Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM: Dựa vào hình thái tổn thương ĐM
mà có các phương pháp xử trí thích hợp: phong bế hoặc nong mạch nếu ĐM co thắt, cắt và nối trực tiếp, ghép mạch.
Theo Đặng Hanh Đệ (2005): khi phục hồi lưu thông ĐM phải dựa trên các nguyên tắc sau: trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu ngoại vi của ĐM bị tổn thương. Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùng catheter Fogarty để nong mạch và lấy bỏ huyết khối lòng mạch. Bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin theo tỷ lệ 1000 đv/ 100 ml. Mép của tổn thương phải được cắt đến tổ chức lành (lớp nội mạc trắng, không xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối. Khi tiến hành khâu nối cần để miệng nối không được căng hoặc hẹp. Nếu mất đoạn ĐM trên 2 cm phải ghép mạch. Dùng Heparin toàn thân trong khi khâu nối tránh hình thành huyết khối tại miệng nối (liều dùng 0,5-1 mg/kg)[59]. Che phủ miệng nối bằng phần cơ, cân hoặc da khi kết thúc cuộc mổ, để đề phòng nhiễm trùng gây bục. Khâu nối tổn thương TM và thần kinh nếu có [60].
Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới *Nguồn: Đặng Hanh Đệ (2011) [61]
Xử trí tổn thương xương, khớp: Đối với CTĐM đa phần kèm theo tổn thương xương, khớp. Việc xử trí tổn thương xương, khớp trước hay phục hồi lưu thông ĐM trước tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể hoặc cố định xương gãy bằng kỹ thuật đơn giản nhất trước khi nối mạch, hoặc cố định xương sau để giảm thời gian thiếu máu chi.
Mở cân: Đây là một thủ thuật cấp cứu, có thể được thực hiện ở mọi
tuyến y tế, ở nhiều thời điểm của CTĐM chi dưới (trước, trong hay sau khi khâu nối phục hồi lưu thông dòng máu). Chỉ định có thể chia thành 2 nhóm:
Mở cân khi đã chẩn đoán có HCK (lâm sàng rất rõ HCK hoặc
đo áp lực khoang > 30 mmHg) [62].
Mở cân khi nghi ngờ có HCK (ví dụ gãy xương, trật khớp
vùng gối kèm tổn thương mạch + bắp chân căng; hoặc có tổn thương mạch trên gối + phù nề bắp chân nghi ngờ do HCK) [62],[63].
- Ngoài ra, có một số ý kiến cho rằng nên mở cân dự phòng khi tiên lượng sẽ có HCK, ví dụ: thiếu máu chi rõ + vận chuyển đường dài về cơ sở điều trị thực thụ, hoặc có tụt huyết áp hay sốc kéo dài, hoặc tổn thương ở ĐM khoeo, hoặc tổn thương ĐM kèm TM, hoặc tổn thương phần mềm nặng [29], [41],[64].
- Khi tiến hành mở cân thì rạch da và cân hết chiều dài của khoang, đường mở cân và da bằng nhau, và thường sử dụng phương pháp phẫu thuật một đường rạch hoặc phương pháp phẫu thuật hai đường rạch [63].
Thắt mạch: hiện nay rất ít khi chỉ định, chỉ dành cho một số rất ít các
trường hợp không thể khâu nối mạch được, ví dụ như: nhiễm trùng nặng tại chỗ thương tổn mạch; thương tổn phức tạp ở 1 trong 3 ĐM của cẳng chân, rất khó khâu nối phục hồi lưu thông mạch.
Cắt cụt chi thì đầu: dành cho các trường hợp thiếu máu chi không hồi
phục hoàn toàn do đến muộn, với các dấu hiệu như: cứng khớp tử thi, tím chi, nổi phỏng nước, hoại tử chi …
Cắt cụt chi thì 2 sau khâu nối mạch: Một số trường hợp chấn thương,
vết thương ĐM chi dưới đến muộn, với thiếu máu không hồi phục khá nặng, nhưng vẫn còn ở giai đoạn không hồi phục một phần. Sau khi khâu nối phục hồi lưu thông mạch + mở cân, đôi khi cả cắt lọc cơ hoại tử, nếu chi vẫn tiếp tục hoại tử rộng do thiếu máu - thì chỉ định cắt cụt chi thì 2.
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU