Phẫu thuật mở cân kết hợp

Bảng 3.14 Phẫu thuật mở cân kết hợp (n=66)

Phẫu thuật mở cân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Phối hợp mở cân trong mổ 58 87,8

Mở cân từ tuyến dưới 4 6,1

Không mở cân 4 6,1

Nhận xét: Hầu hết BN được phẫu thuật tái thông mạch máu đều được phẫu thuật mở cân phối hợp trong mổ chiếm 93,9%.

Chương 4: BÀN LUẬN

Trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chúng tôi có 66 bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, dựa trên kết quả thu được chúng tôi có một số bàn luận như sau:

4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng trước mổ

4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học

4.1.1.1. Tuổi

Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của nghiên cứu là 35,7 ± 13,5 tuổi, nhỏ nhất là 9 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động (18-60 tuổi) chiếm 92,4%, đây là độ tuổi học tập, lao động chính thường xuyên tham gia giao thông và sử dụng máy móc trong lao động hơn so với nhóm tuổi khác.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với Alarhayem A.Q và cộng sự (2019) với độ tuổi trung bình là 35 tuổi [66], nhưng tương đối cao so với các nghiên cứu khác như của Katsamouris A.N và cộng sự (1995) là 30,95 ± 12,1 tuổi [14], Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) là 30,3 ± 11,8 tuổi [1], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 29,6 ± 12,8 tuổi [8], Lê Minh Hoàng (2015) là 33,15 ± 13,95 tuổi [21], của Liang N.L và cộng sự (2016) là 33 ± 14 tuổi [67].

Phân bố độ tuổi trung bình trong nghiên cứu có sự tập trung cao hơn ở độ tuổi lao động so với các nghiên cứu khác như của Phạm Văn Chung (2015) độ tuổi 18-60 tuổi là 90,4% [9], Lê Minh Hoàng (2015) tỷ lệ này là 84,9% [21].

Điều này cho thấy qua các nghiên cứu gần đây và của chúng tôi bệnh nhân đang trong độ tuổi còn trẻ, có xu hướng tăng nhẹ về độ tuổi theo thời gian do độ tuổi trung bình của người Việt nam gia tăng kéo theo đó độ tuổi lao động cũng tăng theo, sự phân bố tập trung ở độ tuổi lao động cũng có xu hướng gia tăng, nhóm tuổi này là lao động chính cho toàn xã hội. Vì vậy việc chẩn đoán sớm, xử trí đúng và kịp thời để phục hồi chức năng chi trong CTĐM chi dưới là hết sức quan trọng.

4.1.1.2. Giới

Theo biểu đồ 3.1, tai nạn chủ yếu xảy ra ở nam giới, chiếm 81,1%. Tỷ lệ nam/nữ là 4,5:1.

Phân bố giới trong nghiên cứu cũng tương tự các nghiên cứu khác như của Bùi Đức Phú và Bùi Minh Thành (2006) là 80% [5], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 83,7%[24], Phạm Văn Chung (2015) là 80,7% [9]. Tỷ lệ trong nghiên cứu thấp hơn so với của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) là 91,9% [1], Alarhayem A.Q và cộng sự (2019) là 85% [66] và của Liang N.L và cộng sự (2016) là 86% [67].

Từ kết quả trên cũng phản ánh đúng thực trạng xã hội: nam giới là đối tượng chủ yếu tham gia giao thông cùng thói quen uống bia rượu khi tham gia giao thông nên nam giới hay gặp tai nạn giao thông hơn hẳn nữ giới. Ngoài ra nam giới còn thường lao động liên quan đến máy móc công nghiệp, lao động trong những nghành nghề đòi hỏi thể lực nên hay gặp tai nạn lao động hơn. Còn hầu hết nữ giới lao động trong những ngành công nghiệp nhẹ, văn phòng nên ít gặp tai nạn lao động hơn. Tuy nhiên, qua nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nữ giới có gia tăng, nguyên nhân vì những năm gần đây tỷ lệ nữ giới điều khiển phương tiện tham gia nhiều hơn trong giao thông cũng như trong các hoạt động lao động và tai nạn khác.

Kết quả ở biểu đồ 3.3, cho thấy rằng hầu hết các bệnh nhân đều có nghề nghiệp là làm ruộng hoặc tự do với 74,2% (của 2 nhóm) trong tổng số các nhóm ngành nghề. Nhóm nghề nghiệp công nhân chiếm 12,1%, khối văn phòng và học sinh chiếm tỷ lệ ít với 7,6 và 6,1%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ở nhóm nghề làm ruộng và tự do của các nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Đại (2015) với 64,9% [7], ngược lại nhóm nghề nghiệp làm công nhân, văn phòng và học sinh lại thấp hơn khá nhiều. Điều này cho thấy ý thức khi tham gia giao thông và bảo hộ an toàn lao động của tầng lớp dân trí cao hơn có xu hướng tốt hơn và an toàn hơn.

4.1.1.4. Địa dư

Theo bảng 3.2, tỷ lệ BN có địa chỉ Hà Nội là 18,2% và các tỉnh khác ngoài Hà Nội (hầu hết là các tỉnh phía Bắc) chiếm rất cao (81,8%), trong đó chủ yêu là ở nông thôn. Điều này có nghĩa rằng chúng ta đã mất nhiều thời gian hơn để di chuyển đến Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Đây là một trong những lý do làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được nhập viện muộn hơn 6 giờ sau khi tai nạn xảy ra trong bảng 3.3 với thời gian trung bình từ khi tai nạn đến khi nhập viện là 9,18 ± 9,75 giờ, trong đó 43,9% số BN nhập viện sau 6 giờ. Kết quả này thấp hơn so với tác giả Việt Nam khác như của Nguyễn Sinh Hiền và Lê Ngọc Thành (1999), thời gian trung bình từ khi tai nạn đến lúc vào viện là 24,5 giờ [4], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 18,5 giờ [8], kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt rõ điều này phản ánh sự cải thiện năng lực vận chuyên bệnh nhân ngày nay đã nhanh hơn. Nhưng so sánh với các nghiên cứu nước ngoai khác, thời gian trung bình là 1,5 giờ trong nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự (1995) [14]và của Bongard F.S, White G.H và Klein S.R (1989) là 2,9 giờ [68]. Sự chậm trễ này là do các trung tâm phẫu thuật mạch máu và chấn thương chủ yếu tập trung tại Hà Nội, các phương tiện vận chuyển bệnh nhân cấp cứu chủ yếu bằng đường bộ, chưa

có phương tiện hàng không tham gia vận chuyển. Vì vậy mặc dù đã cải thiện hệ thống giao thông nhiều trong 10 năm qua nhưng thời gian vận chuyển bệnh nhân từ các tỉnh khác đến Hà Nội còn mất nhiều thời gian gây kéo dài thêm thời gian thiếu máu chi cho bệnh nhân.

4.1.1.5. Nguyên nhân gây tai nạn

Theo biểu đồ 3.4, trong các nhóm nguyên nhân gây tai nạn thì tai nạn giao thông là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 81,8%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Gopinathan N.R và cộng sự (2017) là 82% [69], nhưng lại cao hơn so với các nghiên cứu khác như của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tai nạn giao thông chiếm 73,7% [1], Nguyễn Văn Đại (2015) là 69,5% [7], Nguyễn Hải Thụy(2010) là 70,5% [8], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 66% [24], của Applebaum R. và cộng sự(1990) là 77,3% [70]. Trên thực tế do đặc thù các phương tiện giao thông tốc độ cao ngày càng gia tăng nên nguy cơ gây ra các chấn thương nói chung và CTĐM nói riêng do tai nạn giao thông ngày càng gia tăng theo xu thế phát triển của xã hội.

Hình 4.6 Hình ảnh gãy đầu trên 2 xương cẳng chân trái *Nguồn: Nguyễn Hồng D – Số lưu trữ 47077

Từ biểu đồ 3.5, cho thấy chơ chế CTĐM đại đa số là chơ chế chấn thương gián tiếp chiếm 92,4% sảy ra sau gãy xương, trật khớp hoặc kết hợp cả hai. Cơ chế chấn thương do xoắn vặn hay kéo giãn vùng giải phẫu mà các mạch máu bị cố định tương đối và dễ bị tổn thương do kéo giãn quá mức. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đại (2015) là 96,7% [7], Phạm Văn Chung (2015) là 94,9% [9]. Từ kết quả trên cho thấy đặc thù về cơ chế gây ra CTĐM chi dưới là cơ chế chấn thương gián tiếp.

4.1.1.7. Tình trạng xử trí trước khi vào viện

Theo biểu đồ 3.6, cho thấy hầu hết BN đều qua cơ sở y tế khác trước khi đến bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (90,9%) và đều được sơ cứu chủ yếu là cầm máu và cố định chi tổn thương (83,3%), truyền dịch, giảm đau, chống sốc… Đáng chú ý có 6/66 trường hợp (9,1%) được xử trí về xương, mạch máu dưới nhiều hình thức: bó bột, mở cân, kết hợp xương, hoặc khâu nối ĐM. Hậu quả là các BN này đều đến Bệnh viện Việt Đức sau 12 giờ, đều được phẫu thuật lưu thông lại mạch máu và trong đó có 1 BN phải cắt cụt chi hai ngày sau đó. Nghiên cứu của Nguyễn Hải Thụy (2010) cho thấy có tới 94,3% trường hợp được sơ cứu ở tuyến trước, trong đó có 13,3% xử trí về xương và mạch, 8 trường hợp đến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức sau 12 giờ và 5 BN phải cắt cụt chi [8]. Chính những xử trí ban đầu không đúng đã làm kéo dài thời gian thiếu máu chi, tăng nguy cơ cắt cụt chi.

