2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới.
Chẩn đoán sau mổ: chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu.
Cách thức phẫu thuật mô tả thương tổn giải phẫu bệnh động mạch chi dưới rõ ràng.
Có thương tổn động mạch chi dưới bao gồm: ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo, thân ĐM chày mác, chày trước, chày sau.
Thương tổn được xác định trong mổ: Dập nát mất đoạn, đụng dập huyết khối, co thắt mạch.
Hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN được chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới nhưng không được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu
BN được chẩn đáon vết thương mạch máu
Các di chứng tổn thương mạch: Giả phồng, thông ĐM - TM. Hồ sơ không đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Bao gồm tất cả các trường hợp bị CTĐM chi dưới, được phẫu thuật phục hồi lưu thông ĐM chi dưới tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ 01/2017 đến 01/2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, hồi cứu.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
2.4.1. Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác xuất).
2.4.2. Biến số nghiên cứu
2.4.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi: phân loại theo nhóm tuổi (< 18 tuổi; 18 - 60 tuổi; > 60 tuổi). Giới: nam, nữ.
Nghề nghiệp: Làm ruộng, tự do (không xác định nghề nghiệp), công nhân, học sinh, văn phòng (công chức, viên chức, nhân viên văn phòng).
Địa dư: Đặc điểm địa lý liên quan đến dân trí, qua trình vận chuyển và thời gian thiếu máu chi sau chấn thương.
Nguyên nhân gây CTĐM: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực xã hội.
Cơ chế gây tổn thương ĐM: trực tiếp, gián tiếp.
Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ (< 6 giờ; 6 - 24 giờ; > 24 giờ)
Từ lúc tai nạn đến khi vào viện. Từ khi vào viện đến lúc mổ.
Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạch
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:
Cầm máu - cố định xương gãy.
Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.
Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứu
trước đó).
2.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới.
Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại
Ổn định: BN tỉnh
Da và niêm mạc hồng
Huyết động trong giới hạn bình thường.
Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):
Da và niêm mạc nhợt.
Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút. Huyết áp tối đa >90 mmHg.
Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%.
Sốc:
Da và niêm mạc nhợt trắng.
Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích Huyết áp tối đa <90 mmHg.
Mạch > 120 lần/phút Các dấu hiệu tại chỗ:
Loại thương tổn:
Gãy xương (gãy hở, gãy kín, gãy xương gần khớp)
Trật khớp.
Gãy xương kèm trật khớp. Gãy xương đa tầng.
Đụng dập phần mềm đơn thuần.
o Các dấu hiệu đặc hiệu:
Vết thương đang chảy máu trong gãy xương hở.
Mạch ngoại vi bình thường, yếu hoặc mất. Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi:
Chi nhợt lạnh.
Tuần hoàn mao mạch kém.
Rối loạn cảm giác. Rối loạn vận động.
Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính.
o Các dấu hiệu không đặc hiệu:
Chảy máu ĐM đã cầm (tự cầm hoặc sơ cứu).
Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định.
Dấu hiệu tổn thương tùy hành ĐM.
Dấu hiệu thực thể tại chỗ tổn thương mạch:
Có rách da chảy máu hay không?
Có đụng dập tụ máu cơ, phần mềm không, mức độ đụng dập cơ, phần mềm?
Tình trạng chi phía dưới thương tổn mạch:
o Các dấu hiệu của thiếu máu chi không hồi phục một phần:
Mất cảm giác ngọn chi. Mất vận động ngọn chi. Phù nề và đau bắp cơ.
o Các dấu hiệu của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn:
Mất cảm giác.
Mất vận động.
Hoại tử chi: cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn
* Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ tổn thương thần kinh, đo huyết áp phía bên dưới tổn thương, so sánh với bên lành; tìm các dấu hiệu của HCK.
Hội chứng khoang.
Đau dữ dội, đau tăng khi vận động thụ động. Cẳng chân căng cứng, phù nề.
