2.2. Thực trạng tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh
2.2.2. Những tồn tại và hạn chế
2.2.2.1 Tồn tại hạn chế trong quá trình triển khai tại địa phương
Mặc dù đã có các Nghị quyết, chỉ thị kế hoạch của Tỉnh ủy, UBND tỉnh, tuy nhiên vẫn còn một số nơi, cấp ủy đảng, chính quyền và một số ban ngành, cá nhân, đặc biệt người đứng đầu vẫn chưa nhận thức về vai trò, ý nghĩa và tầm quan trọng của BHYT, chưa thật sự coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần tập trung chỉ đạo; Một số cơ quan, ban ngành chưa tích cực phối hợp với cơ quan BHXH để thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, coi công tác tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT là nhiệm vụ riêng của ngành BHXH.
Chính là do chưa quy định trách nhiệm, xem xét việc hoàn thành nhiệm vụ của tổ chức đảng, chính quyền đoàn thể một cách cụ thể, kiên quyết.
Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT tuy hàng năm đều gia tăng và đạt kế hoạch được giao, nhưng chưa đáp ứng yêu cầu, tỷ lệ người lao động tham gia BHYT bắt buộc nhưng vẫn chưa tham gia hoặc tham gia chưa kịp thời, chưa đạt 100% theo đúng quy định của luật. Vẫn còn tình trạng một số người dân chưa nhận thức được hết tầm quan trọng của công tác BHYT và chăm sóc sức khỏe nên đến khi đau ốm mới tham gia BHYT dẫn đến nhiều đối tượng thuộc diện tham gia BHYT có sự hỗ trợ kinh phí đóng hoặc được NSNN bảo đảm kinh phí đóng BHYT, giảm mức đóng nhưng chưa tham gia 100% (như học sinh, sinh viên, Hộ cận nghèo, Hộ gia đình….)
Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT chưa thật sự bền vững. Đối tượng tham gia BHYT phần lớn do NSNN hoặc nguồn quỹ BHXH đóng BHYT vẫn là chủ yếu. Trong khi đó, người dân tại một số xã vùng khó khăn, xã bãi ngang, Hộ nghèo, cận nghèo vẫn còn tâm lý trong chờ từ nguồn ngân sách cấp thẻ BHYT. Với điều kiện kinh tế xã hội ngày càng tăng, tiêu chuẩn hộ gia đình nghèo, cận nghèo ngày càng nâng lên, vì vậy đối tượng được hỗ trợ đóng sẽ ngày càng giảm. Nên khi thoát nghèo, xã lên nông thôn mới vẫn không chịu tham gia BHYT. Nhiều đối tượng thuộc diện tham gia BHYT có sự hỗ trợ kinh phí đóng hoặc được NSNN bảo đảm kinh phí đóng BHYT nhưng chưa tham gia 100%;
Chất lượng KCB ở các cơ sở y tế, nhất là y tế tuyến xã, phòng khám tuy có nâng lên, nhưng nhìn chung chưa đáp ứng được đầy đủ nhu cầu của người dân. Đội ngũ y bác sĩ thiếu, cơ sở vật chất, trang thiết bị, chất lượng KCB tại tuyến huyện mặc dầu có đầu tư tuy nhiên vẫn chưa đảm bảo, hoặc đầu tư chưa đồng bộ, đầu tư nhưng thiếu con người vận hành, thiếu trình độ chuyên môn sử dụng hoặc sử dung chưa hiệu quả, càng gây nên tình trạng bệnh nhân lên
tuyên trên, gây quá tải tại tuyến tỉnh, đặc biệt tuyến trung ương. Quyền lợi của người bệnh có lúc có nơi chưa đảm bảo, chi phí từ tiền túi của người bệnh vẫn còn xảy ra.
Việc sử dụng kinh phí KCB BHYT tại một số cơ sở KCB BHYT chưa thực sự hiệu quả, tiết kiệm; hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT vẫn còn tồn tại.
Công tác thanh tra kiểm tra chưa được thường xuyên, chưa đủ răn đe, thuyết phục, dẫn đến ý thức chấp hành pháp luật của các chủ doanh nghiệp trong công tác thực hiện trích nộp BHYT còn thấp, một số đơn vị cố tình vi phạm các quy định của nhà nước. Thậm chí có một số đơn vị trốn đóng, nợ đóng, đóng thiếu mức quy định; một số đơn vị cố tình chiếm dụng, không trích đóng, để nợ đọng BHYT với số tiền lớn, thời gian kéo dài.
