính xác của mô hình FRAX khi áp dụng vào thực tế. Hạn chế thứ hai, đây cũng là hạn chế của các nghiên cứu về loãng xương trong nước hiện nay, đó là việc sử dụng giá trị tham chiếu cho chẩn đoán loãng xương không phải là giá trị tham chiếu MĐX đỉnh của người Việt. Hiện nay nước ta cũng chưa có nghiên cứu nào đủ lớn để cung cấp giá trị tham chiếu cho máy đo MĐX cũng như là cở sở dữ liệu để phát triển công cụ FRAX dành riêng cho người Việt. Hy vọng các nghiên cứu khác trong tương lai sẽ trả lời được các vấn đề còn bỏ ngỏ và khắc phục được các hạn chế này trong nghiên cứu của chúng tôi.