Trong CTĐM, vì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nên có thể kèm theo thương tổn các cơ quan khác như tổn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu... Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên. Nó cũng có thể gây sốc làm nặng thêm tình trạng thiếu máu chi do tổn thương ĐM, giảm tưới máu ngoại vi.
1.7. Đặc điểm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là hội chứng thiếu máu cấp tính chi. Thăm dò cận lâm sàng chính là siêu âm Doppler mạch. Chụp ĐM chỉ áp dụng trong 1 số trường hợp khó [52].
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng
1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùng gối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu.
Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm: đau, giảm - mất vận động chi.
Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi. Nặng hơn là mất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi.
Triệu chứng toàn thân: Sốc chấn thương thường gặp trong trường hợp CTĐM kèm theo gãy xương lớn và phần mềm phức tạp, hoặc trong bệnh cảnh
của đa chấn thương đi kèm như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng. Nhiều khi các biểu hiện rầm rộ của sốc đa chấn thương che lấp cả tổn thương mạch máu.
1.7.1.2. Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu tại chỗ:
Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.
Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằm trên đường đi ĐM.
Tình trạng chi phía ngoại vi:
Hội chứng thiếu máu cấp tính chi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, mạch ngoại vi mất, phù nề và đau bắp cơ. Các bắp cơ sưng nề báo hiệu đã bắt đầu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức cơ dẫn đến phản ứng viêm tại chỗ, xuất tiết và phù nề tổ chức.
Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: Mất vận động và cảm giác ngọn chi, cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn chi tím đen hoại tử.
1.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.7.2.1. Chụp XQ thường quy
Chụp XQ thường quy là thăm dò cận lâm sàng đơn giản, dễ thực hiện ở hầu hết các cơ sở y tế, có thể tìm được các thương tổn giải phẫu bệnh về xương khớp kèm theo trong CTĐM chi dưới.
Với những bệnh nhân CTĐM chi dưới, hay gặp các tổn thương xương khớp phối hợp vùng quanh gối như: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật khớp gối…
Đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chi dưới: hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, thương tổn TM kèm theo, đánh giá tuần hoàn ngoại vi.
Ưu điểm: Là một thăm dò không chảy máu, không gây tai biến, không nguy hiểm cho BN và thầy thuốc, có thể thực hiện được mọi lúc, mọi nơi, làm nhiều lần. Cho phép chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy cao 83 - 95%, độ đặc hiệu 99 - 100% [53],[54].
Nhược điểm: Phụ thuộc vào máy móc và kinh nghiệm người làm siêu âm, khó áp dụng trong trường hợp tổn thương phần mềm lan rộng.
1.7.2.3. Chụp động mạch
Cho thấy toàn cảnh cây ĐM một cách chi tiết, vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên, dưới vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ.
Hình ảnh tổn thương của chụp ĐM có thể là tắc hay hẹp ĐM, hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch, giả phồng ĐM, thông ĐM - TM.
Ưu điểm: Chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao (> 95%); đánh giá thương tổn (vị trí, tính chất, hình thái mạch sau tổn thương...); theo dõi quá trình điều trị.
Nhược điểm: Là một thăm dò chảy máu, gây đau đớn cho BN, và làm kéo dài thời gian thiếu máu chi. Có thể có biến chứng: khối máu tụ, chảy máu, huyết khối tắc mạch, sốc phản vệ. Không phải lúc nào cũng làm được (tình trạng BN nặng, chi thiếu máu...). Có thể khắc phục nhược điểm này bằng chụp mạch trong mổ. Không áp dụng cho phụ nữ có thai, BN suy thận. Nguy cơ xa do nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và BN.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ chụp ĐM cấp cứu chọn lọc trong nhóm BN có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ĐM mà chưa có chỉ định mổ cấp cứu hoặc chụp ĐM tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn,
tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổn thương mạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép [55],[56].
1.7.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ĐM
Gần đây các kỹ thuật mới liên tục được áp dụng thành công trong chẩn đoán tổn thương mạch. Theo nghiên cứu của Foster B.R. và cộng sự (2011) [57] cho kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp ĐM sử dụng máy chụp cắt lớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thương mạch chi dưới do chấn thương hoặc do bệnh lý với độ nhạy 100%.
Ưu điểm: Cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái tổn thương ĐM như tắc mạch, co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác như máu tụ, gãy xương...
Nhược điểm giống chụp ĐM. Ngoài ra, đây là kỹ thuật đòi hỏi thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8 dãy trở lên mới có thể đánh giá được) nên chỉ được thực hiện tại một số trung tâm y tế chuyên khoa.
Hình 1.4 Hình ảnh tắc động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính.
*Nguồn: Gilbert F và cộng sự (2018)[58] 1.7.2.5. Đo áp lực khoang
Trước đây ở Việt Nam thường áp dụng đo áp lực khoang, nhưng do có nhiều hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo quá phức tạp, độ chính xác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan nên hiện nay việc đo áp lực khoang ít được các thầy thuốc sử dụng.