Việc thanh tra, kiểm tra tài chính các cấp chưa được tốt, Một số đơn vị hành chính sự nghiệp thụ hưởng kinh phí hoạt động từ nguồn NSNN nhưng sử dụng nguồn kinh phí không đúng mục đích nên dẫn đến thiếu hụt nguồn kinh phí đóng BHXH, BHYT. Trong khi đó, công tác phê bình, kiểm điểm trách nhiệm cá nhân người đứng đầu tại các đơn vị hành chính sự nghiệp để nợ đọng tiền đóng BHXH, BHYT chưa được các đơn vị chủ quản thực hiện nghiêm túc. Công tác truy cứu trách nhiệm hình sự đối với hành vi trốn đóng, chậm đóng BHXH, BHYT còn một số vướng mắc nên chưa thực hiện được.
Việc kiểm tra chuyên ngành, liên ngành tại các đơn vị KCB BHYT chưa được thường xuyên, đặc biệt đối với các đơn vị sử dụng kinh phí KCB BHYT chưa thực sự hiệu quả, tiết kiệm; Chưa xử lý nghiêm minh đối với tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn còn xảy ra ở một số nơi như gia tăng chỉ định thuốc, xét nghiệm quá mức cần thiết, lập hồ sơ KCB khống, kê sai số lượng, giá dịch vụ y tế để thanh toán với cơ quan BHXH.
Việc xử phạt vi phạm hành chính đối với các hành vi cố tình vi phạm các quy định của Luật BHYT chưa được các ngành chức năng thực hiện thường
xuyên dẫn đến tình trạng thực hiện pháp luật chưa nghiêm minh, làm ảnh hưởng quyền lợi đối với người lao động.
Năng lực và chất lượng, số lượng công chức viên chức của cơ quan BHXH tỉnh làm nhiệm vụ thanh tra, kiểm tra vẫn chưa đạt yêu cầu. Công tác giám sát vẫn chưa được thường xuyên.
2.2.2.2 Luật BHYT còn một số vướng mắc, việc ban hành các văn bản hướng dẫn còn thiếu cụ thể, chưa theo kịp với nhu cầu thực tiễn:
Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT trong quá trình tổ chức thực hiện đã bộc lộ một số bất cập, vướng mắc nhưng chưa được điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung kịp thời; một số văn bản hướng dẫn triển khai luật BHYT còn chậm ban hành hoặc sửa đổi, bổ sung chưa kịp thời. Một số văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện chế độ, chính sách chưa rõ, dẫn đến khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện.
Luật chưa đảm nguyên tắc công bằng đóng - hưởng, chia sẻ và bảo đảm bền vững quỹ trong chế độ BHYT. Mức hưởng cao, chi phí được hưởng không phụ thuộc với mức đóng, thời gian đóng, thậm chí chỉ cần đóng liên tục trên 5 năm là được hưởng 100% toàn bộ chi phí KCB BHYT, dẫn đến luôn có nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT, và thực tế liên tục trong 4 năm qua luôn xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT trên toàn quốc cũng như tại địa phương.
