Bảng 3.9 và 3.10 cho thấy BN có CTĐM chi dưới thường kèm theo rách da, mất da hoặc lóc da chiếm 72,7%. Tất cả bệnh nhân CTĐM chi dưới đều có thương tổn phần mềm kèm theo, với tỷ lệ thương tổn mức độ vừa và nặng chiếm 68,2%, mức độ nhẹ 31,8% để lý giải cho kết quả này. Với căn nguyên CTĐM chủ yếu là cơ chế gián tiếp do gãy xương trật khớp gây ra nên cũng dễ hiểu tỷ lệ thương tổn rách da và dập nát phần mềm kèm theo là do chấn thương sảy ra dưới lực tác dụng rất mạnh trên nền xương cứng và do đầu xương gãy chọc gây dập nát phần mềm và rách da, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Minh Hoàng (2015) với 69,8% thương tổn phần mềm mức độ vừa và nặng [21], Phạm Văn Chung (2015) với 41% thương tổn phần mềm vừa và nặng, 59% thương tổn phần mềm nhẹ [9].
Tổn thương phần mềm mức độ vừa và nặng chiếm đa số (68,2%), ngoài ra có nhiều dị vật bẩn nên có nhiều nguy cơ hoại tử, nhiễm khuẩn tại chỗ gây tắc mạch. Tất cả tổn thương phần mềm được xử lý triệt để trong mổ. Giai đoạn đầu chỉ cắt lọc tạm thời, lấy dị vật. Sau khi phục hồi lưu thông ĐM thì tiếp tục cắt lọc kỹ đến tổ chức lành, lấy bỏ hết tổ chức dập nát và sau đó tưới rửa tại chỗ bằng Betadin và dung dịch NaCl 9‰, che phủ tạm thời vùng mạch máu và xương. Những ngày sau đó đánh giá lại mức độ tổn thương phần mềm để có thể thực hiện phẫu thuật thì hai tạo hình che phủ bằng chuyển vạt cơ hoặc da có cuống mạch liền trong thời điểm thích hợp.
Về vị trí ĐM tổn thương từ bản 3.11, cho thấy 66 BN có 73 ĐM bị chấn thương, với 60 BN có thương tổn trên 1 mạch (đùi chung, đùi nông, khoeo, thân chày mác, chày trước, chày sau), có 5 BN thương tổn trên 2 ĐM và chỉ có 1 BN thương tổn trên 3 mạch (đùi sâu, chày trước và chày sau). Trong đó ĐM khoeo và ĐM chày trước có tỷ lệ thương tổn cao nhất là 31,5% và 30,1%, ĐM chày sau 15,1%, ĐM đùi nông 9,6%, ĐM đùi chung và thân chày mác đều là 5,5% và ĐM đùi sâu (2,7%) chỉ gặp trong trường hợp có thương tổn phối hợp trên nhiều mạch. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước như của Lê Minh Hoàng (2015) với tỷ lệ CTĐM khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%) [21], Liang N.L và cộng sự (2016) với tỷ lệ CTĐM đùi chung 13%, đùi nông 17% và ĐM khoeo cũng chiếm tỷ lệ cao nhất với 33% [67]. Tuy vậy Kết quả của chúng tôi có phần thay đổi nhiều so với các nghiên cứu trước như tỷ lệ gặp CTĐM khoeo của Nguyễn Hải Thụy (2010) là 73,8% [8], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 65% [24]. Có thể lý giải do hiện nay tai nạn giao thông và phương tiện tốc độ cao gia tăng, vùng va chạm chủ yếu ở tầm thấp ngang và dưới gối nên thương tổn ngày càng thấp và phức tạp hơn.
Tổn thương trên nhiều mạch chiếm tỉ lệ đáng kể mà trong các nghiên cứu khác hầu như ít khi nhắc đến, chỉ gặp trong nghiên cứu của Lê Minh Hoàng (2015) với 14/53 BN tương ứng (26,4%) [21].
Hình 4.8 Hình ảnh tổn thương động mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính A: Hình ảnh tổn thương ĐM chậu ngoài và ĐM chày trước chân phải B: Hình ảnh tổn thương ĐM khoeo đoạn dưới gối chân phải
*Nguồn: A:Dương Văn C – Số lưu trữ 42052; B: Phạm Đình Q – Số lưu trữ 11322
4.2.3. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ
Qua bảng 3.12, cho thấy với 66 BN có 73 mạch tổn thương, trong đó có 60 BN thương tổn trên 1 mạch và có 6 BN có thương tổn trên 2 hoặc 3 mạch với nhiều hình thái thương tổn khác nhau trên mỗi mạch tổn thương. Trong tổng số các mạch tổn thương về hình thái, tổn ĐM mạch hay gặp nhất là đụng dập huyết khối tắc mạch (đứt rời hoặc không đứt rời) chiếm 83,6%, trong đó chủ yếu là không đứt rời 58,9%. Ở những trường hợp này, thành ĐM dập nát, nham nhở huyết khối bám dính chặt vào nội mạc, không ít trường hợp còn đứt rời hoàn toàn hai đầu (24,7%). Thương tổn co thắt mạch chiếm 16,4%. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi không gặp hình thái tổn thương nội mạc đơn thuần, có thể lý giải: Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ, hoặc trôi xuống
B A
gây tắc mạch hạ lưu gây nên các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian [25]. Vì vậy mà với hình thái thương tổn nội mạc đơn thuần trên lâm sàng chúng tôi không gặp trong nhóm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đại (2015) với 80,8% hình thái thương tổn đụng dập huyết khối trong CTĐM [7], Lê Minh Hoàng (2015) với 62,7% đụng dập huyết khối, 16,4% cho thắt mạch và 21,0% rách thành bên [21].
Theo Nguyễn Hữu Ước và Phạm Hữu Lư (2013), tổn thương giải phẫu bệnh trong CTĐM chi dưới là đụng dập đoạn mạch (đứt rời hoặc không đứt rời), co thắt mạch và thương tổn nội mạc đơn thuần [25]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hầu hết các dạng giải phẫu bệnh này.
Hình 4.9 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch A: 1 - thành mạch đụng dập, 2 - huyết khối lòng mạch
B: 1 - chấn thương đứt rời ĐM, 2 - TM khoeo
*Nguồn: A:Nguyễn Văn B – Số lưu trữ 47425; B: Trần Văn K – Số lưu trữ 24369