Mất cảm giác - vận động ngọn chi. Mạch ngoại vi mất.
Các tổn thương phối hợp:
Sọ não: dựa vào đánh giá tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú
của bệnh nhân.
Chấn thương ngực: Gãy xương sườn, tràn máu tràn khí khoang
màng phổi, suy hô hấp, tràn máu trung thất, vỡ phế quản, đụng dập nhu mô phổi….
Chấn thương bụng: Tổn thương các tạng (tạng đặc, tạng rỗng…)
và khả năng phải phẫu thuật hoặc can thiệp mạch.
Các chấn thương khác: cột sống, khung chậu, gãy xương các chi khác nhau…
2.4.2.3. Thăm dò cận lâm sàng:
XQ chi tổn thương.
Siêu âm Doppler mạch: thấy thương tổn hay không.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu tìm thương tổn.
Chụp ĐM chọn lọc tìm thương tổn. Đo áp lực khoang (nếu có).
Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân để đánh giá mức độ thiếu máu.
Xét nghiệm định lượng CPK (creatinin phosphokinase) trong máu.
2.4.2.4. Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong mổ
Thương tổn động mạch trong mổ
Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong:
Nhìn bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường.
Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn
mạch gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch.
Co thắt ĐM: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm mạch bi căng ra gây co thắt. ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm.
Thương tổn khác phối hợp
Thương tổn xương khớp: gãy xương, trật khớp hay gãy xương + trật khớp, gãy xương gần khớp.
Thương tổn TM đi kèm: Phân đọ tổn thương phần mềm theo
M.E.S.S (Mangled Extremity Severity Score) được đưa ra năm 1990[65]
Thương tổn thần kinh đi kèm. Thương tổn phần mềm xung quanh.
2.4.2.5. Các phương pháp phục hồi lưu thông mạch:
Cắt đoạn ĐM nối trực tiếp với những thương tổn đụng dập dưới 2 cm. Cắt đoạn ĐM, ghép bằng mạch tự thân hoặc mạch nhân tạo. Đoạn
ghép mạch ở vị trí bình thường hay ngoài vị trí giải phẫu bình thường, thường áp dụng với những thương tổn dập nát mất đoạn mạch hoặc đụng dập huyết khối từ 2 cm trở lên.
Mở ĐM, nong bằng ống thông Fogarty, bóc áo ngoài ĐM (loại bỏ
mạng thần kinh giao cảm) và phong bế Xylocain hoặc Papaverin, áp dụng với thương tổn co thắt mạch.
Mở cân phối hợp sau khi phục hồi lưu thông mạch máu.
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
Lập danh sách tất cả các bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới đã được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2017 đến 1/2019 kèm mã số hồ sơ bệnh án.
Tra cứu hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện hữu nghị Việt Đức, loại ra các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn, đưa vào mẫu nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Hồi cứu hồ sơ, bệnh án để thu thập thông tin và đưa vào bệnh án mẫu các số liệu thuộc biến số nghiên cứu.
2.5. Xử lý số liệu
Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 - Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính.
- Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến
định lượng liên tục.
- Dùng test χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ các quy định của hội đồng đạo đức nghiên cứu trường đại học y Hà Nội.
Tiến hành nghiên cứu trung thực, khách quan, đảm bảo tính khoa học của đề tài.
Các đối tượng tham gia theo hội đồng đạo đức của trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Đảm bảo tính công bằng, không phân biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo bí mật theo quy định.
2.7. Sơ đồ nghiên cứu
ĐỐI TƯỢNG ĐÁP ỨNG TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN
ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH TRONG MỔ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ
LÂM SÀNG
THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Phương pháp phục hồi lưu thông mạch
Phẫu thuật mở cân phối hợp
THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP TẠI CHỖ Tuổi, giới Nghề nghiệp Địa dư ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/2017 đến tháng 01/2019, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chúng tôi có 66 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc điểm như sau.
