Bảng 3.44. Độ nhạy; độ đặc hiệu của Resistin và Visfatin trong chẩn đoán
kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Biến số AUC Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu
Resistin (ng/ml) 0,61 16,41 0,55 0,64 Visfatin (ng/ml) 0,58 14,64 0,47 0,73 Resistin Resistin AUC: 0,617 Điểm cắt: 16,415 pg/ml Độ nhạy: 0,556 Độ đặc hiệu: 0,646
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC giá trị chẩn đoán kháng insulin của nồng độ
Resistin
Diện tích dưới đường cong ROC là 0,61 hoặc 61,7% với p =0,003, như vậy nồng độ Resistin tăng có khả năng chẩn đoán tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Visfatin
AUC: 0,586
Điểm cắt: 14,647 pg/ml Độ nhạy: 0,478 Độ đặc hiệu: 0,734
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC giá trị chẩn đoán kháng insulin của nồng độ
Vifastin
Diện tích dưới đường cong ROC là 0,58 hoặc 58,6% với p =0,028, như vậy nồng độ Visfatin tăng có khả năng chẩn đoán tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Chẩn đoán ĐTĐ và thời gian phát hiện bệnh
Bắt đầu từ 1965 tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ. Năm 1998 hướng dẫn này đã được bổ sung và xuất bản hướng dẫn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ và các biến chứng. Tháng 11 năm 2005 có sự phối hợp giữa các chuyên gia của TCYTTG và Liên đoàn ĐTĐ thế giới đã xem xét, cập nhật hướng dẫn của TCYTTG. Đáng chú ý các chuyên gia vẫn khuyến cáo điểm cắt glucose máu để xác định rối loạn glucose máu lúc đói vẫn là 6,1-6,9 mmol/l. Không có đủ bằng chứng về tỷ lệ xuất hiện ĐTĐ khi hạ điểm cắt xuống 5,6mmol/l, xét nghiệm HbA1c không phải là bắt buộc để xác định chẩn đoán ĐTĐ hoặc tăng glucose máu [128].
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn glucose máu lúc đói <6,1mmol/l là người không ĐTĐ để làm nhóm chứng là phù hợp với khuyến cáo của TCYTTG. Tiêu chuẩn của ADA lấy điểm cắt là 5,6-6,9 mmol/l, HbA1c từ 5,7-6,4% để xác định rối loạn glucose máu lúc đói hay tiền ĐTĐ. Nhưng cả tiêu chuẩn WHO và ADA dùng để chẩn đoán tiền ĐTĐ đếu dùng giới hạn trên là glucose máu lúc đói <6,9 mmol/l. Năm 2010 ADA đưa thêm HbA1c từ 5,7-6,4% vào tiêu chuẩn xác định tiền ĐTĐ nhưng WHO vẫn chưa chấp thuận. Đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về giới hạn của chỉ số glucose máu để chẩn đoán tiền ĐTĐ giữa các tổ chức như WHO, ADA, IDF, hội ĐTĐ Anh, AACE, ICSI, ADS/ADEA. Trong 6 tiêu chuẩn theo các tổ chức khác nhau có 3/6 dùng tiêu chuẩn glucose máu lúc đói từ 6,1-6,9 mmol/l, còn lại dùng tiêu chuẩn 5,5-6,9 mmol/l và HbA1c từ 5,5; 5,7-6,4%. Các tiêu chuẩn này thuộc tổ chức ADA, AACE, ICSI của Mỹ [145].Nếu giảm giới hạn nồng độ glucose máu lúc đói theo các tổ chức và hiệp hội ĐTĐ Mỹ <5,6 mmol/l sẽ
tăng tỷ lệ người cần đưa vào diện theo dõi dự phòng diễn biến thành ĐTĐ trong tương lai .nhưng chưa thấy có các nghiên cứu đánh giá nào về hiệu quả kinh tế ,xã hội giữa mức glucose máu lúc đói <6,1 và <5,6 .Nhưng WHO vẫn dùng mức <6,1mmol/l có vẻ phù hợp hơn cho phần lớn các quốc gia khác trên thế giới .
Năm 2015 Hollander kết luận cần có những thảo luận để xác định tiền ĐTĐ và các biện pháp can thiệp dự phòng về tính hiệu quả cả về lâm sàng và kinh tế [145].