1.7.2.6. Các xét nghiệm thăm dò khác
Xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu… đánh giá tình trạng mất máu, chức năng gan thận, tình trạng tiêu cơ vân cấp.
1.8. Điều trị chấn thương động mạch chi dưới
1.8.1. Sơ cứu ban đầu
Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết quả điều trị tổn thương ĐM chi. Cố định xương gãy bằng nẹp, hồi sức chống choáng, truyền
dịch, truyền máu nếu cần, Heparin TM (không dùng trong trường hợp có nguy cơ chảy máu do chấn thương ở các cơ quan khác), mở cân cẳng chân ngay nếu có chỉ định. Nhanh chóng chuyển BN về trung tâm phẫu thuật có chuyên khoa mạch máu.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM: Dựa vào hình thái tổn thương ĐM
mà có các phương pháp xử trí thích hợp: phong bế hoặc nong mạch nếu ĐM co thắt, cắt và nối trực tiếp, ghép mạch.
Theo Đặng Hanh Đệ (2005): khi phục hồi lưu thông ĐM phải dựa trên các nguyên tắc sau: trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu ngoại vi của ĐM bị tổn thương. Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùng catheter Fogarty để nong mạch và lấy bỏ huyết khối lòng mạch. Bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin theo tỷ lệ 1000 đv/ 100 ml. Mép của tổn thương phải được cắt đến tổ chức lành (lớp nội mạc trắng, không xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối. Khi tiến hành khâu nối cần để miệng nối không được căng hoặc hẹp. Nếu mất đoạn ĐM trên 2 cm phải ghép mạch. Dùng Heparin toàn thân trong khi khâu nối tránh hình thành huyết khối tại miệng nối (liều dùng 0,5-1 mg/kg)[59]. Che phủ miệng nối bằng phần cơ, cân hoặc da khi kết thúc cuộc mổ, để đề phòng nhiễm trùng gây bục. Khâu nối tổn thương TM và thần kinh nếu có [60].
Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới *Nguồn: Đặng Hanh Đệ (2011) [61]
Xử trí tổn thương xương, khớp: Đối với CTĐM đa phần kèm theo tổn thương xương, khớp. Việc xử trí tổn thương xương, khớp trước hay phục hồi lưu thông ĐM trước tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể hoặc cố định xương gãy bằng kỹ thuật đơn giản nhất trước khi nối mạch, hoặc cố định xương sau để giảm thời gian thiếu máu chi.
Mở cân: Đây là một thủ thuật cấp cứu, có thể được thực hiện ở mọi
tuyến y tế, ở nhiều thời điểm của CTĐM chi dưới (trước, trong hay sau khi khâu nối phục hồi lưu thông dòng máu). Chỉ định có thể chia thành 2 nhóm:
Mở cân khi đã chẩn đoán có HCK (lâm sàng rất rõ HCK hoặc
đo áp lực khoang > 30 mmHg) [62].
Mở cân khi nghi ngờ có HCK (ví dụ gãy xương, trật khớp
vùng gối kèm tổn thương mạch + bắp chân căng; hoặc có tổn thương mạch trên gối + phù nề bắp chân nghi ngờ do HCK) [62],[63].
- Ngoài ra, có một số ý kiến cho rằng nên mở cân dự phòng khi tiên lượng sẽ có HCK, ví dụ: thiếu máu chi rõ + vận chuyển đường dài về cơ sở điều trị thực thụ, hoặc có tụt huyết áp hay sốc kéo dài, hoặc tổn thương ở ĐM khoeo, hoặc tổn thương ĐM kèm TM, hoặc tổn thương phần mềm nặng [29], [41],[64].
- Khi tiến hành mở cân thì rạch da và cân hết chiều dài của khoang, đường mở cân và da bằng nhau, và thường sử dụng phương pháp phẫu thuật một đường rạch hoặc phương pháp phẫu thuật hai đường rạch [63].
Thắt mạch: hiện nay rất ít khi chỉ định, chỉ dành cho một số rất ít các
trường hợp không thể khâu nối mạch được, ví dụ như: nhiễm trùng nặng tại chỗ thương tổn mạch; thương tổn phức tạp ở 1 trong 3 ĐM của cẳng chân, rất khó khâu nối phục hồi lưu thông mạch.
Cắt cụt chi thì đầu: dành cho các trường hợp thiếu máu chi không hồi
phục hoàn toàn do đến muộn, với các dấu hiệu như: cứng khớp tử thi, tím chi, nổi phỏng nước, hoại tử chi …
Cắt cụt chi thì 2 sau khâu nối mạch: Một số trường hợp chấn thương,
vết thương ĐM chi dưới đến muộn, với thiếu máu không hồi phục khá nặng, nhưng vẫn còn ở giai đoạn không hồi phục một phần. Sau khi khâu nối phục hồi lưu thông mạch + mở cân, đôi khi cả cắt lọc cơ hoại tử, nếu chi vẫn tiếp tục hoại tử rộng do thiếu máu - thì chỉ định cắt cụt chi thì 2.
