2.4.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi: phân loại theo nhóm tuổi (< 18 tuổi; 18 - 60 tuổi; > 60 tuổi). Giới: nam, nữ.
Nghề nghiệp: Làm ruộng, tự do (không xác định nghề nghiệp), công nhân, học sinh, văn phòng (công chức, viên chức, nhân viên văn phòng).
Địa dư: Đặc điểm địa lý liên quan đến dân trí, qua trình vận chuyển và thời gian thiếu máu chi sau chấn thương.
Nguyên nhân gây CTĐM: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực xã hội.
Cơ chế gây tổn thương ĐM: trực tiếp, gián tiếp.
Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ (< 6 giờ; 6 - 24 giờ; > 24 giờ)
Từ lúc tai nạn đến khi vào viện. Từ khi vào viện đến lúc mổ.
Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạch
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:
Cầm máu - cố định xương gãy.
Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.
Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứu
trước đó).
2.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới.
Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại
Ổn định: BN tỉnh
Da và niêm mạc hồng
Huyết động trong giới hạn bình thường.
Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):
Da và niêm mạc nhợt.
Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút. Huyết áp tối đa >90 mmHg.
Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%.
Sốc:
Da và niêm mạc nhợt trắng.
Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích Huyết áp tối đa <90 mmHg.
Mạch > 120 lần/phút Các dấu hiệu tại chỗ:
Loại thương tổn:
Gãy xương (gãy hở, gãy kín, gãy xương gần khớp)
Trật khớp.
Gãy xương kèm trật khớp. Gãy xương đa tầng.
Đụng dập phần mềm đơn thuần.
o Các dấu hiệu đặc hiệu:
Vết thương đang chảy máu trong gãy xương hở.
Mạch ngoại vi bình thường, yếu hoặc mất. Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi:
Chi nhợt lạnh.
Tuần hoàn mao mạch kém.
Rối loạn cảm giác. Rối loạn vận động.
Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính.
o Các dấu hiệu không đặc hiệu:
Chảy máu ĐM đã cầm (tự cầm hoặc sơ cứu).
Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định.
Dấu hiệu tổn thương tùy hành ĐM.
Dấu hiệu thực thể tại chỗ tổn thương mạch:
Có rách da chảy máu hay không?
Có đụng dập tụ máu cơ, phần mềm không, mức độ đụng dập cơ, phần mềm?
Tình trạng chi phía dưới thương tổn mạch:
o Các dấu hiệu của thiếu máu chi không hồi phục một phần:
Mất cảm giác ngọn chi. Mất vận động ngọn chi. Phù nề và đau bắp cơ.
o Các dấu hiệu của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn:
Mất cảm giác.
Mất vận động.
Hoại tử chi: cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn
* Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ tổn thương thần kinh, đo huyết áp phía bên dưới tổn thương, so sánh với bên lành; tìm các dấu hiệu của HCK.
Hội chứng khoang.
Đau dữ dội, đau tăng khi vận động thụ động. Cẳng chân căng cứng, phù nề.
Mất cảm giác - vận động ngọn chi. Mạch ngoại vi mất.
Các tổn thương phối hợp:
Sọ não: dựa vào đánh giá tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú
của bệnh nhân.
Chấn thương ngực: Gãy xương sườn, tràn máu tràn khí khoang
màng phổi, suy hô hấp, tràn máu trung thất, vỡ phế quản, đụng dập nhu mô phổi….
Chấn thương bụng: Tổn thương các tạng (tạng đặc, tạng rỗng…)
và khả năng phải phẫu thuật hoặc can thiệp mạch.
Các chấn thương khác: cột sống, khung chậu, gãy xương các chi khác nhau…
2.4.2.3. Thăm dò cận lâm sàng:
XQ chi tổn thương.
Siêu âm Doppler mạch: thấy thương tổn hay không.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu tìm thương tổn.
Chụp ĐM chọn lọc tìm thương tổn. Đo áp lực khoang (nếu có).
Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân để đánh giá mức độ thiếu máu.
Xét nghiệm định lượng CPK (creatinin phosphokinase) trong máu.
2.4.2.4. Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong mổ
Thương tổn động mạch trong mổ
Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong:
Nhìn bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường.
Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn
mạch gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch.
Co thắt ĐM: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm mạch bi căng ra gây co thắt. ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm.
Thương tổn khác phối hợp
Thương tổn xương khớp: gãy xương, trật khớp hay gãy xương + trật khớp, gãy xương gần khớp.
Thương tổn TM đi kèm: Phân đọ tổn thương phần mềm theo
M.E.S.S (Mangled Extremity Severity Score) được đưa ra năm 1990[65]
Thương tổn thần kinh đi kèm. Thương tổn phần mềm xung quanh.
2.4.2.5. Các phương pháp phục hồi lưu thông mạch:
Cắt đoạn ĐM nối trực tiếp với những thương tổn đụng dập dưới 2 cm. Cắt đoạn ĐM, ghép bằng mạch tự thân hoặc mạch nhân tạo. Đoạn
ghép mạch ở vị trí bình thường hay ngoài vị trí giải phẫu bình thường, thường áp dụng với những thương tổn dập nát mất đoạn mạch hoặc đụng dập huyết khối từ 2 cm trở lên.
Mở ĐM, nong bằng ống thông Fogarty, bóc áo ngoài ĐM (loại bỏ
mạng thần kinh giao cảm) và phong bế Xylocain hoặc Papaverin, áp dụng với thương tổn co thắt mạch.
Mở cân phối hợp sau khi phục hồi lưu thông mạch máu.