2005 Fukuhara và CS thấy nồng độ Visfatin/PBEF/Nampt có mối tương quan chặt chẽ với mô mỡ nội tạng nhưng chỉ có tương quan yếu với mô mỡ dưới da ở cả nam và nữ tuổi trung niên. Nồng độ visfatin có thể là yếu tố góp phần tiên lượng thừa cân, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ týp 2 [5].
Nồng độ visfatin huyết thanh liên quan có ý nghĩa với nồng độ PAI -1, tình trạng đông máu và các nguy cơ bệnh tim mạch [84].
Tăng nồng độ visfatin với nguy cơ xuất hiện tình trạng rối loạn chức năng nội mạc, vữa xơ mạch máu không có triệu chứng ở bệnh nhân béo phì và ĐTĐ týp 2 [106, 107].
Tăng nồng độ visfatin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với người bình thường và giữa ĐTĐ có TCBP và KTCBP [108]. Nồng độ visfatin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan với rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [109].
Nồng độ visfatin không có mối tương quan với chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ adiponectin huyết thanh, nồng độ insulin, hs CRP, glucose và lipid máu, hay chỉ số HOMA – IR. Tình trạng tăng glucose máu dẫn đến tăng nồng độ visfatin huyết thanh ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 rõ rệt so hơn so với người có rối loạn dung nạp glucose [110].
Tăng nồng độ Visfatin là cơ chế bù trừ cho sự thiếu hụt insulin bằng cách kích thích thụ cảm thể insulin làm tăng độ nhạy của insulin [111], có mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin [112]. Ở những người có hội chứng chuyển hóa và tiền ĐTĐ giảm visfatin có thể tham gia vào cơ chế sinh lý bệnh của tiền ĐTĐ và các nguy cơ tim mạch nhưng cần được nghiên cứu tiếp [113]. Nồng độ visfatin tăng ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh võng mạc, tổn thương thận và thần kinh ngoại vi [114].
2011 Chang Y.H và cs cho thấy nồng độ visfatin huyết thanh có mối tương quan thuận với tình trạng kháng insulin [111].
Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ visfatin thấp hơn ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng Yaturu.S 2012 [115].
2015 Rodrigues K.F và cs thấy nồng độ Visfatin giảm rõ theo giai đoạn suy thận [116].
El-Nakeeb và cs thấy rằng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch, biến chứng bàn chân nồng độ visfatin giảm có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không có biến chứng [117].
Điều trị bằng Pioglitazone trong vòng 12 tuần không làm ảnh hưởng có ý nghĩa đến nồng độ visfatin ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuy nhiên nếu xét riêng ở các bệnh nhân nữ thì có sự biến đổi nồng độ visfatin một cách có ý nghĩa [118].
Akturk. M cho thấy nồng độ visfatin giảm ở 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai ở bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ [119].
Nồng độ visfatin ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có mối liên quan chặt chẽ với TCBP, kháng insulin, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [120]. Nồng độ visfatin tăng ở trong nước bọt của bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính và ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [121].
2014 Rezk Mohamad. Y cho rằng visfatin có tác dụng bảo vệ tim cũng như tác dụng giãn mạch trong bệnh tăng huyết áp, có tác dụng hạ lipid máu trong HCCH và ĐTĐ týp 2. Vai trò của visfatin đối với tim mạch gợi ý sự cần thiết nghiên cứu về tác dụng của visfatin như một loại thuốc điều trị trên lâm sàng ở người [122].
Chang và cs (2011) phân tích gộp từ các nghiên cứu cho thấy visfatin có thể là yếu tố dùng để dự báo béo phì, ĐTĐ, kháng insulin, HCCH và bệnh tim mạch [111].
Visfatin có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến chuyển hóa lipid do cơ chế bù trừ của tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Visfatin có tương quan thuận với các chỉ số lipid: cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL
gây tiến triển các mảng vữa xơ động mạch, có vai trò quan trọng của các tổn thương của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [84].
1.3.3. Các nghiên cứu tại Việt Nam
2006 Đức Sơn cho thấy BMI trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ≤ 23kg/m2 cao hơn so với 20 năm trước, những bệnh nhân này có khối mỡ toàn thân tăng, đặc biệt là mỡ bụng và điểm cắt tỷ lệ eo /hông là 0,9 ở nam và 0,85 ở nữ được cho là có nguy cơ cao bị ĐTĐ týp 2 [123].
2016 Trần Quang Bình và cs cũng cho thấy vòng hông, chỉ số eo/hông, tỷ lệ phần trăm khối mỡ và béo bụng là những yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐ ở người Việt Nam [124].
2015 Nguyễn Thy Khuê cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh và có liên quan với béo phì, thay đổi chế độ ăn và lối sống [21].
2016 Nguyễn Thanh Chung và cs trên 1100 đối tượng bằng phương pháp nghiên cứu ca bệnh – chứng cho thấy lối sống và chế độ ăn là các yếu tố thích hợp để tập trung các biện pháp can thiệp trong mục tiêu quốc gia phòng chống và kiểm soát bệnh ĐTĐ [125].
Tại Việt nam các nghiên cứu về vai trò mô mỡ trong bệnh sinh béo phì, kháng insulin và ĐTĐ týp 2 vẫn chưa được công bố nhiều. 2017 Nguyễn Kim Lưu và cs nghiên cứu nồng độ adiponectin ở bệnh nhân đái thào đường týp 2 [15]. 2018 Nguyễn Văn Hoàn nghiên cứu nồng độ leptin, MCP-1 ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [17].
2018 Nguyễn Lĩnh Toàn và cs nghiên cứu các cytokine từ mô mỡ và mối liên quan đến các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy vai trò của thừa cân, béo phì có liên quan đến sự thay đổi nồng độ các adipokine [126]. Nguyễn viết Dũng & cs năm 2020 nghiên cứu nồng độ SFRP5, RBP4 và IL-18 ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy giảm nồng độ SFRP5 và tăng nồng độ RBP4 và IL-18 và sự biến đổi có liên quan với thừa cân béo phì
[18]. Phan Thế Dũng năm 2020 nghiên cứu mức độ biểu hiện microRNA 29a, microRNA 146a, microRNA 147b trong huyết tương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy mức độ biểu hiện microRNA 29a, microRNA 147b trong huyết tương tăng cao hơn rõ rệt nhưng microRNA 146a chưa thấy sự khác biệt [19]. Nghiên cứu đồng thời về resistin và visfatin và mối liên quan với một số nguy cơ tim mạch chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở người Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công bố nào.
Nghiên cứu các adipokin ở người thừa cân béo phì, kháng insulin và ĐTĐ týp 2 đã có những hiểu biết nhất định về vai trò mô mỡ trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ, kết quả thu được còn khiêm tốn và quan điểm của các tác giả vẫn có những điểm khác biệt. Do vậy, tiếp tục nghiên cứu nồng độ resistin, visfatin ở bệnh nhân ĐTĐ cho đến nay vẫn còn là vấn đề có tính thời sự góp thêm bằng chứng khách quan cho chuyên ngành Nội tiết, chuyển hóa và các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ và những người thừa cân béo phì. Nghiên cứu về nguy cơ tim mạch – chuyển hóa và mối liên quan với nồng độ các adipokine, resistin và visfatin chưa thấy có kết quả nào được công bố.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 390 người được chia làm 2 nhóm: - Nhóm BN nghiên cứu: 257 BN ĐTĐ týp 2.
- Nhóm đối chứng: 133 người không bị bệnh ĐTĐ.
- Nhóm chứng và nhóm bệnh có sự tương đồng về độ tuổi.
Nhóm chứng và nhóm bệnh được chia thành các phân nhóm không thừa cân béo phì (KTCBP) và phân nhóm thừa cân béo phì (TCBP).
Phân độ béo phì theo WHO dành cho người Châu Á (2004) [127] + Phân nhóm chứng 75 người không ĐTĐ TCBP
+ Phân nhóm chứng 58 người không ĐTĐ KTCBP + Phân nhóm 165 BN ĐTĐ týp 2 TCBP
+ Phân nhóm 92 BN ĐTĐ týp 2 KTCBP
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu* Nhóm chứng: * Nhóm chứng:
Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng
- Nhóm chứng là những người không bị bệnh ĐTĐ.
