ĐỐI TƯỢNG ĐÁP ỨNG TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN
ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH TRONG MỔ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ
LÂM SÀNG
THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Phương pháp phục hồi lưu thông mạch
Phẫu thuật mở cân phối hợp
THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP TẠI CHỖ Tuổi, giới Nghề nghiệp Địa dư ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/2017 đến tháng 01/2019, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chúng tôi có 66 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc điểm như sau.
3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân
Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân (n=66)
Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<18 3 4,5
18-60 61 92,5
>60 2 3,0
Trung bình 35,7±13,5
Nhận xét: Độ tuổi trung bình: 35,7 ± 13,5 tuổi. Độ tuổi lao động từ 18 đến 60 chiếm 92,5%, trong đó nhỏ nhất 09 tuổi, lớn nhất 74 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Giới tính
Nhận xét: Thương tổn mạch chủ yếu gặp ở nam giới (81,8%), tỷ lệ Nam/nữ là: 4,5/1.
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp
Nhận xét: Tai nạn chủ yếu gặp ở những người có nghề nghiệp làm ruộng hoặc không có nghề nghiệp chiếm 39,4% và 34,8%.
3.1.4. Đặc điểm địa dư
Bảng 3.2 Đặc điểm địa dư (n=66)
Địa dư Số lượng (n) Tỷ lệ %
Hà Nội 12 18,2
Tỉnh, thành phố khác Thành thị 18 27,3
Nông thôn 36 54,5
Nhận xét: Tỷ lệ BN ngoài khu vực Hà Nội chiếm chủ yếu (81,8%), trong đó hầu hết là ở vùng nông thôn (54,5%).
3.1.5. Nguyên nhân gây tai nạn
81.8% 10.6% 6.1% 1.5% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn bạo lực xã hội Tai nạn sinh hoạt
Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn
Nhận xét: Nguyên nhân gây tai nạn chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 81,8%.
3.1.6. Cơ chế chấn thương động mạch
Biểu đồ 3.4 Cơ chế chấn thương động mạch
Nhận xét: Cơ chế gây CTĐM chủ yếu là do chấn thương gián tiếp chiếm 92,4%.
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thể hiện tình trạng xử trí trước khi vào viện Nhận xét: Đa số BN trước khi vào bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đều được sơ cứu tại tuyến cơ sở chiếm 90,9%, trong đó hầu hết các BN đều được sơ cứu cố định chi tổn thương (80,3%); 9,1% đã được phẫu thuật lưu thông mạch máu từ tuyến dưới. Có 9,1% vào thẳng bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chưa qua sơ cứu.
3.1.8. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện
Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện (n=66)
Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<6 37 56,1
6-24 23 34,8
>24 6 9,1
Trung bình 9,18±9,75
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi tai nạn đến viện Hữu nghị Việt Đức là 9,18±9,75 giờ. Đa số BN được chuyển đến nhập viện trước 6 giờ chiếm 56,1% và trước 24 giờ chiếm 90,9%.
3.1.9. Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ
Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ (n=66)
Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<6 18 27,3
6-24 45 68,2
>24 3 4,5
Trung bình 11,61±17,79
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi BN vào viện đến khi được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu là 11,61±17,79 giờ. Hầu hết được phẫu thuật sau 6 giờ chiếm 72,7%, chủ yếu được phẫu thuật trong khoảng từ 6-24 giờ chiếm 68,2%.
3.1.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phầu thuật
Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ (n=66)
Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<6 4 6,1
6-24 49 74,2
>24 13 19,1
Trung bình 20,79±21,20
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu là 20,79±21,20 giờ. Đại đa số sau 6 giờ chiếm 93,9%, trong đó 19,1% được phẫu thuật sau 24 giờ.
3.1.11. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện
Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện (n=66)
Thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Toàn thân Sốc 10 15,2
Thiếu máu toàn thân 40 60,6 Thương tổn
phần mềm
Rách da chảy máu 48 72,7
kèm theo
Hội chứng thiếu máu cấp
tính chi
Chi lạnh 36 54,5
Phù nề đau bắp cơ 37 56,1 Mạch ngoại vi yếu 39 59,1 Mạch ngoại vi mất 27 40,9 Giảm cảm giác, vận động 57 86,4 Mất cảm giác, vận động 1 1,5
HCK 18 27,3
Nhận xét: Bệnh nhân CTĐM chi dưới phần lớn giảm vận động cảm giác (86,4%), 100% mạch ngoại vi yếu hoặc mất; 27,3% có HCK, 60,6% thiếu máu toàn thân, 72,5% rách da chảy máu và có 30% BN bị dập nát nhiều phần mềm.
