5. Bố cục của luận văn
3.2.2. Thực trạng việc khai thác các nguồn tài chính theo cơ chế tự chủ tà
chính của các Bệnh viện công lập thuộc Sở Y tế Bắc Kạn
Các bệnh viện thuộc Sở Y tế Bắc Kạn duy trì các hoạt động KCB chủ yếu dựa vào 02 nguồn thu chính: NSNN cấp, viện phí và BHYT. Ngoài ra, nguồn viện trợ và một số nguồn thu xã hội hóa khác do bệnh viện triển khai theo cơ chế tự chủ tài chính cũng góp phần đáng kể vào nguồn thu của các Bệnh viện.
Bảng 3.2. Tổng hợp các nguồn thu giai đoạn từ 2014 - 2016
Đơnvịtính:Triệuđồng STT Cácchỉtiêu Năm Tốc độ phát triển bình quân (%) 2014 2015 2016 Số tiền Tỷ trọng (%) Số tiền Tỷ trọng (%) Số tiền Tỷ trọng (%) 1 NSNN cấp 174.763 49,39% 166.226 46,90% 161.328 40,94 96% 2 Thu viện phí và BHYT 178.058 50,32% 186.872 52,73% 229.888 58,34 114% 3 Thu khác 1.043 0,29% 1.311 0,37% 2.812 0,71 170% Tổng số 353.864 100 354.409 100 394.028 100
Căn cứ vào số liệu bảng 3.3 cho thấy các nguồn thu trong giai đoạn này của các một số bệnh viện đều tăng. Từ năm 2014 nguồn NSNN cấp cho bệnh viện giảm từ 174.763 triệu đồng năm 2014 xuống 166.226 triệu đồng năm 2015 và còn 161.328 triệu đồng năm 2016; Nguồn thu viện phí và BHYT thì có sự tăng vọt nhanh chóng. Năm 2014, nguồn thu này đã tăng từ 178.058 triệu đồng lên 186.872 vào năm 2015 và lên tới 229.888 triệu đồng vào năm 2016 và dần chiếm tỷ trọng lớn hơn trong tổng nguồn thu. Đạt được kết quả này là do các Bệnh viện đã nhanh chóng triển khai Quyết định số 1774/QĐ- UBND về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp thuộc Sở Y tế và bản thân các bệnh viện cũng tự nỗ lực để cải cách các cơ chế về tài chính nhằm đảm bảo nguồn kinh phí phục vụ cho các nhiệm vụ chính của mình. Tuy nhiên, năm 2016 ngân sách chỉ được cấp đủ chi cho yếu tố con người, còn lại tất cả các khoản chi khác đều được chuyển sang hạch toán từ nguồn thu viện phí. Khi nhà nước điều chỉnh chế độ tiền lương cho cán bộ công chức viên chức, thì nguồn thực hiện cải cách tiền lương tăng thêm cho cán bộ nhân viên bệnh viện được lấy từ 35% nguồn thu viện phí (sau khi trừ các yếu tố trực tiếp như thuốc, máu, hóa chất, dịch truyền, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế). Đồng thời, chi phí nguyên vật liệu: thuốc, bông băng, vật tư tiêu hao... ngày càng tăng giá khiến cho để đảm bảo nguồn thu đủ bù đắp chi vẫn là bài toán đau đầu của các Bệnh viện. Tình hình khai thác các nguồn thu cụ thể như sau:
3.2.2.1. Nguồn NSNN cấp
NSNN cho y tế được hiểu là khoản chi cho y tế NSNN cấp cho sự nghiệp y tế được cân đối từ nguồn thu thuế trực thu và gián thu. Ngân sách sự nghiệp y tế hàng năm được phân bổ để chi tiêu cho hai nhiệm vụ chính của ngành y tế là phòng bệnh và chữa bệnh. Theo quy định hiện hành, ngân sách cấp cho phòng bệnh thường dựa vào chỉ tiêu biên chế và định mức chi thường xuyên. Ngân sách cấp cho khối điều trị dựa trên định mức chỉ tiêu cho mỗi giường bệnh. Tuy nhiên, việc phân bổ và giao dự toán NSNN cho các đơn vị cũng được sửa đổi, bổ sung theo từng thời kỳ để đạt mục tiêu của ngành cũng như phù hợp với sự phát triển kinh tế xã hội. Việc phân bổ NSNN đối với các bệnh viện thuộc Sở Y tế Bắc Kạn do Sở Y tế trực tiếp phân bổ dựa trên Nghị
quyết của HĐND tỉnh về định mức phân bổ NSNN thời kỳ ổn định 5 năm (2011-2015), sau khi có ý kiến thẩm định của Sở Tài chính. Hàng năm, Sở Y tế phân bổ ngân sách cho các bệnh viện căn cứ vào số giường bệnh kế hoạch, định mức chỉ tiêu trên giường bệnh theo loại bệnh viện; số lượng biên chế; công suất sử dụng giường bệnh.