4.1.1.8. Thời gian được chẩn đoán, phẫu thuật

Từ bảng 3.4, cho thấy thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi được mổ là 11,61 ± 17,79 giờ, trong đó có 27,3% BN được mổ trước 6 giờ, 68,2% BN được mổ trong khoảng thời gian từ 6 - 24 giờ và có 4,5% BN được mổ sau 24 giờ.

Với mức thời gian trung bình từ lúc vào viện tới khi mổ điều trị thương tổn mạch là 11,61 ± 17,79 giờ, ở đây đã có sự rút ngắn về thời gian so với kết quả của Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gian này là 14,1 giờ [6], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 13,8 giờ [8]. Rõ ràng đã có sự thay đổi tích cực đáng kể về thời gian từ khi vào viện đến khi mổ, điều đó chứng tỏ tình trạng quá tải Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đang dần được cải thiện mặc dù vẫn chưa tạo ra được sự khác biệt đủ lớn.

Trong bảng 3.5, thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ >6 giờ chiếm 93,9%, trong khi đó bệnh nhân được mổ trước 6 giờ (khoảng thời gian lý tưởng đối với phẫu thuật mạch máu) lại chiếm tỷ lệ rất thấp 6,1%. Thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi được mổ là 20,79 ± 21,20 giờ.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian từ lúc bệnh nhân bị tai nạn đến lúc mổ trên 6 giờ chiếm 93,9% tương đồng với kết quả một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Văn Đại (2015) với 93,2% được mổ sau 6 giờ [7], nhưng lại cao hơn so với một số tác giả trong và ngoài nước khác như nghiên cứu của Rich N.M, Baugh J.H và Hughes C.W (1970) thời gian mổ sau 6 giờ là 0% [22], Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gian mổ sau 6 giờ chiếm 74% [6], Chế Đình Nghĩa (2007) là 84% [71] và của Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 91,1% [24].

Thời gian trung bình từ khi tai nạn đến khi được mổ là 20,79 ± 21,20 giờ. Theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) là 38,6 giờ [6], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 36,3 giờ [8], Phạm Văn Chung (2015) là 29,6 giờ [9], Srriussadaporn S (1997) là 14 giờ [72]. Như vậy đã có sự rút ngắn về thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ, nhưng thời gian thiếu máu chi vẫn còn dài, thậm chí còn tăng lên. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thời gian từ khi tai nạn đến khi được mổ kéo dài như: thời gian từ khi tai nạn đến lúc vào Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức quá dài, do việc vận chuyển BN cũng như chẩn đoán muộn ở tuyến dưới, do việc chẩn đoán cũng như đưa ra chỉ định của phẫu thuật viên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, một số BN nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương mà triệu chứng từ các cơ quan khác làm lu mờ triệu chứng của tổn thương mạch, nhiều khi BN phải chụp mạch mà việc triển khai chụp mạch trong cấp cứu còn hạn chế, phải chờ lâu, cũng như chưa triển khai được chụp mạch trong mổ. Ngoài ra còn phải kể đến đó là vẫn còn sự quá tải của Bệnh viện Việt Đức, có nhiều BN nặng vào cùng lúc nên dù có chẩn đoán nhưng BN vẫn chưa được phẫu thuật ngay.

Có thể nói trong hơn 15 năm trở lại đây thì thời gian thiếu máu chi lại có dấu hiệu tăng lên.

Tỷ lệ thời gian thiếu máu chi trong nghiên cứu của chúng tôi tăng lên do những nguyên nhân sau:

Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc nhập viện kéo dài là nguyên nhân chính. Sự quá tải của Bệnh viện Việt Đức: Có nhiều bệnh nhân nặng (bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng) vào cùng một lúc nên ưu tiên cấp cứu bệnh nhân nặng trước trong việc tập trung nhân lực làm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân nặng trước. Hơn nữa việc không đủ bàn mổ khiến cho nhiều bệnh nhân dù đã được làm chẩn đoán có CTĐM nhưng vẫn phải chờ bàn mổ.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ

4.1.2.1. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện

Theo bảng 3.6, trong nhóm nghiên cứu 66 BN thì có 10 BN (15,2%) có dấu hiệu shock khi vào viện, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác như Lê Minh Hoàng (2015) là 18,9% [21], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 34,1%[8]. Điều này cho thấy việc sơ cứu từ tuyến dưới bao gồm: băng cầm máu

- cố định xương gãy, truyền dịch, giảm đau, chống sock…cũng đã được lưu ý, chú trọng và hiệu quả hơn, cũng như việc vận chuyển BN cũng đã tốt hơn.