3.1.12. Tổn thương phối hợp tại chỗ
Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ (n=66)
Thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Gãy xương hở 38 57,5 Gãy xương kín 11 16,7 Gãy gần khớp 45 68,1 Trật khớp 6 9,1 Gãy xương + trật khớp 4 6,1
Gãy xương đa tầng 4 6,1
Đụng dập phần mềm đơn thuần 3 4,5
Thương tổn tĩnh mạch 31 47,0
Thương tổn thần kinh 12 18,2
Nhận xét: Tuyệt đại đa số CTĐM chi dưới phối hợp tổn thương xương khớp (95,5%) với phần lớn là gãy xương gần khớp (68,1%) và nhiều trường hợp có thương tổn TM đi kèm (47%).
Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp (n=66) Thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chấn thương sọ não 8 12,1 Chấn thương ngực 8 12,1 Chấn thương bụng 3 4,5 Chấn thương cột sống 1 1,5
Chấn thương chi trên 12 18,2
Vỡ khung chậu 2 3,0
Nhận xét: CTĐM chi dưới có thể có một hoặc nhiều thương tổn phối hợp kèm theo, trong đó: chấn thương chi trên (18,2%), chấn thương sọ não và chấn thương ngực chiếm tỷ lệ ngang nhau (12,1%), chấn thương bụng (4,5%), vỡ khung chậu(3%) và có 01 trường hợp chấn thương cột sống (1,5%).
3.1.14. Các thăm dò cận lâm sàng
Biểu đồ 3.6 Một số thăm dò cận lâm sàng
Nhận xét: Thăm dò cận lâm sàng bằng siêu âm Doppler mạch, chụp XQ chi và xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu được thực hiện trên tất cả
các trường nghiên cứu. Còn chỉ định chụp cắt lớp mạch chỉ được chỉ định rất ít với tỷ lệ 7,6%. Trong đó tỷ lệ thiếu máu trên xét nghiệm chiếm 63,6%.
3.2. Thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật3.2.1. Thương tổn rách da trong mổ 3.2.1. Thương tổn rách da trong mổ Bảng 3.9 Thương rổn rách da trong mổ (n=66) Mức độ rách da Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Không rách da 18 27,3 Rách da đơn thuần 38 57,6 Mất da diện rộng 2 3,0 Lóc da diện rộng 8 12,1
Nhận xét: BN có CTĐM chi dưới thường kèm theo rách da, mất da hoặc lóc da chiếm 72,7%.
3.2.2. Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ
Bảng 3.10 Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ (n=66)
Dập nát phần mềm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhiều 19 28,8
Vừa 26 39,4
Ít 21 31,8
Nhận xét: Tất cả BN chấn thương mạch đều có thương tổn phần mềm kèm theo, thương tổn phần mềm nhiều 28,8%, hay gặp thương tổn phần mềm vừa 39,4%, tỷ lệ thương tổn phần mềm nhẹ 31,8%.
Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương (n=73) ĐM thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Động mạch đùi chung 4 5,5 Động mạch đùi nông 7 9,6 Động mạch đùi sâu 2 2,7 Động mạch khoeo 23 31,5 Thân động mạch chày mác 4 5,5 Động mạch chày trước 22 30,1 Động mạch chày sau 11 15,1
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 60 BN có thương tổn trên 1 mạch chiếm 90,9%, có 05 BN thương tổn trên 2 mạch và có 01 BN thương tổn trên 3 mạch (đùi sâu, chày trước và chày sau).
Với 66 BN có 73 ĐM bị thương tổn, trong đó ĐM khoeo có tỷ lệ thương tổn cao nhất là 31,5%, Thương tổn ĐM đùi sâu (2,7%) chỉ gặp trong trường hợp có thương tổn phối hợp nhiều mạch.
3.2.4. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ
Bảng 3.12 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ (n=73)
Hình thái thương tổn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Đụng dập - đứt rời 18 24,7
Đụng dập huyết khối 43 58,9
Co thắt mạch 12 16,4
Nhận xét: Thương tổn mạch chủ yếu là thương tổn trên 1 mạch (90,9%), có 6 BN có thương tổn trên nhiều mạch với nhiều hình thái chiếm 9,1%.
Trong 66 BN có 73 tổn thương ĐM, hình thái tổn thương mạch hay gặp là huyết khối tắc mạch (đứt rời và không đứt rời) chiếm 83,6%, trong đó đụng dập huyết khối tắc mạch 58,9%, dập nát đứt rời 24,7%. Chúng tôi không gặp hình thái thương tổn tổn thương nội mạc đơn thuần trong nhóm nghiên cứu.