Áp dụng tiêu chuẩn phân loại glucose máu lúc đói theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới WHO 2006 [128].
- Nồng độ glucose máu tính mạch lúc đói <6,1 mmol/l.
Tóm tắt khuyến cáo của WHO 2006 về tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tăng glucose máu.
ĐTĐ
Glucose máu lúc đói ≥7mmol/l(126mg/dl) hoặc Glucose máu sau 2 giờ NPDNG * ≥11,1mmol/l(200mg/dl)
Rối loạn dung nạp glucose (IGT)
Glucose máu lúc đói <7mmol/l(126mg/dl) và Glucose máu sau 2 giờ NPDNG * ≥7,8 và< 11,1mmol/l (140mg/dl và 200mg/dl)
Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG)
Glucose máu lúc đói 6,1-6,9 mmol/l (110=125mg/dl)
Và (nếu làm đươc)
Glucose máu sau 2 giờ NPDNG* <7,8mmol/l (140mg/dl) NPDNG* nồng độ glucose máu tĩnh mạch sau 2 giờ uống 75 g glucose * Nếu không làm NPDNG vẫn không loại trừ ĐTĐ và IGT
Xét nghiêm HbA1c không được coi là bắt buộc để chẩn đoán ĐTĐ và tăng glucose máu tức thời
Nguồn (Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation) 2006 [128].
Trong nghiên cứu này để đảm bảo chắc chắn những người không ĐTĐ làm nhóm chứng chúng tôi chọn nồng độ Glucose máu lúc đói <6,1 mmol/l
+ Tuổi từ 40 trở lên
+ Không mắc các bệnh mạn tính như: ung thư, viêm gan, xơ gan, gút, COPD.
+ Tại thời điểm nghiên cứu không mắc bệnh cấp tính: sốt cao>38 độ C, nhọt ngoài da, áp xe cơ, viêm phổi, hội chứng vành cấp, NMCT cấp…
+ Tiền sử chưa được chẩn đoán ĐTĐ và chưa dùng thuốc điều trị hạ glucose máu.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Quy trình tuyển chọn nhóm chứng.
- Nhóm chứng được khám sàng lọc từ những người đến kiểm tra sức khỏe tại phòng khám bệnh Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.
- Tất cả được khai thác thông tin về tiền sử bệnh tật theo mẫu thống, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản để xác định tình trạng sức khỏe.
- Áp dụng các tiêu chí nếu đủ điều kiện sẽ đưa vào nhóm chứng và loại khỏi nhóm chứng những người không thỏa mãn tiêu chí.
Khám sàng lọc chỉ làm xét nghiệm glucose máu lúc đói cắt ngang l lần. - Sau khi thỏa mãn tiêu chí lựa chọn nhóm chứng sẽ được lấy mẫu làm xét nghiệm resistin và visfatin tại cùng thời điểm, bảo quản lạnh – 800C phục vụ nghiên cứu.
* Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
+ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn ADA (2012) [43]. Phân biệt ĐTĐ týp 2 và ĐTĐ týp 1 theo Petersmann. A [129] và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế (Số: 5481/QĐ-BYT) [130].
+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được phát hiện và chẩn đoán lần đầu khi khám và làm xét nghiệm glucose máu có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và chưa dùng các thuốc điều trị hạ glucose máu.
+ Tại thời điểm nghiên cứu không mắc bệnh cấp tính: sốt cao>38 độ C, nhọt ngoài da, áp xe cơ, viêm phổi, hội chứng vành cấp, NMCT cấp, hoại tử chi, loét bàn chân v.v..
+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị là những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, đang được dùng thuốc hạ glucose máu theo phác đồ điều trị áp dụng cho từng bệnh nhân được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ an và khoa Khớp - Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân Y.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ* Nhóm chứng: * Nhóm chứng:
- Đang mắc các bệnh mạn tính như: ung thư, viêm gan, xơ gan, gút, COPD.
- Không đủ các chỉ tiêu theo tiêu chuẩn sàng lọc lựa chọn tham gia nghiên cứu theo đề cương.
- Những người từ chối tham gia nghiên cứu.
* Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2:
- ĐTĐ có biến chứng nặng, đột quỵ não cấp tính, hội chứng mạch vành cấp NMCT, suy tim nặng NYHA III-IV, hoại tử chi, loét bàn chân.
- ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng insulin và hoặc nhóm TZD.
- Bệnh nhân mắc các bệnh kết hợp khác như: nhiễm khuẩn, viêm gan, lao …
- Mắc các bệnh lý kết hợp ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: bệnh to đầu chi, hội chứng cường chức năng hoặc suy chức năng tuyến giáp, Cushing.
- Bệnh nhân không đủ các chỉ tiêu nghiên cứu. - Bệnh nhân ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thứ phát.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khớp - Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An, Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y từ tháng 10/2013 – 4/2018.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
2.2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên theo thứ tự bệnh nhân nhập viện và khám có đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu.
Nên chúng tôi chọn mẫu phi xác suất và không biết trước tổng thể, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau:
n= Z2.p(1−p)
e2
Z với độ tin cậy 95%, giá trị Z=1,96
Bảo đảm ước lượng độ lớn an toàn nhất: chọn p=0,5 e là sai số cho phép chọn 0,05(5%)
Thay các số vào công thức tính được n=381 (trong nghiên cứu của chúng tôi tổng số đối tượng nghiên cứu là 390)
- 133 thuộc nhóm chứng không ĐTĐ, nhóm chứng lấy tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An, cùng thời điểm lấy mẫu nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.
- 257 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gồm 50 bệnh nhân tại khoa Khớp – Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103 và 207 bệnh nhân tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.
Phương pháp chọn mẫu: Trong nghiên cứu lấy mẫu thuận tiện
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
- Lựa chọn bệnh nhân, lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Khai thác thông tin, thu thập số liệu nghiên cứu, vào hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
2.2.4.1. Khám lâm sàng Khai thác bệnh sử. Khám thực thể.
Đo các chỉ số cơ thể, tính toán các chỉ số nhân trắc, đo huyết áp. 2.2.4.2. Phương pháp lấy mẫu và sử dụng mẫu
- Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, lúc đói. - Mẫu máu chia 2 phần:
Phần 1: dùng để xét nghiệm các chỉ số công thức máu và các chỉ số hóa sinh.
Phần 2: Lấy máu định lượng resistin và visfatin số lượng 5 ml cho vào ống nghiệm nắp đỏ có hạt silicone (không có chất chống đông).
- Ly tâm tốc độ 4000 vòng/phút trong vòng 10 phút, dùng pipet tách lấy phần huyết thanh chia vào các ống Eppendorf sau đó bảo quản lạnh ở - 800C.
2.2.4.3. Vận chuyển mẫu
- Mẫu huyết thanh sau khi thu thập đầy đủ được bảo quản ở nhiệt độ -
800C vận chuyển đến Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y.
Quá trình vận chuyển (ống nghiệm đựng huyết thanh được đánh số kí hiệu bảo quản trong hộp xốp chứa đá khô). Theo quy trình vận chuyển mẫu của đề tài nghiên cứu cấp tỉnh Nghệ an với các mẫu lấy tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ an. Mẫu lấy tại tại Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y được tách huyết thanh và chuyển đến Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y, tất cả các mẫu sau khi tiếp nhận được bảo quản âm sâu – 800C cho đến khi tiến hành xét nghiệm.
2.2.4.4. Các xét nghiệm hoá sinh
* Định lượng các thành phần lipid máu:
- Các thành phần lipid máu bao gồm: cholesterol toàn phần, triglyceride toàn phần, HDL – C (hight density lipoprotein – cholesterol), LDL – C (low density lipoprotein – cholesterol).
- Phương pháp: định lượng theo phương pháp enzyme so màu. - Máy sử dụng: máy xét nghiệm sinh hoá tự động AU 680 của Mỹ. Nồng độ LDL-C tính theo công thức Friedewald’ LDL-C = TC – HDL – (TG/5)[131]
- Các chỉ số đánh giá rối loạn lipid máu, các chỉ số sinh vữa xơ động mạch và nguy cơ tim mạch (atherogenic index)
Atherogenic coefficient (AC) = (TC- HDL-C) / HDL-C