Đối với chấn thương mạch máu chi dưới, ngoài phẫu thuật tái thông mạch, mở cân cẳng chân vừa để giải phóng HCK, đồng thời dự phòng HCK do hậu quả tái tưới máu ở những trường hợp đến muộn sau 6h và thuận lợi để theo dõi tình trạng cơ sau mổ. Tỉ lệ mở cân được thực hiện kèm theo lưu thông mạch máu là 93,9%. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Woodward E.B và cộng sự (2008) với tỷ lệ mở cân là 100% [73], Lê Minh Hoàng (2015) tỷ lệ mở cân cấp cứu là 50% và số còn lại được mở sau đó [21], Phạm Văn Chung (2015) với tỷ lệ mở cân là 98,7% [9]. Hầu hết các tác giả trong nước và nước ngoài đều cho rằng mở cân dự phòng cần được tiến hành rộng rãi cho tổn thương mạch máu kèm gãy xương, trật khớp chi dưới, riêng đối với CTĐM vùng khoeo cần mở cân hệ thống [48],[74].
Hình 4.11 Phẫu thuật mở cân cẳng chân *Nguồn: Phan Thị K – Số lưu trữ 01445
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 66 trường hợp chấn thương động mạch chi dưới với 66 thương tổn về động mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2017 đến tháng 1/2019, chúng tôi đưa ra kết luận sau:
1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới
1.1. Đặc điểm dịch tễ học
BN nằm trong độ tuổi lao động từ 18 - 60 tuổi chiếm 92,5%, chủ yếu gặp ở nam giới (81,8%), phần lớn ở nhóm nghề nghiệp làm ruộng và lao động tự do chiếm tỷ lệ chung là 74,2%.
BN thuộc các tỉnh phía Bắc ngoài Hà Nội chiếm 81,8%.
Nguyên nhân gây CTĐM do tai nạn giao thông chiếm 81,8% với cơ chế chấn thương gián tiếp (92,4%).
Thời gian bệnh nhân được đưa đến bệnh viện trước 6 giờ kể từ khi bị tai nạn chiếm 56,1% và từ khi tai nạn đến khi được mổ trước 6 giờ còn rất thấp (6,1%), tuy nhiên đã có sự rút ngắn về thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật so với một số nghiên cứu trước đây.
BN được sơ cứu tại tuyến dưới chiếm 90,9%, phương pháp băng cầm máu - cố định xương gãy (80,3%).
1.2. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân CTĐM chi dưới có giảm vận động cảm giác (86,4%), 100% mạch ngoại vi bất thường (yếu hoặc mất)
Bệnh nhân CTĐM có tổn thương xương khớp kèm theo 95,5%.
CTĐM chi dưới có thể có một hoặc nhiều thương tổn phối hợp toàn thân: chấn thương sọ não, chấn thương ngực chiếm, chấn thương bụng và gãy xương nơi khác và nhiều bệnh nhân có thiếu máu toàn thân chiếm 60,6%.
2. Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong mổ
Tất cả BN chấn thương mạch đều có thương tổn phần mềm kèm theo, hay gặp thương tổn phần mềm ở mức độ vừa và nặng chiếm 68,2% và kèm theo rách da, mất da hoặc lóc da (72,7%).
CTĐM chi dưới chủ yếu gặp thương tổn trên 1 mạch chiếm 90,9%.
Vị trí thương tổn hay gặp là ĐM khoeo và ĐM chày trước với tỷ lệ tương ứng là 31,5% và 30,1%.
Hình thái tổn thương mạch huyết khối tắc mạch (đứt rời và huyết khối đơn thuần) chiếm 83,6%, không gặp BN tổn thương nội mạc đơn thuần.
Phẫu thuật tái thông mạch máu được thực hiện bằng ghép đoạn TM hiển đảo chiều chiếm 49,3%.
BN được phẫu thuật tái thông mạch máu hầu hết đều được phẫu thuật mở cân phối hợp trong mổ mạch máu chiếm 93,9%.
KIẾN NGHỊ
Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng nhìn chung tình hình dịch tễ, thăm khám lâm sàng - chẩn đoán và đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh trong mổ là tốt, tuy nhiên cần nâng cao hơn nữa trong việc rút ngắn thời gian thiếu máu chi cần làm:
Người đánh giá ban đầu khi tiếp xúc và khám bệnh nhân có chấn thương ở chi luôn có phản xạ tìm tổn thương ĐM trước khi tìm những thương tổn khác, chú ý hơn với những BN có gãy xương trật khớp kèm theo nhất là những thương tổn vùng quanh gối.