3.2.5. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu
Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu (n=73)
Phương pháp phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nong mạch 12 16,4
Cắt đoạn nối trực tiếp 25 34,3 Ghép đoạn bằng tĩnh mạch hiển 36 49,3
Nhận xét: Phẫu thuật tái thông mạch máu chủ yếu được thực hiện bằng ghép đoạn TM hiển đảo chiều (49,3%), có 4 BN (6,1%) số BN phải sử dụng nhiều phương pháp phẫu thuật tái thông cùng lúc.
Có 5 BN gặp thương tổn trên 2 mạch và 1 BN gặp thương tổn trên 3 mạch thì có 4 BN phải sử dụng 2 phương pháp phục hồi lưu thông mạch trong đó có 2 BN sử dụng kết hợp hai phương pháp cắt nối trực tiếp + nong mạch và 2 BN sử dụng hai phương pháp ghép đoạn + nong mạch.
3.2.6. Phẫu thuật mở cân kết hợp
Bảng 3.14 Phẫu thuật mở cân kết hợp (n=66)
Phẫu thuật mở cân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Phối hợp mở cân trong mổ 58 87,8
Mở cân từ tuyến dưới 4 6,1
Không mở cân 4 6,1
Nhận xét: Hầu hết BN được phẫu thuật tái thông mạch máu đều được phẫu thuật mở cân phối hợp trong mổ chiếm 93,9%.
Chương 4: BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chúng tôi có 66 bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, dựa trên kết quả thu được chúng tôi có một số bàn luận như sau:
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng trước mổ
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
4.1.1.1. Tuổi
Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của nghiên cứu là 35,7 ± 13,5 tuổi, nhỏ nhất là 9 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động (18-60 tuổi) chiếm 92,4%, đây là độ tuổi học tập, lao động chính thường xuyên tham gia giao thông và sử dụng máy móc trong lao động hơn so với nhóm tuổi khác.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với Alarhayem A.Q và cộng sự (2019) với độ tuổi trung bình là 35 tuổi [66], nhưng tương đối cao so với các nghiên cứu khác như của Katsamouris A.N và cộng sự (1995) là 30,95 ± 12,1 tuổi [14], Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) là 30,3 ± 11,8 tuổi [1], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 29,6 ± 12,8 tuổi [8], Lê Minh Hoàng (2015) là 33,15 ± 13,95 tuổi [21], của Liang N.L và cộng sự (2016) là 33 ± 14 tuổi [67].
Phân bố độ tuổi trung bình trong nghiên cứu có sự tập trung cao hơn ở độ tuổi lao động so với các nghiên cứu khác như của Phạm Văn Chung (2015) độ tuổi 18-60 tuổi là 90,4% [9], Lê Minh Hoàng (2015) tỷ lệ này là 84,9% [21].
Điều này cho thấy qua các nghiên cứu gần đây và của chúng tôi bệnh nhân đang trong độ tuổi còn trẻ, có xu hướng tăng nhẹ về độ tuổi theo thời gian do độ tuổi trung bình của người Việt nam gia tăng kéo theo đó độ tuổi lao động cũng tăng theo, sự phân bố tập trung ở độ tuổi lao động cũng có xu hướng gia tăng, nhóm tuổi này là lao động chính cho toàn xã hội. Vì vậy việc chẩn đoán sớm, xử trí đúng và kịp thời để phục hồi chức năng chi trong CTĐM chi dưới là hết sức quan trọng.
4.1.1.2. Giới
Theo biểu đồ 3.1, tai nạn chủ yếu xảy ra ở nam giới, chiếm 81,1%. Tỷ lệ nam/nữ là 4,5:1.
Phân bố giới trong nghiên cứu cũng tương tự các nghiên cứu khác như của Bùi Đức Phú và Bùi Minh Thành (2006) là 80% [5], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 83,7%[24], Phạm Văn Chung (2015) là 80,7% [9]. Tỷ lệ trong nghiên cứu thấp hơn so với của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) là 91,9% [1], Alarhayem A.Q và cộng sự (2019) là 85% [66] và của Liang N.L và cộng sự (2016) là 86% [67].
Từ kết quả trên cũng phản ánh đúng thực trạng xã hội: nam giới là đối tượng chủ yếu tham gia giao thông cùng thói quen uống bia rượu khi tham gia giao thông nên nam giới hay gặp tai nạn giao thông hơn hẳn nữ giới. Ngoài ra nam giới còn thường lao động liên quan đến máy móc công nghiệp, lao động trong những nghành nghề đòi hỏi thể lực nên hay gặp tai nạn lao động hơn. Còn hầu hết nữ giới lao động trong những ngành công nghiệp nhẹ, văn phòng nên ít gặp tai nạn lao động hơn. Tuy nhiên, qua nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nữ giới có gia tăng, nguyên nhân vì những năm gần đây tỷ lệ nữ giới điều khiển phương tiện tham gia nhiều hơn trong giao thông cũng như trong các hoạt động lao động và tai nạn khác.