Mặc dù các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, tiền ĐTĐ do các tổ chức khác nhau đề xuất nhưng mốc glucose máu lúc đói ≥7,0mmol/l đều thống nhất. Tiêu chuẩn về nghiệm pháp tăng glucose máu đều thống nhất, nhưng nhấn mạnh chỉ áp dụng trong các nghiên cứu, ít khi áp dụng trong lâm sàng nhất là ở các quốc gia nghèo. Tiêu chuẩn HbA1c cần có các labo đạt chuẩn và phải kết hợp với các xét nghiệm khác có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm của HbA1c như tình trạng thiếu máu, thiếu sắt [42].
Kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh được chẩn đoán lần đầu chiếm 28,01% và 50,58% bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh <5 năm.
Raj. R 2018 cho thấy 28% bệnh nhân khô ng được chẩn đoán, 64% có thời gian phát hiện bệnh <5 năm tuổi phát hiện bệnh trẻ và chỉ có 2% số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh >20 năm [146]. Tại Bắc Mỹ thấy bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu chiếm tỷ lệ khoảng 30% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ týp 2, phần lớn trong số này là bệnh nhân béo phì [147]. Thời gian phát hiện bệnh, việc tuân thủ điều trị, khả năng kiểm soát các yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh, tỷ lệ và mức độ các biến chứng sẽ tăng.
4.1.2. Tuổi, giới
Kết quả bảng 3.1 độ tuổi trung bình là 57,86 ± 8,60, tuổi (cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 40 tuổi). Đa số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (40,47%) ở nhóm
tuổi trên 60 trở đi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với nhóm chứng người bình thường và nhóm chứng người béo phì.
Các nghiên cứu cho thấy rằng ĐTĐ týp 2 có liên quan với tuổi, bệnh thường mắc ở lứa tuổi trên 40, tuổi càng lớn tỷ lệ mắc bệnh càng cao, nhất là những người có tuổi, người thừa cân béo phì, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp nhiều lần so với những người không thừa cân béo phì.
Nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê tại Việt nam trên 1631 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 62,7 ± 10,4 tuổi [148]. Tại Bangladesh nghiên cứu trên 2092 bệnh nhân tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấp hơn nhiều so với bệnh nhân ở Việt Nam 51,3±11 tuổi [149].
Độ tuổi bệnh nhân ĐTĐ cao nhất ở các nước vùng Bắc Mỹ va Caribe 10,8% và thấp nhất ở vùng Châu Phi [150].
Phân bố giới tính: kết quả của chúng tôi tỷ lệ nam 61,48% nữ là 38,52%. Li Yang (2015) phân tích gộp gồm 680574 bệnh nhân ĐTĐ toàn quốc của Trung Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, tuổi từ 65-74 chiếm 14,1%, có sự khác biệt tỷ lệ giữa nam và nữ cũng như giữa nông thôn và thành thị. Trong đó tỷ lệ nam là 9,9%, nữ 11,6% trong cộng đồng [151].
4.1.3. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc của bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Kết quả ở bảng 3.3 so sánh giá trị trung bình về chiều cao, cân nặng và BMI ở các nhóm đối tượng nghiên cứu cho thấy: các chỉ số nhân trắc của nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
BMI ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 TCBP cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05). Kết qủa này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước gần đây.
2015 Gray. N và cs nghiên cứu trên 14567 đối tượng trong giai đoạn từ 1991 – 2010 nhận thấy rằng tăng chỉ số BMI liên quan chặt chẽ với việc xuất
hiện bệnh ĐTĐ cũng như tăng tỷ lệ các biến chứng do ĐTĐ ở những người Mỹ lớn tuổi [152].
2007 Narayan và cs khi theo dõi 7 năm những người có tăng BMI tiến triển thành ĐTĐ trong suốt cuộc đời có đánh giá theo tuổi, giới, các nhóm chủng tộc thấy nguy cơ mắc ĐTĐ 7,6% nam trưởng thành cân nặng bình thường, 70,3% ở người có béo phì mức độ nặng (BMI > 40), tỷ lệ ở nữ giới tương ứng là 12,2% và 74,4%. Bệnh nhân ĐTĐ việc giảm trọng lượng cơ thể làm giảm tỷ lệ tử vong chung cũng như tử vong do biến chứng tim mạch [153].
