chuyển hóa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
Năm 1965 WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ từ đó đến nay có nhiều thay đổi, ADA cũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và cập nhật thường xuyên. Bản cập nhật mới nhất xuất bản 2021 gồm các tiêu chuẩn sau:
* Glucose máu lúc đói 8 giờ sau bữa ăn cuối cùng là 126 mg/dL (7,0 mmol/L).
* Hoặc glucose máu 200 mg/dL (11,1 mmol/L) sau 2 giờ làm NPDNG sau khi uống 75 gam glucose khan pha trong nước theo hướng dẫn của WHO.
* Hoặc HbA1C >6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiêm cần được làm tại labo chuẩn.
* Hoặc Glucose máu tại thời điểm bất kỳ>200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu, hoặc có các biến chứng.
Phân loại ĐTĐ ADA 2020 gồm:
1. ĐTĐ týp 1 (do tổn thương tế bào ß tiểu đảo tuy do tự miễn dịch dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối).
2. ĐTĐ týp 2 (do giảm tiết insulin của tế bào ß tiểu đảo tuy, và kháng insulin
3. ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán ở 3 tháng giữ, hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ trước khi mang thai không bị ĐTĐ)
4. ĐTĐ thể đăc biệt (ĐTĐ do các nguyên nhân khác: Các khối u ác tính, MODY, u tuy, nang tụy , viêm tụy … [42].
- Đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ADA 2012 và ADA 2019 không có nhiều thay đổi [43], [44].
- Đái tháo đường týp 2 và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa:
+ ĐTĐ týp 2 và các yếu tố nguy cơ tim mạch:
Các nguy cơ tim mạch và nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 gồm nhiều yếu tố chồng lên nhau như tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, chế độ luyện tập và hoạt động thể lực. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nếu chỉ kiểm soát nồng độ glucose máu cũng không loại bỏ được các nguy cơ tim mạch mà cần phải kiểm soát đa yếu tố làm thay đổi các nguy cơ tim mạch. Hội tim mạch Hoa kỳ đưa ra khuyến cáo kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 như kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid máu. Mục tiêu đầu tiên là kiểm soát lipid máu lý tưởng là LDL<2,6 mmol/l, HA<130/80 mmHg cùng với kiểm soát glucose [45].
Nguy cơ bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2: ĐTĐ týp 2 là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập đối với bệnh mạch máu lớn và thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác. ĐTĐ týp 2 làm tăng tỷ lệ rối loạn lipid máu, tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch. Tử vong do căn nguyên tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 tăng gấp từ 2 đến 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có tiền sử NMCT nhưng nguy cơ tử vong tương đương với BN không bị ĐTĐ mà có có tiền sử NMCT [45].
ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng vi mạch. Khi BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 sau 4-7 năm đã có tới 20% có biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ týp 2. Những BN ĐTĐ týp 2 có khả năng biến chứng mạch máu nhỏ gấp 2-5 lần so với người không bị ĐTĐ týp 2. Tỷ lệ và mức độ nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 tùy thuộc nhiều yếu tố kết hợp như tuổi, sự kiểm soát đa yếu tố… Một nghiên cứu lớn >27000 bệnh nhân tại 54 quốc gia cho thấy ĐTĐ týp 2 làm tăng nguy cơ NMCT lên 3,8-3,2 lần bị NMCT [46]. Những nguy cơ tim mạch – chuyển hóa trong cộng đồng còn nhiều yếu tố khác như vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim, suy tim, cơn đau thắt ngực, đột quỵ, rối loạn lipid máu, tăng yếu tố viêm, rối loạn đông máu, hình thành cục máu đông, tăng huyết áp [45]. Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 được chẩn đoán khi ≥135/80 trong khi người không ĐTĐ týp 2≥140/90. BN ĐTĐ týp 2 THA chiếm khoảng 60-71% tổng số BN ĐTĐ týp 2 và thường đi kèm có biến chứng thận với sự xuất hiện mcroalbumin niệu. Rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 gồm tăng LDL, tăng triglyceride, giảm HDL. Khi kiểm soát tốt lipid máu thường làm giảm nguy cơ tim mạch – chuyển hóa. Vữa xơ động mạch ở ĐTĐ týp 2 là sự kết hợp nhiều yếu tố như rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, hình thành mảng vữa xơ, dày lớp nội trung mạc, tăng sự co mạch, THA, viêm mạch… Tăng nguy cơ biến cố tim mạch khi bệnh nhân hút thuốc [45].