3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân
Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân (n=66)
Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<18 3 4,5
18-60 61 92,5
>60 2 3,0
Trung bình 35,7±13,5
Nhận xét: Độ tuổi trung bình: 35,7 ± 13,5 tuổi. Độ tuổi lao động từ 18 đến 60 chiếm 92,5%, trong đó nhỏ nhất 09 tuổi, lớn nhất 74 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Giới tính
Nhận xét: Thương tổn mạch chủ yếu gặp ở nam giới (81,8%), tỷ lệ Nam/nữ là: 4,5/1.
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp
Nhận xét: Tai nạn chủ yếu gặp ở những người có nghề nghiệp làm ruộng hoặc không có nghề nghiệp chiếm 39,4% và 34,8%.
3.1.4. Đặc điểm địa dư
Bảng 3.2 Đặc điểm địa dư (n=66)
Địa dư Số lượng (n) Tỷ lệ %
Hà Nội 12 18,2
Tỉnh, thành phố khác Thành thị 18 27,3
Nông thôn 36 54,5
Nhận xét: Tỷ lệ BN ngoài khu vực Hà Nội chiếm chủ yếu (81,8%), trong đó hầu hết là ở vùng nông thôn (54,5%).
3.1.5. Nguyên nhân gây tai nạn
81.8% 10.6% 6.1% 1.5% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn bạo lực xã hội Tai nạn sinh hoạt
Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn
Nhận xét: Nguyên nhân gây tai nạn chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 81,8%.
3.1.6. Cơ chế chấn thương động mạch
Biểu đồ 3.4 Cơ chế chấn thương động mạch
Nhận xét: Cơ chế gây CTĐM chủ yếu là do chấn thương gián tiếp chiếm 92,4%.
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thể hiện tình trạng xử trí trước khi vào viện Nhận xét: Đa số BN trước khi vào bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đều được sơ cứu tại tuyến cơ sở chiếm 90,9%, trong đó hầu hết các BN đều được sơ cứu cố định chi tổn thương (80,3%); 9,1% đã được phẫu thuật lưu thông mạch máu từ tuyến dưới. Có 9,1% vào thẳng bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chưa qua sơ cứu.
3.1.8. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện
Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện (n=66)
Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<6 37 56,1
6-24 23 34,8
>24 6 9,1
Trung bình 9,18±9,75
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi tai nạn đến viện Hữu nghị Việt Đức là 9,18±9,75 giờ. Đa số BN được chuyển đến nhập viện trước 6 giờ chiếm 56,1% và trước 24 giờ chiếm 90,9%.
3.1.9. Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ
Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ (n=66)
Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<6 18 27,3
6-24 45 68,2
>24 3 4,5
Trung bình 11,61±17,79
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi BN vào viện đến khi được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu là 11,61±17,79 giờ. Hầu hết được phẫu thuật sau 6 giờ chiếm 72,7%, chủ yếu được phẫu thuật trong khoảng từ 6-24 giờ chiếm 68,2%.
3.1.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phầu thuật
Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ (n=66)
Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<6 4 6,1
6-24 49 74,2
>24 13 19,1
Trung bình 20,79±21,20
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu là 20,79±21,20 giờ. Đại đa số sau 6 giờ chiếm 93,9%, trong đó 19,1% được phẫu thuật sau 24 giờ.
3.1.11. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện
Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện (n=66)
Thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Toàn thân Sốc 10 15,2
Thiếu máu toàn thân 40 60,6 Thương tổn
phần mềm
Rách da chảy máu 48 72,7
kèm theo
Hội chứng thiếu máu cấp
tính chi
Chi lạnh 36 54,5
Phù nề đau bắp cơ 37 56,1 Mạch ngoại vi yếu 39 59,1 Mạch ngoại vi mất 27 40,9 Giảm cảm giác, vận động 57 86,4 Mất cảm giác, vận động 1 1,5
HCK 18 27,3
Nhận xét: Bệnh nhân CTĐM chi dưới phần lớn giảm vận động cảm giác (86,4%), 100% mạch ngoại vi yếu hoặc mất; 27,3% có HCK, 60,6% thiếu máu toàn thân, 72,5% rách da chảy máu và có 30% BN bị dập nát nhiều phần mềm.