Luật BHYT quy định “thông tuyến” mặc dầu đã tạo điều kiên vô cùng thuận luận cho người dân khi đi KCB BHYT. Tuy nhiên, chế độ thông tuyến đã tạo kẻ hở cho một số người lợi dụng đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế mà chưa có chế tài kiểm soát người đi KCB nhiều lần, nhiều nơi. Thiếu cơ chế rõ ràng cho việc kiểm soát trách nhiệm đóng BHYT; thiếu sự bảo đảm an toàn, cân đối quỹ BHYT trong các năm do sự gia tăng giá dịch vụ y tế do yêu cầu tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế. Thiếu các quy định cụ thể về tiêu chuẩn giám định viên BHYT cũng dẫn tới cơ sở KCB
và bộ phận giám định BHYT thường xuyên có bất đồng trong việc chỉ định điều trị, đặc biệt các chỉ định về cận lâm sàng. Đồng thời, thông tuyến huyện từ 01/01/2016 và thông tuyến tỉnh sẽ được áp dụng theo quy định của Luật BHYT bắt đầu từ 01/01/2021, nhưng chưa có sự đánh giá kết quả thực hiện việc thông tuyến huyện, để rút ra kết quả, hạn chế, tồn tại và nguyên nhân để khắc phục, sẽ dự báo tiếp tục gia tăng quá tải tại tuyến trên, lãng phí nguồn lực tại tuyến dưới, thậm chí sẽ có đơn vị KCB không thể hoạt động do không có bệnh nhân. Bên cạnh đó, do chưa có sự đồng bộ chất lượng KCB BHYT giữa các tuyến và do nhu cầu và tâm lý của người bệnh, số lượt bệnh nhân và chi phí KCB BHYT sẽ tập trung lớn tại các địa phương có cơ sở KCB tuyến trung ương do lạm dụng cơ chế KCB thông tuyến tỉnh để cố tình chuyển lên tuyến trung ương những bệnh lý chưa thật sự cần thiết, sẽ gây lãng phí lớn hệ thống cơ sở y tế tuyến dưới, nguồn kinh phí quỹ BHYT và kể cả chi phí của người bệnh do phải cùng chi trả, chi phí đi lại, ăn ở….
Theo Luật quy định có 3 phương thức thanh toán được áp dụng đó là: Thanh toán theo định suất; Thanh toán theo phí dịch vụ; Thanh toán theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, hiện nay, giữa BHXH Việt Nam và Bộ Y tế chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện cả 3 phương thức thanh toán mà chỉ mới hướng dẫn thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Tất cả các đơn vị hiện nay đều áp dụng phương thức thanh toán phí dịch vụ, thanh toán theo số lượng chỉ định và đơn giá dịch vụ y tế và thuốc, vật tư y tế. Điều này đang tồn tại nhiều bất hợp lý, các đơn vị KCB luôn gia tăng số lượng, ngành y tế gia tăng giá viện phí, gây ra lãng phí và không an toàn cho quỹ BHYT. Đối với quỹ BHYT là tình trạng mất cân đối, bội chi quỹ BHYT liên tục qua các năm, nguyên nhân chủ yếu là do không thể kiểm soát chi phí KCB BHYT. Đối với các cơ sở KCB, lợi dụng sự thiếu chặt chẽ trong phương thức thanh toán theo phí dịch vụ để chỉ định quá mức cần thiết BHYT.
Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện chế độ BHYT còn nhiều vướng mắc trong triển khai thực hiện, chưa được điều chỉnh sửa đổi. Hằng năm, theo chủ trương tính đúng, tính đủ, Bộ Y tế ban hành điều chỉnh giá viện phí gia tăng hằng năm. Đồng thời, quyền lợi được hưởng BHYT ngày càng mở rộng, giá viện phí, đơn giá thuốc, vật tư y tế ngày càng gia tăng, danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư ngày càng mở rông cho đối tượng BHYT được thị hưởng, các đơn vị KCB ngày càng tăng cường ứng dụng các khoa học tiên tiến hiện đại trong điều trị…. đã kéo theo chi phí KCB ngày càng gia tăng rất lớn, trong khi đó việc điều chỉnh tăng nguồn thu chưa được thực hiện. Nghị định của Chính phủ quy định mức đóng 4,5% mức lương đối với người lao động, 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng còn lại (Luật BHYT quy định khung tối đa 6%) càng làm mất cân đối quỹ BHYT.