Cần tập trung đào tạo đội ngũ cấp cứu trước viện và cho các bác sĩ cấp cứu ở bệnh viện các tuyến cơ sở (nơi chưa có khả năng phẫu thuật mạch máu) nhằm phân loại đúng và chẩn đoán được bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương ĐM về các cơ sở có khả năng phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu.
1. Nguyễn Hữu Ước, Chế Đình Nghĩa, Dương Đức Hùng và cộng sự (2007). Đánh giá tình hình cấp cứu vết thương - chấn thương mạch máu ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004-2006. Tạp chí ngoại khoa, 4, 12-18.
2. Mavrogenis A.F, Panagopoulos G.N, Kokkalis Z.T và cộng sự (2016). Vascular Injury in Orthopedic Trauma. Orthopedics, 39 (4), 249-259. 3. Tanga C, Franz R, Hill J và cộng sự (2018). Evaluation of Experience
with Lower Extremity Arterial Injuries at an Urban Trauma Center. Int J Angiol, 27 (1), 29-34.
4. Nguyễn Sinh Hiền và Lê Ngọc Thành (1999). Tổn thương mạch khoeo do chấn thương kín: những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, Báo cáo khoa học đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Hà Nội, 12-20. 5. Bùi Đức Phú và Bùi Minh Thành (2006). Kết quả điều trị ngoại khoa vết
thương động mạch chi dưới, Hội Nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII, Hà Nội, 78-96.
6. Nguyễn Sinh Hiền (1999). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội
2014, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Hải Thụy (2010). Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại Bệnh viện Việt Đức 2007-2010, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
9. Phạm Văn Chung (2015). Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán, kết quả phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân trong chấn thương, vết thương động mạch chi dưới, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 10. Jame C.S (2004). The evolution of vascular surgery. Vascular surgery
principle and practice, Third edition, 1-14.
11. DeBakey M.C và Simeone F.A (1946). Battle injuries of the arteries in World War II; an analysis of 2,471 cases. Ann Surg, 123, 534-579.
12. Hughes C.W (1958). Arterial repair during the Korean war. Ann Surg,
147 (4), 555-561.
13. Schlickewei W, Kuner E.H, Mullaji A.B và cộng sự (1992). Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury. J Bone Joint Surg Br, 74 (2), 181-188.
assessment and management. Eur J Vasc Endovasc Surg, 9 (1), 64-70. 15. Lương Tử Hải Thanh (1986). Một số nhận xét qua việc điều trị vết
thương mạch máu thời bình tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
16. Hoàng Kỷ (1993). Góp phần chẩn đoán, theo dõi các bệnh mạch máu ngoại vi bằng siêu âm Doppler. Tóm tắt tập hợp nhiều công trình dùng cho bảo vệ tương đương học vị phó tiến sĩ khoa học, Trường Đại Học Y Hà Nội,
17. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Nguyễn Văn Mão và cộng sự (2000). Sử dụng tĩnh mạch tự thân trong điều trị ngoại khoa thiếu máu nặng chi dưới mạn tính. Tạp chí ngoại khoa, 13 (5), 19-25.
18. Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002). Tìm hiểu sự khác biệt của hội chứng thiếu máu cấp tính giữa chi trên và chi dưới trong tổn thương mạch máu. Ngoại khoa, XLVIII (2), 41-50
19. Lê Ngọc Thành (2009). Mở cân và cắt cụt chi. Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực những vấn đề thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 86-93.
275.
21. Lê Minh Hoàng (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới, Luận án tiến sỹ y học, Học Viện Quân Y.
22. Rich N.M, Baugh J.H và Hughes C.W (1970). Acute arterial injuries in Vietnam: 1,000 cases. Journal of Trauma-Injury, Infection, and Critical Care, 10 (5), 359-369.
23. Snyder W.H, Lopez-Viego M.A, Valentine R.J và cộng sự (1992). Penetrating abdominal aortic trauma: a report of 129 cases. J Vasc Surg,
16 (3), 332-335; discussion 335-336.
24. Nguyễn Thái Hoàng (2013). Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép đoạn mạch chi bằng tĩnh mạch hiển trong cấp cứu chấn thương, vết thương mạch máu, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
25. Nguyễn Hữu Ước và Phạm Hữu Lư (2013). Vết thương và chấn thương động mạch chi. Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 269-279.
Trường đại học Y Hà Nội, 34 - 39.
27. Plissonnier D, Leschi J.P, Lestart J và cộng sự (1995). Traumatismes artériels: lésions anatomiques et conséquences physiopathologiques.
Traumatismes artériels, AERCV, 29-34.