3.1.12. Tổn thương phối hợp tại chỗ
Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ (n=66)
Thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Gãy xương hở 38 57,5 Gãy xương kín 11 16,7 Gãy gần khớp 45 68,1 Trật khớp 6 9,1 Gãy xương + trật khớp 4 6,1
Gãy xương đa tầng 4 6,1
Đụng dập phần mềm đơn thuần 3 4,5
Thương tổn tĩnh mạch 31 47,0
Thương tổn thần kinh 12 18,2
Nhận xét: Tuyệt đại đa số CTĐM chi dưới phối hợp tổn thương xương khớp (95,5%) với phần lớn là gãy xương gần khớp (68,1%) và nhiều trường hợp có thương tổn TM đi kèm (47%).
Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp (n=66) Thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chấn thương sọ não 8 12,1 Chấn thương ngực 8 12,1 Chấn thương bụng 3 4,5 Chấn thương cột sống 1 1,5
Chấn thương chi trên 12 18,2
Vỡ khung chậu 2 3,0
Nhận xét: CTĐM chi dưới có thể có một hoặc nhiều thương tổn phối hợp kèm theo, trong đó: chấn thương chi trên (18,2%), chấn thương sọ não và chấn thương ngực chiếm tỷ lệ ngang nhau (12,1%), chấn thương bụng (4,5%), vỡ khung chậu(3%) và có 01 trường hợp chấn thương cột sống (1,5%).
3.1.14. Các thăm dò cận lâm sàng
Biểu đồ 3.6 Một số thăm dò cận lâm sàng
Nhận xét: Thăm dò cận lâm sàng bằng siêu âm Doppler mạch, chụp XQ chi và xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu được thực hiện trên tất cả
các trường nghiên cứu. Còn chỉ định chụp cắt lớp mạch chỉ được chỉ định rất ít với tỷ lệ 7,6%. Trong đó tỷ lệ thiếu máu trên xét nghiệm chiếm 63,6%.
3.2. Thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật3.2.1. Thương tổn rách da trong mổ 3.2.1. Thương tổn rách da trong mổ Bảng 3.9 Thương rổn rách da trong mổ (n=66) Mức độ rách da Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Không rách da 18 27,3 Rách da đơn thuần 38 57,6 Mất da diện rộng 2 3,0 Lóc da diện rộng 8 12,1
Nhận xét: BN có CTĐM chi dưới thường kèm theo rách da, mất da hoặc lóc da chiếm 72,7%.
3.2.2. Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ
Bảng 3.10 Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ (n=66)
Dập nát phần mềm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhiều 19 28,8
Vừa 26 39,4
Ít 21 31,8
Nhận xét: Tất cả BN chấn thương mạch đều có thương tổn phần mềm kèm theo, thương tổn phần mềm nhiều 28,8%, hay gặp thương tổn phần mềm vừa 39,4%, tỷ lệ thương tổn phần mềm nhẹ 31,8%.
Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương (n=73) ĐM thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Động mạch đùi chung 4 5,5 Động mạch đùi nông 7 9,6 Động mạch đùi sâu 2 2,7 Động mạch khoeo 23 31,5 Thân động mạch chày mác 4 5,5 Động mạch chày trước 22 30,1 Động mạch chày sau 11 15,1
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 60 BN có thương tổn trên 1 mạch chiếm 90,9%, có 05 BN thương tổn trên 2 mạch và có 01 BN thương tổn trên 3 mạch (đùi sâu, chày trước và chày sau).
Với 66 BN có 73 ĐM bị thương tổn, trong đó ĐM khoeo có tỷ lệ