Từ năm 2010 đến nay, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 59/2010/QĐ -TTg ngày 30/9/2010 hướng dẫn định mức phân bổ ngân sách chi cho sự nghiệp y tế theo tiêu chí dân số. NSNN y tế được giao cho UBND các tỉnh, thành phố căn cứ vào khả năng ngân sách và tình hình thực tế của địa phương để trình Hội đồng nhân dân ban hành định mức ngân sách cho từng đơn vị. Do đó, định mức ngân sách của tỉnh Bắc Kạn thời kỳ ổn định 5 năm (2011-2015) là 56 triệu/giường. Nguồn thu từ NSNN được Sở Y tế cấp hàng năm, có Quyết định giao dự toán cho các bệnh viện và được chuyển vào tài khoản dự toán ngân sách của các bệnh viện mở tại hệ thống kho Bạc nhà nước tỉnh, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh Bắc Kạn.
Đơnvị:Triệuđồng
Biểu đồ 3. 1. Tổng kinh phí NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên của các BVCL thuộc Sở Y tế từ năm 2010-2012
Qua bảng phân tích trên ta thấy kinh phí do NSNN cấp năm sau thấp hơn năm trước do những yếu tố sau:
- Năm 2015 tăng 180 giường so với năm 2014, vì kinh phí cấp theo giường bệnh nên khi tăng số lượng giường bệnh thì kinh phí NSNN cấp theo giường bệnh cũng tăng. Tuy nhiên năm 2015 là năm Chính phủ bắt đầu cắt giảm kinh phí chi cho Chương trình mục tiêu Quốc gia. Bên cạnh đó, nguồn thu viện phí và BHYT của các bệnh viện tăng lên do đó phần để lại trích cải cách tiền lương 35% đã được cắt giảm trực tiếp từ dự toán đầu năm.
- Năm 2016 giảm 4.898 triệu đồng so với năm 2015 do năm 2016 Chính phủ đã cắt hẳn phần kinh phí cho Chương trình mục tiêu Quốc gia đối với các chương trình y tế cho các bệnh viện tuyến huyện, thành phố, thay vào đó là Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số. Nhưng phần kinh phí này giao cho Chi cục dân số và các Trung tâm Dân số huyện, thành phố thực hiện.
Nguồn kinh phí cấp cho HĐTX được phân bổ dựa theo định mức giường kế hoạch của bệnh viện hiện nay là chưa phù hợp, chưa tính đến yếu tố đầu ra. Trước nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao, cùng với chính sách về đăng ký KCB ban đầu, phân tuyến kỹ thuật chưa rõ ràng, hợp lý dẫn đến các bệnh viện thuộc Sở Y tế Bắc Kạn luôn trong tình trạng quá tải, công suất sử dụng giường bệnh luôn đạt ở mức trung bình 130%, trong mùa cao điểm có bệnh viện sử dụng giường bệnh lên tới 170%. Để phục vụ bệnh nhân, bệnh viện phải cho bệnh nhân nằm ghép, kê thêm giường ngoài chỉ tiêu mà hoàn toàn không có kinh phí.