28. Trịnh Bình (2004). Hệ tuần hoàn. Mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 276-308.
29. Atteberry L.R, Dennis J.W, Russo-Alesi F và cộng sự (1996). Changing patterns of arterial injuries associated with fractures and dislocations. J Am Coll Surg, 183 (4), 377-383.
30. Nguyễn Trần Quýnh (2006). Mạch máu của các chi. Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 113-132.
31. Đỗ Xuân Hợp (1976). Giải phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên-chi dưới. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 134-136.
32. Sin Sokomoth (2001). Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổn thương động mạch khoeo do chấn thương, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
33. Netter Frank H (2001). Atlat giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền dịch. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
35. Hafez H. M, Woolgar J và Robbs J.V (2001). Lower extremity arterial injury: Results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg, 33 (6), 1212-1219.
36. Đặng Hanh Đệ (2011). Bệnh lý mạch máu cơ bản, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam,
37. Ariyoshi H, Miyaso S, Aono Y và cộng sự (2001). Delayed presentation of superficial femoral artery injury: report of a case. Surgery today, 31 (5), 471-473.
38. Blaisdell F.W (2002). The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome a review. Cardiovascular surgery, 10 (6), 620-630.
39. Dhage S, Burke C và Willett K. (2007). The effects of delay to reperfusion surgery on limb salvage and limb amputation rates following combined vascular and skeletal injury around the knee: A meta-analysis of 1574 cases. J.injury, 38, 106-107.
40. Salazar G.M và Walker T.G (2009). Evaluation and management of acute vascular trauma. Tech Vasc Interv Radiol, 12 (2), 102-116.
42. Oprel P.P, Eversdijk M.G, Vlot J và cộng sự (2010). The acute compartment syndrome of the lower leg: a difficult diagnosis? The open orthopaedics journal, 4, 115.
43. Mubarak S.J (1993). Compartment syndrome. Oprative orthopaedics,
Vol.1, 378-396.
44. Hobson R.W và Rich N.M (1995). Traumatismes veineux des membres inférieurs. Traumatismes artériels, AERCV, 243-253.
45. Menetrey J và Peter R (1998). Syndrome de loge aigu de jambe post - traumatique, Revue de Chirurgie orthopédique, Masson, 272-280.
46. Steele H.L và Singh A (2012). Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartment syndrome. J Emerg Med, 42 (3), 271-274.
47. Nguyễn Quang Long (2008). Hội chứng chèn ép khoang. Bách khoa thư bệnh học, 3, Nhà xuất bản giáo dục, 193-197.
48. Dương Đức Hùng (2005). Thương tổn mạch máu trong gãy xương. Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 104- 114.
Report of Management, Local Unit Practice, and a Review of the Literature. Case Rep Surg, 2017, 5346457.
50. Zermatten P, Haller C và Chevalley F (2008). Late Recognized Vascular Injury after High-energy Fracture of the Proximal Tibia: a Pitfall to Know in Current Practice. Eur J Trauma Emerg Surg, 34 (1), 91-94. 51. Lê Thế Trung (2008). Hội chứng khoang ngăn. Bách khoa thư bệnh học,
3, Nhà xuất bản giáo dục, 200-202.
52. Kelly S.P, Rambau G, Tennent D.J và cộng sự (2019). The Role of CT Angiography in Evaluating Lower Extremity Trauma: 157 Patient Case Series at a Military Treatment Facility. Military medicine, 1-4.
53. Bynoe R.P, Miles W.S, Bell R.M và cộng sự (1991). Noninvasive diagnosis of vascular trauma by duplex ultrasonography. J Vasc Surg, 14 (3), 346-352.
54. Modrall J.G, Weaver F.A và Yellin A.E (1995). Diagnosic of vascular traumar. Ann Vasc Surg, 9 (4), 415-421.
55. Chevalier J.M, Beck F, Duchemin J.F và cộng sự (1995). Traumatismes de l’artère poplitée. Traumatismes artériels, AERCV, 209-224.
57. Foster B.R, Anderson S.W và Soto J.A (2011). Integration of 64-detector lower extremity CT angiography into whole-body trauma imaging: feasibility and early experience. Radiology, 261 (3), 787-795.
58. Gilbert F, Schneemann C, Scholz C.J và cộng sự (2018). Clinical implications of fracture-associated vascular damage in extremity and pelvic trauma. BMC Musculoskelet Disord, 19 (1), 404.
59. Aurshina A, Kibrik P, Eisenberg J và cộng sự (2018). Clinical outcomes of direct oral anticoagulants after lower extremity arterial procedures.
Vascular, 26 (2), 189-193.
60. Đặng Hanh Đệ (2005). Những điều cần biết khi phẫu thuật mạch máu.