Chỉ số vòng bụng, vòng mông và chỉ số eo hông cũng liên quan nhiều đến HCCH và các nguy cơ tim mạch – chuyển hóa.
Chỉ số BMI có ý nghĩa lớn trong việc xác định thừa cân, béo phì, phụ thuộc vào chủng tộc, nhóm chuyên gia của tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra điểm cắt cho việc chẩn đoán thừa cân béo phì dành riêng cho người châu Á, nhiều nghiên cứu của các tác giả và trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng tiêu chuẩn này [127].
Bảng 3.3 cho thấy chỉ số vòng bụng và chỉ số eo hông của nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê:
Vòng bụng nhóm chứng 83,40±8,19, nhóm bệnh 86,73±7,95 p<0,001. Chỉ số eo hông nhóm chứng 0,89±0,06, nhóm bệnh 0,93±0,05 p<0,001.
Tình trạng béo bụng và tăng khối mỡ bụng có ý nghĩa lớn hơn trong đánh giá nguy cơ kháng insulin và ĐTĐ, các yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa so với tăng lớp mỡ dưới da và có liên quan đến biến đổi nồng độ các adipokine [154]. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính để đánh giá lượng mỡ bụng ở bệnh nhân có cùng chỉ số BMI, người ta nhận thấy có sự khác biệt về lượng mỡ bụng có liên quan với tỷ lệ xuất hiện các biến chứng tim mạch [148].
4.1.4. Tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp là 37,74% ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có TCBP.
Kết quả này thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê và CS (2020) trên 1631 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại các cở sở điều trị trong cả nước tỷ lệ tăng huyết áp là 78,4%, biến chứng thần kinh ngoại vi là 37,9% và biến chứng mắt là 39,5%. Rối loạn lipid máu chiếm tới 81,2%. Các tác giả nhận xét là những bệnh nhân nghiên cứu không được kiểm soát tốt các chỉ tiêu glucose máu, lipid máu [148]. Raj. R thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại Ấn độ là 49% [146]. Bệnh nhân của chúng tôi được điều trị ngoại trú và đã loại các bệnh nhân dùng insulin, các bệnh nhân đã có các biến chứng nặng nên sự chênh lệch tỷ lệ so với kết quả nghiên cứu của tác giả trên có thể lý giải được.
Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc týp bệnh, tuổi, giới, dân tộc, chủng tộc, BMI, vấn đề kiểm soát glucose máu, tổn thương thận và các yếu tố khác có liên quan.
Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ cho thấy rõ lợi ích to lớn. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các biến chứng tim mạch giảm mạnh ở bệnh nhân ĐTĐ kể từ năm 1990 đến nay nhờ kết quả kiểm soát tốt huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ và các biến chứng mạch máu nhỏ, mạch máu lớn là nguyên nhân dẫn đến tàn phế, tử vong. 10% số ca tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là do suy thận [155]. ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân của 44% số bệnh nhân có suy thận giai đoạn cuối tại Hoa kỳ. Tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ Châu Á cao hơn so với những bệnh nhân người da trắng ở Châu Âu. Biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ tại Mỹ chiếm gần 28,5% và từ 16-35% ở các nước Châu Á. Khoảng 50% số bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng mạch máu nhỏ và khoảng
27% có biến chứng mạch máu lớn khi nghiên cứu ở 28 quốc gia thuộc Châu Á, Châu Phi, Bắc Mỹ và Châu Âu [156].
4.2. Một số đặc điểm xét nghiệm sinh hoá: glucose máu, HbA1c, lipdmáu, kháng insulin và một số chỉ số đánh giá nguy cơ tim mạch - chuyển máu, kháng insulin và một số chỉ số đánh giá nguy cơ tim mạch - chuyển hóa ở nhóm nghiên cứu
4.2.1. Nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c ở bệnhnhân ĐTĐ týp 2 nhân ĐTĐ týp 2
Kết quả nghiên cứu bảng 3.5 cho thấy nồng độ glucose máu lúc đói trung bình là 9,66 ± 3,69 mmol/l ở nhóm ĐTĐ týp 2 so với 5,18±0,35 ở nhóm chứng p<0,001. HbA1c ở nhóm bệnh 7,69±1,67 so với 5,50±0,48 ở nhóm chứng p<0,001.