Bảng 3.3. Thực hiện kế hoạch giường bệnh tại các BVCL thuộc Sở Y tế từ năm 2014 - 2016
Đơn vị:Giườngbệnh
Năm Sốgiườngbệnh
kếhoạch bệnhSốgiườngthựckê
So sánh giường thực tế/giường kế hoạch Tăng(+)giảm(-) Tỷlệ(%) 2014 800 1.043 243 130% 2015 980 1.108 128 113% 2016 980 1289 309 132%
3.2.2.2. Nguồn viện phí và bảo hiểm y tế
Chính sách viện phí được chính thức ban hành năm 1989 theo Quyết định số 45/HĐBT ngày 24/04/1989 của Hội đồng Bộ trưởng. Sau 16 năm triển khai thực hiện chính sách này mới được sửa đổi và điều chỉnh một lần vào năm 1994 theo Nghị định 95/CP và Nghị định 33/CP năm 1995. Khoản thu viện phí theo nghị định 33/CP được sử dụng 70% cho cơ sở KCB thu khoản viện phí đó để bổ sung kinh phí mua thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư, TTB ... phục vụ kịp thời cho người bệnh. 30% sử dụng để khen thưởng cho cán bộ, viên chức trong đó có 2 - 5% sử dụng để nộp cho cơ quan chủ quản (Bộ Y tế, Sở Y tế, Bộ, Ngành). Thông tư 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ ban hành kèm theo khung giá viện phí bao gồm mức giá tối đa và tối thiểu cho mỗi loại dịch vụ bệnh viện. Dựa trên khung giá mỗi bệnh viện sẽ xây dựng bảng giá dịch vụ phù hợp với trình độ kỹ thuật, mức độ đầu tư, khả năng chi trả của người dân địa phương. Bảng giá này được cơ HĐND tỉnh phê duyệt. Năm 2008 ra đời Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008; Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật BHYT.
Hiện nay giá dịch vụ y tế cho các BVCL thuộc Sở Y tế Bắc Kạn được áp theo Quyết định 29/2015/QĐ-UBND ngày 25/12/2015 của UBND tỉnh Bắc Kạn và Thông tư số 37/2016/TTLT-BTC-BYT.
- Giá khám bệnh theo Quyết định 29/2015/QĐ-UBND được xây dựng trên cơ sở các chi phí trực tiếp cần thiết cho việc khám bệnh, gồm:
+ Chi phí về găng tay, mũ, khẩu trang, quần áo, ga, gối, đệm, chiếu, đồ vải dùng cho cán bộ y tế, người bệnh; văn phòng phẩm như giấy, bút, sổ, mực in, mực dấu, ghim, ấn chỉ chuyên môn, vật tư tiêu hao thông dụng như
bông, băng, cồn, gạc, bơm, kim tiêm, nước muối rửa phục vụ cho công tác khám bệnh.
+ Chi phí về điện; nước; xử lý chất thải; giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ khám bệnh; chi phí vệ sinh, bảo đảm vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn khu vực khám bệnh.
+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, hệ thống lấy số khám tự động, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ phục vụ công tác khám bệnh.
- Giá ngày giường điều trị được xây dựng trên cơ sở các chi phí trực tiếp cần thiết để chăm sóc và điều trị người bệnh, gồm:
+ Chi phí về găng tay thăm khám, mũ, khẩu trang, quần áo, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu, đồ vải dùng cho cán bộ y tế và người bệnh; văn phòng phẩm như giấy, bút, sổ, mực in, mực dấu, ghim, ấn chỉ chuyên môn, vật tư tiêu hao thông dụng như bông, băng, cồn, gạc, bơm kim tiêm thông thường, nước muối rửa phục vụ công tác chăm sóc và điều trị hàng ngày.