Cấp cứu ngoại khoa lồng ngực tim mạch, Nhà xuất bản y học, 51-55. 61. Đặng Hanh Đệ (2011). Phẫu thuật mạch máu nguyên tắc và kỹ thuật,
Nhà xuất bản giáo dục, Hà Nội.
62. Alessio G.V, Francesco O, Marco S và cộng sự (2015). Acute compartment syndrome. Ligaments and Tendons Journal, 5 (1), 18-22. 63. Winkes M.B, Hoogeveen A.R và Scheltinga M.R (2014). Is surgery
effective for deep posterior compartment syndrome of the leg? A systematic review. Br J Sports Med, 48 (22), 1592-1598.
65. Helfet D. L, Howey T, Sanders R và cộng sự (1990). Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the Mangled Extremity Severity Score. Clin Orthop Relat Res, (256), 80-86.
66. Alarhayem A.Q, Cohn S.M, Cantu N.O và cộng sự (2019). Impact of time to repair on outcomes in patients with lower extremity arterial injuries. J Vasc Surg, 69 (5), 1519-1523.
67. Liang N.L, Alarcon L.H, Jeyabalan G và cộng sự (2016). Contemporary outcomes of civilian lower extremity arterial trauma. J Vasc Surg, 64 (3), 731-736.
68. Bongard F.S, White G.H và Klein S.R (1989). Management strategy of complex extremity injuries. Am J Surg, 158 (2), 151-155.
69. Gopinathan N.R, Santhanam S.S, Saibaba B và cộng sự (2017). Epidemiology of lower limb musculoskeletal trauma with associated vascular injuries in a tertiary care institute in India. Indian J Orthop, 51 (2), 199-204.
70. Applebaum R, Yellin A.E, Weaver F.A và cộng sự (1990). Role of routine arteriography in blunt lower-extremity trauma. Am J Surg, 160 (2), 221-224; discussion 224-225.
thân, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 72. Sriussadaporn S (1997). Arterial injuries of the lower extremity from
blunt trauma. J Med Assoc Thai, 80 (2), 121-129.
73. Woodward E.B, Clouse W.D, Eliason J.L và cộng sự (2008). Penetrating femoropopliteal injury during modern warfare: experience of the Balad Vascular Registry. J Vasc Surg, 47 (6), 1259-1265.
74. Đoàn Quốc Hưng (2005). Vết thương mạch máu ngoại vi. Cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 74-86.
Số phiếu:………..Số hồ sơ:……….
I. Hành chính:
1. Họ và tên:……….. 2. Giới: Nam Nữ 3. Tuổi………..
4. Địa chỉ:……….SĐT:…….………… Nghề nghiệp:………
II. Thông tin nghiên cứu:
Lý do vào viện:……….……….. Thời gian tai nạn:……giờ.….phút,ngày……tháng……năm…… Thời gian vào cơ sở y tế đầu tiên:……giờ.….phút
ngày……tháng……năm……
Thời gian vào viện Hữu nghị Việt Đức:……giờ.….phút ngày……tháng……năm……
Thời gian mổ:……giờ.….phút,ngày……tháng……năm…… Thời gian ra viện ngày……tháng……năm……
Xử trí ban đầu:……….
Cố định xương gãy khâu chèn gạc garo mở cân Kẹp hoặc thắt mạch Mổ thất bại tuyến dưới
Tai nạn bạo lực xã hội
2. Chấn thương động mạch:
- Cơ chế: Trực tiếp Gián tiếp
- Vị trí: Vùng bẹn , Vùng 2/3 trên đùi , Vùng 1/3 dưới đùi
Vùng gối , Vùng 1/3 trên cẳng chân , Vùng 2/3 dưới cẳng chân
- Loại gãy xương, trật khớp:
Gãy xương , Trật khớp , Gãy đa tầng, không có
Hội chứng thiếu máu cấp tính chi:
Giảm cảm giác,Giảm vận động , Mạch ngoại vi mất Mất cảm giác, Mất vận động , Chi nhợt, lạnh
- Toàn thân: Sốc: Thiếu máu bình thường - Tại chỗ: rách da …….. cm
đụng dập cơ gãy xương hở - HCK
- Thương tổn phối hợp:
Chấn thương sọ não , Ngực , Bụng
Thân chày mác Chày trước Chày sau - Hình thái tổn thương:
Mất đoạn Đụng dập đoạn dài Đụng dập, huyết khối ngắn Co thắt đứt rời vết thương bên
khác:……… - Thương tổn phối hợp tại chỗ:
TM Thần kinh
Gãy xương Tổn thương khớp