Cũng từ bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ rách da chảy máu là 72,7%, dập nát phần mềm nhiều là 45,5%, có 40 BN có dấu hiệu thiếu máu toàn thân chiếm 60,6%, tỷ lệ thiếu máu toàn thân cao hơn so với nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự (1995) là 20% [14], Sriussadaporn S. (1997) là 26,6% [72], Nguyễn Văn Đại (2015) là 34,3% [7]. Lý giải cho sự cao hơn này là do tình trạng rách da (72,7%), dập nát phần mềm vừa và nặng (68,2%), gãy xương hở và gãy xương đa tầng đều chiếm tỷ lệ cao 63,6% (bảng 3.7) trong nhóm nghiên cứu, kèm theo đó một phần nguyên nhân thiếu máu là do tỷ lệ thương thổn phối hợp (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng, …) và sự rung lắc trên đường vận chuyển từ đó gây nên tình trạng chảy máu rỉ rả khó cầm trên đường vận chuyển đến Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức do đó BN vào viện trong tình trạng thiếu máu toàn thân chiếm tỷ lệ cao.

Về tình trạng mạch ngoại vi, theo bảng 3.6 thu được kết quả: 100% trường hợp vào viện với biểu hiện mạch ngoại vị bất thường so với bên đối diện, trong đó có 59,1% mất mạch ngoại vi và 40,9% mạch ngoại vi bắt yếu. Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Nguyễn Sinh Hiền (1999) với 98,5% trường hợp có mạch ngoại vi bất thường [6], Bongard F.S, White G.H và Klein S.R (1989) là 95,2% mạch ngoại vi bất thường với tổn thương ĐM chi dưới [68], Chế Đình Nghĩa (2007) là 91,7% [71], hay của Nguyễn Hải Thụy (2010), Phạm Văn Chung (2015) và Lê Minh Hoàng (2015) đều là 100%[8],[9],[21]. Tổn thương ĐM có thể biểu hiện lâm sàng bằng dấu hiệu đặc hiệu và không đặc hiệu. Nếu như triệu chứng nổi bật của vết thương ĐM do vật sắc nhọn là chảy máu dữ dội hoặc hình thành khối

máu tụ to nhanh thì tổn thương ĐM kèm gãy xương, sai khớp chủ yếu là những dấu hiệu kín đáo như thay đổi mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu ngoại vi. Thay đổi mạch ngoại vi so với bên chi đối diện là dấu hiệu dễ thăm khám chỉ cần có phản xạ sờ mạch ngoại vi của BN gãy xương, sai khớp trừ một số trường hợp tổn thương dập nát tại chỗ hoặc đến muộn sưng nề nhiều. Tuy nhiên nhiều trường hợp có tổn thương ĐM nhưng vẫn bắt được mạch, có thể được giải thích như sau: Do chấn thương nội mạc gây hiện tượng dài đuôi huyết khối nên lúc đầu chưa tắc hoàn toàn làm vẫn bắt được mạch, nhưng sau đó mất mạch do huyết tắc [25].

Hội chứng thiếu máu cấp tính chi thể hiện qua các dấu hiệu: mạch ngoại vi mất, chi nhợt, lạnh, giảm - mất cảm giác - vận động. Tỉ lệ các BN có hội chứng này rõ ràng trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,5%. Nếu không kịp thời phục hồi lưu thông mạch trong 6 giờ đầu thì nguy cơ hoại tử chi là khó tránh khỏi. Nhóm BN có dấu hiệu này xuất hiện sớm ngay sau khi bị tai nạn hoặc sau một thời gian ngắn là do tổn thương ĐM đùi, ĐM khoeo hoặc cả hai ĐM chày trước và chày sau, số còn lại (45,5%) có dấu hiệu thiếu máu không điển hình do tổn thương một trong hai ĐM chày hoặc đụng dập nội mạc ĐM, giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, đến khi hình thành huyết khối gây tắc thì mới có biểu hiện rõ nét. Trong trường hợp này, thời điểm tắc mạch rất khó xác định. Tỷ lệ thiếu máu cấp tính chi điển hình theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) là 68,1% do gãy xương lớn [6], Sriussadaporn S.(1997) là 80% ở chi dưới do chấn thương [72].

Zermatten P, Haller C và Chevalley F (2008) cho rằng trong trường hợp chỉ tổn thương ĐM chày trước hoặc ĐM chày sau thì việc cấp máu ngoại vi ít bị ảnh hưởng, ngược lại tổn thương ĐM dưới vòng nối nghèo nàn như

đoạn ĐM đùi nông ngay trên cơ khép, ĐM khoeo hay tổn thương phần mềm làm mất tuần hoàn phụ nặng thì việc cấp máu sẽ bị giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn [50]. Tóm lại, khi có dấu hiệu mất mạch ngoại vi hoặc tình trạng thiếu