Về cơ chế tự chủ đối với Bệnh viện công lập đã tác động tích cực đến chất lượng hoạt động, đổi mới cơ chế quản lý; nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ; chủ động huy động các nguồn lực ngoài ngân sách; chủ động trong chính sách đãi ngộ, thu hút cán bộ y tế, đội ngũ chuyên gia, y, bác sĩ có tay nghề cao,… qua đó, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và cung ứng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, hiện nay, Bệnh viện công lập đang gặp nhiều khó khăn trong việc thực hiện cơ chế tự chủ, cụ thể: Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, tại Khoản 2 Điều 24 (Điều khoản thi hành) nêu: "Trong khi chưa ban hành hoặc sửa đổi Nghị định quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công trong từng lĩnh vực cụ thể theo quy định tại Khoản 1 Điều này, các đơn vị sự nghiệp công theo từng lĩnh vực được tiếp tục thực hiện cơ chế tự chủ theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập; Nghị định số 115/2005/NĐ-CP ngày
05/9/2005 Quy định cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm của tổ chức khoa học và công nghệ công lập và Nghị định số 96/2010/NĐ-CP ngày 20/9/2010 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 115/2005/NĐ-CP của Chính phủ; Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10//2012 Về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập". Tuy nhiên, đến
thời điểm này, Bộ Y tế vẫn chưa ban hành thông tư hướng dẫn đối với ngành y tế để thực hiện Nghị định số 16/2015/NĐ-CP hoặc sửa đổi tham mưu sửa đổi, bổ sung Nghị định quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp y tế công lập. Do đó, bệnh viện được tiếp tục thực hiện cơ chế tự chủ theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP nhưng trong khi phải thực hiện yêu cầu xây dựng phương án tự chủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Điều này làm cho bệnh viện rất lúng túng trong việc xây dựng phương án tự chủ, xây dựng dự toán cũng như thực hiện nhiệm vụ, nhất là trong giai đoạn giao thời về thực hiện giá dịch vụ y tế, các văn bản còn chồng chéo, chưa thống nhất, Áp lực buộc phải tạo nguồn kinh phí để đảm bảo sự hoạt động của đơn vị trong chi thường xuyên, không thường xuyên, chi đặc thù tạo nên xu hướng buộc các bệnh viên gia tăng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm quá mức cần thiết, tăng chỉ định vào nội trú để tăng nguồn thu tiền giường bệnh….làm gia tăng chi phí, gây bội chi quỹ BHYT và vượt dự toán nguồn kinh phí được gia, và gi tăng sự tranh luận, mẫu thuẫn giữa cơ quan BHXH với các đơn vị KCB, ngành Y tế.
Pháp luật BHYT chưa có quy định chặt chẽ và địa phương chưa có biện pháp hữu hiệu nhằm kiểm soát quỹ KCB BHYT chống lạm dụng, trục lợi, thất thoát lãng phí. Theo pháp luật BHYT hiện hành, 90% số thu BHYT là để phục vụ công tác KCB BHYT. Trên thực tế, các cơ sở KCB là chủ thể có ảnh hưởng trực tiếp đến tính hiệu quả của việc sử dụng số kinh phí này. Tuy nhiên,
do thiếu các quy định về trách nhiệm của các cơ sở KCB trong việc sử dụng kinh phí KCB BHYT nên các cơ sở KCB đang có xu hướng chỉ định quá mức cần thiết KCB. Thực tế cho thấy, hiện tượng chỉ định quá mức cần thiết BHYT đang có chiều hướng gia tăng, dưới nhiều hình thức làm thất thoát quỹ KCB BHYT và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người tham gia BHYT.
Việc thực hiện xã hội hóa, liên doanh, liên kết đầu tư đã làm thay đổi nhận thức của nhiều đơn vị, không trông chờ, ỷ lại vào NSNN mà chủ động huy động các nguồn ngoài ngân sách để đầu tư cơ sở, trang thiết bị nhằm phát triển kỹ thuật, nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, từng bước đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng đa dạng của các tầng lớp nhân dân, khuyến khích và tạo điều kiện cho các đơn vị trong việc huy động các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, phát triển các hoạt động sự nghiệp; tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến hiện đại đồng thời tăng nguồn thu cho bệnh viện Tuy nhiên, quá trình thực hiện đã nảy sinh những hạn chế, bất cập từ chính sách so với thực tế. Nghị định về tự chủ chưa phân định rõ nhiệm vụ theo chức năng, nhiệm vụ Nhà nước giao và hoạt động dịch vụ, thiếu cơ chế kiểm soát phòng chống tham nhũng trong vấn đề này; Việc tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế còn chậm, Ngoài ra, trong quá trình thực hiện đề án liên doanh, liên kết với các tổ chức khu vực tư, dưới áp lực về doanh thu có thể dẫn đến tình trạng tăng cường chỉ định dùng máy liên doanh liên kết, trong khi máy móc đầu tư từ nguồn NSNN còn sử dụng tốt, đảm bảo chất lượng cho công tác KCB, gây lãng phí tài sản nhà nước.