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới.
Chẩn đoán sau mổ: chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu.
Cách thức phẫu thuật mô tả thương tổn giải phẫu bệnh động mạch chi dưới rõ ràng.
Có thương tổn động mạch chi dưới bao gồm: ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo, thân ĐM chày mác, chày trước, chày sau.
Thương tổn được xác định trong mổ: Dập nát mất đoạn, đụng dập huyết khối, co thắt mạch.
Hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN được chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới nhưng không được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu
BN được chẩn đáon vết thương mạch máu
Các di chứng tổn thương mạch: Giả phồng, thông ĐM - TM. Hồ sơ không đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Bao gồm tất cả các trường hợp bị CTĐM chi dưới, được phẫu thuật phục hồi lưu thông ĐM chi dưới tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ 01/2017 đến 01/2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, hồi cứu.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
2.4.1. Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác xuất).
2.4.2. Biến số nghiên cứu
2.4.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi: phân loại theo nhóm tuổi (< 18 tuổi; 18 - 60 tuổi; > 60 tuổi). Giới: nam, nữ.
Nghề nghiệp: Làm ruộng, tự do (không xác định nghề nghiệp), công nhân, học sinh, văn phòng (công chức, viên chức, nhân viên văn phòng).
Địa dư: Đặc điểm địa lý liên quan đến dân trí, qua trình vận chuyển và thời gian thiếu máu chi sau chấn thương.
Nguyên nhân gây CTĐM: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực xã hội.
Cơ chế gây tổn thương ĐM: trực tiếp, gián tiếp.
Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ (< 6 giờ; 6 - 24 giờ; > 24 giờ)
Từ lúc tai nạn đến khi vào viện. Từ khi vào viện đến lúc mổ.
Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạch
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:
Cầm máu - cố định xương gãy.
Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.
Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứu
trước đó).
2.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới.
Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại
Ổn định: BN tỉnh
Da và niêm mạc hồng
Huyết động trong giới hạn bình thường.
Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):
Da và niêm mạc nhợt.
Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút. Huyết áp tối đa >90 mmHg.
Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%.
Sốc:
Da và niêm mạc nhợt trắng.
Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích Huyết áp tối đa <90 mmHg.
Mạch > 120 lần/phút Các dấu hiệu tại chỗ:
Loại thương tổn:
Gãy xương (gãy hở, gãy kín, gãy xương gần khớp)
Trật khớp.
Gãy xương kèm trật khớp. Gãy xương đa tầng.
Đụng dập phần mềm đơn thuần.
o Các dấu hiệu đặc hiệu:
Vết thương đang chảy máu trong gãy xương hở.
Mạch ngoại vi bình thường, yếu hoặc mất. Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi:
Chi nhợt lạnh.
Tuần hoàn mao mạch kém.
Rối loạn cảm giác. Rối loạn vận động.
Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính.
o Các dấu hiệu không đặc hiệu:
Chảy máu ĐM đã cầm (tự cầm hoặc sơ cứu).
Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định.
Dấu hiệu tổn thương tùy hành ĐM.
Dấu hiệu thực thể tại chỗ tổn thương mạch:
Có rách da chảy máu hay không?
Có đụng dập tụ máu cơ, phần mềm không, mức độ đụng dập cơ, phần mềm?
Tình trạng chi phía dưới thương tổn mạch:
o Các dấu hiệu của thiếu máu chi không hồi phục một phần:
Mất cảm giác ngọn chi. Mất vận động ngọn chi. Phù nề và đau bắp cơ.
o Các dấu hiệu của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn:
Mất cảm giác.
Mất vận động.
Hoại tử chi: cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn
* Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ tổn thương thần kinh, đo huyết áp phía bên dưới tổn thương, so sánh với bên lành; tìm các dấu hiệu của HCK.
Hội chứng khoang.
Đau dữ dội, đau tăng khi vận động thụ động. Cẳng chân căng cứng, phù nề.
Mất cảm giác - vận động ngọn chi. Mạch ngoại vi mất.
Các tổn thương phối hợp:
Sọ não: dựa vào đánh giá tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú
của bệnh nhân.
Chấn thương ngực: Gãy xương sườn, tràn máu tràn khí khoang
màng phổi, suy hô hấp, tràn máu trung thất, vỡ phế quản, đụng dập nhu mô phổi….
Chấn thương bụng: Tổn thương các tạng (tạng đặc, tạng rỗng…)
và khả năng phải phẫu thuật hoặc can thiệp mạch.
Các chấn thương khác: cột sống, khung chậu, gãy xương các chi khác nhau…
2.4.2.3. Thăm dò cận lâm sàng:
XQ chi tổn thương.
Siêu âm Doppler mạch: thấy thương tổn hay không.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu tìm thương tổn.
Chụp ĐM chọn lọc tìm thương tổn. Đo áp lực khoang (nếu có).