Kết quả ở biểu đồ 3.3, cho thấy rằng hầu hết các bệnh nhân đều có nghề nghiệp là làm ruộng hoặc tự do với 74,2% (của 2 nhóm) trong tổng số các nhóm ngành nghề. Nhóm nghề nghiệp công nhân chiếm 12,1%, khối văn phòng và học sinh chiếm tỷ lệ ít với 7,6 và 6,1%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ở nhóm nghề làm ruộng và tự do của các nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Đại (2015) với 64,9% [7], ngược lại nhóm nghề nghiệp làm công nhân, văn phòng và học sinh lại thấp hơn khá nhiều. Điều này cho thấy ý thức khi tham gia giao thông và bảo hộ an toàn lao động của tầng lớp dân trí cao hơn có xu hướng tốt hơn và an toàn hơn.
4.1.1.4. Địa dư
Theo bảng 3.2, tỷ lệ BN có địa chỉ Hà Nội là 18,2% và các tỉnh khác ngoài Hà Nội (hầu hết là các tỉnh phía Bắc) chiếm rất cao (81,8%), trong đó chủ yêu là ở nông thôn. Điều này có nghĩa rằng chúng ta đã mất nhiều thời gian hơn để di chuyển đến Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Đây là một trong những lý do làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được nhập viện muộn hơn 6 giờ sau khi tai nạn xảy ra trong bảng 3.3 với thời gian trung bình từ khi tai nạn đến khi nhập viện là 9,18 ± 9,75 giờ, trong đó 43,9% số BN nhập viện sau 6 giờ. Kết quả này thấp hơn so với tác giả Việt Nam khác như của Nguyễn Sinh Hiền và Lê Ngọc Thành (1999), thời gian trung bình từ khi tai nạn đến lúc vào viện là 24,5 giờ [4], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 18,5 giờ [8], kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt rõ điều này phản ánh sự cải thiện năng lực vận chuyên bệnh nhân ngày nay đã nhanh hơn. Nhưng so sánh với các nghiên cứu nước ngoai khác, thời gian trung bình là 1,5 giờ trong nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự (1995) [14]và của Bongard F.S, White G.H và Klein S.R (1989) là 2,9 giờ [68]. Sự chậm trễ này là do các trung tâm phẫu thuật mạch máu và chấn thương chủ yếu tập trung tại Hà Nội, các phương tiện vận chuyển bệnh nhân cấp cứu chủ yếu bằng đường bộ, chưa
có phương tiện hàng không tham gia vận chuyển. Vì vậy mặc dù đã cải thiện hệ thống giao thông nhiều trong 10 năm qua nhưng thời gian vận chuyển bệnh nhân từ các tỉnh khác đến Hà Nội còn mất nhiều thời gian gây kéo dài thêm thời gian thiếu máu chi cho bệnh nhân.
4.1.1.5. Nguyên nhân gây tai nạn
Theo biểu đồ 3.4, trong các nhóm nguyên nhân gây tai nạn thì tai nạn giao thông là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 81,8%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Gopinathan N.R và cộng sự (2017) là 82% [69], nhưng lại cao hơn so với các nghiên cứu khác như của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tai nạn giao thông chiếm 73,7% [1], Nguyễn Văn Đại (2015) là 69,5% [7], Nguyễn Hải Thụy(2010) là 70,5% [8], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 66% [24], của Applebaum R. và cộng sự(1990) là 77,3% [70]. Trên thực tế do đặc thù các phương tiện giao thông tốc độ cao ngày càng gia tăng nên nguy cơ gây ra các chấn thương nói chung và CTĐM nói riêng do tai nạn giao thông ngày càng gia tăng theo xu thế phát triển của xã hội.
Hình 4.6 Hình ảnh gãy đầu trên 2 xương cẳng chân trái *Nguồn: Nguyễn Hồng D – Số lưu trữ 47077
Từ biểu đồ 3.5, cho thấy chơ chế CTĐM đại đa số là chơ chế chấn thương gián tiếp chiếm 92,4% sảy ra sau gãy xương, trật khớp hoặc kết hợp cả hai. Cơ chế chấn thương do xoắn vặn hay kéo giãn vùng giải phẫu mà các mạch máu bị cố định tương đối và dễ bị tổn thương do kéo giãn quá mức. Kết