Vai trò HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐ hiện đang còn phải tiếp tục nghiên cứu về hiệu quả chẩn đoán so với xét nghiệm glucose máu lúc đói (FPG) và glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (2hPG).
2015 Ketema E. B. và cs cho thấy ở 5764 người không được chẩn đoán ĐTĐ trước đây dựa vào nồng độ đường máu lúc đói, HbA1c, và nồng độ glucose sau 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose, kết quả cho thấy độ nhậy khi HbA1c > 6,5% chỉ đạt 43,3%, khi so với tiêu chuẩn sau nghiệm pháp dung nạp glucose 2 giờ độ nhạy chỉ đạt 28,1%, trong khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose nhưng có HbA1c <6,5% cũng có độ nhạy tương tự.
Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c >6,5% có khả năng kém chính xác hơn so với tiêu chuẩn dựa vào glucose máu lúc đói và nghiệm pháp dung nạp glucose. Khi sử dụng tiêu chuẩn HbA1c >6,5% chỉ phát hiện được <50 % bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nếu dựa vào glucose máu lúc đói và <30% nếu dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose. Do vậy hiện nay nếu chẩn đoán ĐTĐ tốt nhất là phối hợp cả hai tiêu chí HbA1c và nồng độ glucose máu lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose [157]. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng TCYTTG vẫn không dùng HbA1c trong tiêu chuẩn chẩn đoán rối
loạn glucose máu lúc đói cũng như rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ, đây chính là sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG và ADA [128].
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c cho thấy ở nhóm chứng thừa cân béo phì, và không thừa cân béo phì, sự khác biệt chưa có ý nghĩa p>0,05. Nồng độ insulin máu lúc đói ở người thừa cân béo phì 7,39 (5,53-9,54) cao hơn so với người không thừa cân béo phì 6,20 (4,51-9,23). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Điều này chứng tỏ người thừa cân béo phì đã có hiện tượng kháng insulin, kích thích tiểu đảo tụy tăng tiết insulin. Kháng insulin có vai trò quan trọng trong nhiều bệnh lý khác nhau và là một trong các tiêu chí đánh giá nguy cơ tim mạch chuyển hóa
4.2.2. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Kết quả bảng 3.6 cho thấy ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, triglycerid tăng và HDL-C giảm ở nhóm bệnh so với nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thông kê p<0,01. Cholesterol toàn phần và LDL-c chưa thấy khác biệt có ý nghĩa p>0,05.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Aclan Ozder tại Thổ Nhĩ Kỳ 2014 về rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [158]. Nhưng tỷ lệ rối loạn lipid máu thấp hơn nhiều so với kết quả của Nguyễn Thy Khuê với lý do chúng tôi đã trình bầy ở phần trên [148].
Các sản phẩm tận bậc cao của quá trình glycat hoá (AGEs) được cho là có sự liên quan với LDL – C, góp phần quan trọng trong sự tiến triển của các biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Thông qua cơ chế đặc thù AGEs – LDL – C được hình thành nhanh hơn hoặc có thể đi vào huyết tương từ mô ngoài mạch máu và hình thành mảng vữa xơ động mạch.
Ronald M. Krauss cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan giữa rối loạn lipid máu với sự bất thường của lipoprotein có liên quan với sự thay đổi của VLDL, là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch, bệnh động mạch
vành mạn tính ở hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin đóng vai trò chủ yếu trong việc xuất hiện rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân này. Bất kỳ rối loạn lipid nào ở bệnh nhân ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong bệnh ĐTĐ. Tình trạng rối loạn lipid máu được cải thiện nhờ các thuốc điều trị rối loạn lipid máu; thay đổi lối sống, giảm cân, tăng hoạt động thể lực và dùng các thuốc statin, fibrate, axit nicotinic và TZD [159]. Gần đây người ta thấy các yếu tố nguy cơ ĐTĐ và bệnh tim mạch bao gồm nhiều yếu tố khác nhau trong đó rối loạn lipid máu là một trong 4 nguy cơ chủ yếu gồm kháng insulin, tăng glucose máu, rối loạn lipid máu và THA. Nếu kèm với hút thuốc