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa vượt quá các thành tố của HCCH kèm theo 9 yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của bệnh tim mạch và
nguy cơ rối loạn chuyển hóa. Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh tim mạch và ĐTĐ. Kháng insulin, THA, tăng LDL-c, tăng triglyceride, giảm HDL-c và béo bụng là những nguy cơ có thể dễ nhận biết trên lâm sàng. Các yếu tố khác như tăng stress oxy hóa, rối loạn năng chức nội mạc mạch máu, microalbumin niệu khó nhận biết các chỉ tiêu đánh giá cũng khó hơn nên chỉ dùng trong các nghiên cứu. Như vậy béo bụng, kháng insulin, THA, rối loạn lipid máu là các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa thường dùng nhất. Sower & cs dùng thuật ngữ “Hội chứng tim mạch- chuyển hóa” gồm các yếu tố nguy cơ nêu trên và microalbumin niệu [47].
Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch - Chuyển hóa Tăng huyết áp
Béo bụng
Giảm HDL-c Các thành tố của HCCH (ATPIII) Tăng triglyceride
Tăng glucose máu Hút thuốc
Tăng LDL-cholesterol Các marker viêm
kháng insulin, rối loạn tiết insulin.
Nguồn: Watson K. et al [48].
- Hội tim mạch học Hoa kỳ đưa ra tuyên bố về các yếu tố nguy cơ tim mạch không truyền thống có liên quan đến trẻ em và người trưởng thành. Một số marker còn cần nghiên cứu trước khi dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch và điều trị dự phòng từ khi còn trẻ [49].
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch chủ yếu được chia thành 2 nhóm: Các yếu tố nguy cơ truyền thống và yếu tố nguy cơ không truyền thống.
- Rối loạn chức năng tế bào mô mỡ là quá trình cơ bản dẫn đến các bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên rối loạn chức năng tế bào mô mỡ không phải lúc
nào cũng có thể đo lường một cách dễ dàng, hơn nữa không có sự kết hợp chặt chẽ với kết cục các biến cố tim mạch, những hiểu biết hiện nay về chức năng của tế bào mô mỡ hiện nay vẫn còn rất khiêm tốn [49].
Hình 1.2. Quan niệm mới về sinh bệnh học của bệnh tim mạch. Những quá trình
chủ yếu biến đổi sớm từ béo phì rối loạn chức năng tế bào mỡ -bệnh tim mạch
Nguồn: theo Balagopal et al (2011)[49].
- Sự rối loạn tiết các adipokine của mô mỡ tham gia vào quá trình sinh bệnh học của béo phì và các bệnh kèm theo gồm: rối loạn lipid máu, rối loạn chuyển hóa glucose, thay đổi cảm giác no, tăng phản ứng viêm, rối loạn đông cầm máu, tăng huyết áp và rối loạn chức năng tim mạch. Các adipokine này được tích lũy cả trong mô mỡ và giữa các mô mỡ của các cơ quan [49].
Quá trình không truyền thống RLCN ty thể, stress oxy hóa, thrombosis, viêm và kháng insulin
Phì đạị, quá sản RL CN TB mô mỡ
Mất cân bằng năng lượng
Quan niệm mới về SLB CVD
Nguy cơ truyền thống Không thay đổi được Thói quen & lối sống
Hormon ống tiêu hóa
Quá trình không truyền thống
RLCN Mitochondrial stress oxy hóa ,Huyết khối ,
Hình 1.3. Adipokines và các yếu tố viêm trong các nguy cơ tim mạch. Biến
đổi của các yếu tố nguy cơ tim mạch không truyền thống /biomarker với các can thiệp lối sống.
Nguồn: theo Balagopal et al (2011)[49].
- Đo lường stress oxy hóa không cho phép tiên lượng bệnh tim mạch trong tương lai, các biện pháp can thiệp cũng không làm thay đổi stress oxy hóa và tỷ lệ các biến cố tim mạch. Mỗi chỉ số đánh giá biểu thị một quá trình stress oxy hóa khác nhau [43].