+ Chi phí về điện; nước; xử lý chất thải; giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn khu vực buồng bệnh.
+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ phục vụ công tác chăm sóc và điều trị người bệnh.
- Giá các dịch vụ, kỹ thuật y tế được xây dựng trên cơ sở các chi phí cần thiết, trực tiếp đến việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật, gồm:
+ Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả chi phí để kiểm tra, thực hiện nội, ngoại kiểm các xét nghiệm và kiểm chuẩn thiết bị y tế); chi phí về găng tay, mũ, khẩu trang, quần áo,
chăn, ga, gối, đệm, đồ vải dùng cho cán bộ y tế và người bệnh; chi phí về văn phòng phẩm để thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật y tế;
+ Chi phí về điện; nước; xử lý chất thải; giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ, TTB; chi phí vệ sinh, bảo đảm vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn khu vực triển khai thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật y tế.
+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa các TTB; mua sắm công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ, kỹ thuật y tế.
Riêng đối với một số loại thuốc, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc thù có giá trị lớn, từng người bệnh sử dụng có khác nhau thì không tính vào mức thu của dịch vụ, kỹ thuật mà thu theo thực tế sử dụng của người bệnh và đã được ghi chú rõ trong khung giá của từng dịch vụ, kỹ thuật.
- Đối với giá ngày giường điều trị:
+ Chưa bao gồm: tiền thuốc, dịch truyền, máu, vật tư, hóa chất mà người bệnh đã sử dụng trong những ngày điều trị; chi phí oxy và sử dụng máy thở (nếu có);
+ Giá ngày điều trị Hồi sức tích cực (ICU) tối đa đã bao gồm chi phí về điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây cáp SPO2 của máy theo dõi lifecope, khí y tế.
+ Mức tối đa khung giá ngày điều trị nội khoa của bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II; ngày điều trị ngoại khoa đã bao gồm chi phí về điều hòa nhiệt độ: trường hợp đơn vị, địa phương chưa trang bị được điều hòa nhiệt độ cho các buồng bệnh thì không được xây dựng và đề xuất chi phí này vào giá thu.
+ Giá ngày giường điều trị tính cho 01 người/01 ngày giường điều trị. Trường hợp phải nằm ghép 02 người/01 giường thì chỉ được thu tối đa 50%, trường hợp nằm ghép từ 03 người/01 giường trở lên thì chỉ được thu tối đa 30% theo giá ngày giường điều trị nội trú đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt cho đơn vị. Do đó giá dịch vụ y tế không thể bù đắp chi phí.
Từ 1/3/2016 giá dịch vụ y tế đối với bệnh nhân khám bệnh BHYT thực hiện theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Giá dịch vụ quy định tại Thông tư này bao gồm: a) Chi phí trực tiếp:
- Chi phí về thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế. Đối với một số loại thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế chưa được tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này: được thanh toán căn cứ vào số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh, giá mua, phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật.
- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; - Chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ. b) Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (sau đây gọi tắt là phụ cấp đặc thù) theo quy định tại Quyết định số 73/2011/QĐ-TTg ngày 28 tháng 12 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định một số chế độ phụ cấp đặc thù đối với công chức, viên chức, người lao động trong các cơ sở y tế công lập và chế độ phụ cấp chống dịch;
c) Chi phí tiền lương theo lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với ĐVSNCL; trừ các khoản chi theo chế độ quy định tại Khoản 3 Điều này.
Trong thực tế, năm 2014 đã có 7/9 bệnh viện áp dụng phương thức thanh toán theo khoán định suất, đến năm 2015, luật BHYT mới được sửa đổi cho nên các bệnh viện trở lại thanh toán theo giá dịch vụ có trần nên gặp rất nhiều khó khăn do những quy định trần thanh toán của cơ quan BHXH.
Hiện nay bệnh viện có thể thanh toán theo phí dịch vụ có trần, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức thanh toán khác. Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai
phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất. Về bản chất, nguồn thu từ BHYT đối với