Phản ứng viêm được đánh giá bằng chỉ số CRP vì dễ định lượng và tương đối ổn định và được khuyến cáo áp dụng trong lâm sàng ở người lớn. Nhưng ở trẻ em thì CRP chưa thấy rõ sự liên quan với tăng nguy cơ tim mạch. Khi dùng statin thấy tác dụng giảm CRP ở trẻ em, người trưởng thành, thay đổi trạng thái bệnh lý tiền lâm sàng, hoặc các biến cố tim mạch [50].
- Các cytokine như IL-6, TNFα, các phân tử kết dính (ICAM), các tế bào miễn dịch quan trọng với các bệnh tim mạch nhưng ít đặc hiệu. Đại thực bào, bạch cầu đơn nhân và các tế bào mỡ tiết IL-6, TNFα có vai trò trong kháng insulin bằng cách tác động trực tiếp lên thụ thể insulin. Cả hai chất này
Giảm kháng leptin Giảm cân /hoạt động thể lực Tăng cảm giác ngon miệng
Giảm cân /hoạt động thể lực
Giảm viêm Mất cân bằng
năng lượng
Adipokine, các yếu tố viêm trong nguy cơ tim mạch Kháng insulin RLCN TB
mô mỡ
Giảm cân /hoạt động thể lực
có liên quan với béo phì, đặc biệt là béo bụng và tương quan với kháng insulin và các nguy cơ tim mạch khác [51].
Hình 1.4. Các yếu tố viêm, kháng insulin trong tuần hoàn và stress oxy hoá.
Nguồn: theo Balagopal et al (2011)[49].
- Một số biomarker mới có liên quan đến tình trạng kháng insulin. Độ nhạy insulin có thể chống hiện tượng xơ vữa bằng cách ức chế các yếu tố phiên mã viêm, giảm mức độ đáp ứng tăng trưởng của gen-1 và các yếu tố mô, giảm TNFα, hoạt hóa NO làm giảm huyết áp. Cường tiết insulin do tình trạng kháng insulin kích thích quá trình bệnh tim mạch, hoạt hóa protein mitogen kinase, hoạt hóa sự phân chia tế bào cơ trơn thành mạch, hoạt hóa PAI-1, endothelin-1 dẫn đến tăng sinh cơ trơn thành mạch tiếp theo kích thích một loạt các yếu tố tăng trưởng khác do tiểu cầu tiết ra. Stress oxy hóa, rối loạn chức năng tế bào mô mỡ có vai trò làm tăng tình trạng kháng insulin [49].
- Tình trạng tăng đông máu, béo phì, tuổi, fibrinogen, D-dimer, PAI-1 là những yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, nhưng cần được nghiên cứu tiếp và kéo dài hơn để xác định vai trò nguyên nhân - hậu quả đối với trẻ em.
viêm
Các yếu tố trong tuần hoàn và stress oxy hoá, viêm, kháng insulin . RLCN TB
- Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường liên quan đến tình trạng vữa xơ động mạch, là một nguy cơ tim mạch chủ yếu. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biểu hiện bằng tăng LDL-cholesterol, tăng triglyceride, giảm HDL-cholesterol [52]. Tỷ lệ TC/HDL và LDL/HDL có thể dùng như những marker đánh giá rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Tỷ lệ TC/HDL và LDL/HDL ở nhóm bệnh nhân tuổi 65-75 cao hơn so các nhóm tuổi khác [53]. Các chỉ số đánh giá rối loạn lipid máu ở cả bệnh nhân nam và nữ là những chỉ số quan trọng của bệnh vữa xơ động mạch. Kiểm soát tốt các chỉ số này ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sẽ làm giảm nguy cơ tim mạch [54]. Như vây các yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa gồm nhiều yếu tố tham gia gây tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và ĐTĐ và các biến chứng của các bệnh lý nêu trên. Kháng insulin, rối loạn tiết insulin, rối loạn lipid máu và các chỉ số lipid gây vữa xơ động mạch là những xét nghiệm thường dùng trong lâm sàng.