5. Bố cục của luận văn
3.2.4. Thực hiện quyền tự chủ trong quản lý tài chính các bệnh viện công lập thuộc
Sở Y tế Thái Nguyên
3.2.4.1. Lập dự toán
Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của các bệnh viện là thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hướng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của bệnh viện, trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, đảm bảo được hoạt động thường xuyên của bệnh viện, đồng thời từng bước củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung đầu tư đúng mục tiêu ưu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bước tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tư cho Bệnh viện.
Khi xây dựng dự toán thu chi các bệnh viện cần căn cứ vào: Phương hướng nhiệm vụ của đơn vị
Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện được Kinh nghiệm thực hiện các năm trước Khả năng ngân sách nhà nước cho phép
Khả năng cấp vật tư của Nhà nước và của thị trường Khả năng tổ chức quản lý và kỹ thuật của đơn vị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Thực hiện dự toán là khâu quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện. Đây là quá trình sử dụng tổng hoà các biện pháp kinh tế tài chính và hành chính nhằm biến các chỉ tiêu đã được ghi trong kế hoạch thành hiện thực. Thực hiện dự toán đúng đắn là tiền đề quan trọng để thực hiện các chỉ tiêu phát triển bệnh viện. Tổ chức thực hiện dự toán là nhiệm vụ của tất cả các phòng, ban, các bộ phận trong đơn vị. Do đó đây là một nội dung được đặc biệt quan trọng trong công tác quản lý tài chính của bệnh viện. Việc thực hiện dự toán diễn ra trong một niên độ ngân sách (ở nước ta là một năm từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm).
Căn cứ thực hiện dự toán
Dự toán thu chi (kế hoạch) của bệnh viện đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đây là căn cứ mang tính chất quyết định nhất trong chấp hành dự toán của bệnh viện. Đặc biệt là trong điều kiện hiện nay, cùng với việc tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật, một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh hoạt động quản lý tài chính ngày càng được hoàn thiện. Việc chấp hành dự toán thu chi ngày càng được luật hoá, tạo điều kiện cho đơn vị chủ động thực hiện theo đúng chức năng, nhiệm vụ của mình.
Khả năng nguồn tài chính có thể đáp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện. Chính sách, chế độ chi tiêu và quản lý tài chính hiện hành của Nhà nước. Yêu cầu của công tác thực hiện dự toán
Đảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả.
Đảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí. Do sự hạn hẹp của nguồn kinh phí và những hạn chế về khả năng dự toán nên giữa thực tế diễn ra trong quá trình chấp hành và dự toán có thể có những khoảng cách nhất định đòi hỏi phải có sự linh hoạt trong quản lý. Nguyên tắc chung là chi theo dự toán nhưng nếu không có dự toán mà cần chi thì có quyết định kịp thời, đồng thời có thứ tự ưu tiên việc gì trước, việc gì sau. Khi thực hiện dự toán bệnh viện cần phải chú ý:
+ Thuốc men đảm bảo khám và chữa bệnh + Trang thiết bị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ + Sửa chữa, nâng cấp bệnh viện
Sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt dự toán và nhận được thông báo cấp vốn hạn mức, đơn vị chủ động sử dụng để hoàn thành nhiệm vụ được giao.
Tổ chức thực hiện thu nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo quyền hạn. Tổ chức thực hiện các khoản chi theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức do Nhà nước quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lượng công việc.
3.2.4.3. Quyết toán tài chính
Công tác quyết toán là khâu cuối cùng của quá trình sử dụng kinh phí. Đây là quá trình phản ánh đầy đủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân sách theo đúng chế độ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản chi tiêu. Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết toán có thể đánh giá hiệu quả phục vụ của chính bệnh viện, đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đồng thời rút ra ưu, khuyết điểm của từng bộ phận trong quá trình quản lý để làm cơ sở cho việc quản lý ở chu kỳ tiếp theo đặc biệt là làm cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau.
Muốn công tác quyết toán được tốt cần phải:
Tổ chức bộ máy kế toán theo quy định nhưng đảm bảo tinh giản, gọn nhẹ, linh hoạt và hiệu quả.
Mở sổ sách theo dõi đầy đủ và đúng quy định. Ghi chép cập nhật, phản ánh kịp thời và chính xác. Thường xuyên tổ chức đối chiếu, kiểm tra.
Cuối kỳ báo cáo theo mẫu biểu thống nhất và xử lý những trường hợp trái với chế độ để tránh tình trạng sai sót.
3.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới thực hiện quyền tự chủ trong quản lý tài chính các bệnh viện công lập thuộc Sở Y tế Thái Nguyên
a. Cơ chế chính sách
* Chính sách tài chính y tế
Cơ chế đảm bảo tài chính y tế cho y tế có liên quan đến nhiều khía cạnh khác nhau và có tác động quan trọng đến hoạt động của cả hệ hống y tế, trong đó có bệnh viện. Chính sách phục hồi chi phí khám chữa bệnh (thu viện phí và BHYT) ra đời
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
một mặt có những tác động tích cực đến hoạt động của bệnh viện. Nguồn thu từ viện phí và BHYT đã và đang là nguồn kinh phí bổ sung quan trọng cho ngân sách hoạt động của bệnh viện. Mặt khác lại gây tác động tiêu cực như khó khăn trong việc xác định đối tượng thu - miễn; cơ chế miễn giảm phức tạp, tốn phí hành chính để thực hiện, mặc dù có nhiều biện pháp và hình thức đã được đưa ra để có thể thực hiện được sự miễn giảm cho đúng đối tượng. Khi thu phí, mối quan hệ thầy thuốc - người bệnh sẽ thay đổi vì người bệnh đòi hỏi sự phục vụ tốt hơn để nhìn thấy ngay lợi ích mà phải bỏ tiền chi trả. Mức viện phí qui định chưa tương xứng với dịch vụ y tế, do đó chưa tạo được sự song hành giữa thu phí và cải thiện chất lượng dịch vụ.
* Chính sách đa dạng hóa các loại hình dịch vụ
Trong điều kiện nguồn NSNN hạn hẹp như hiện nay, để thực hiện chủ trương xã hội hoá y tế, Nhà nước cần tiến hành tư nhân hoá, cổ phần hoá các bệnh viện quy mô nhỏ. Xây dựng một số bệnh viện Nhà nước để có thể đầu tư trọng điểm cho các bệnh viện này phát triển. Có như vậy mới có thể tiết kiệm và sử dụng có hiệu quả các nguồn lực không chỉ của Nhà nước mà của cả nền kinh tế quốc dân nhưng vẫn không ảnh hưởng đến tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đã cho phép thành lập nhiều hình thức phục vụ (bán công, dân lập, tư nhân). Tạo ra sức ép cạnh tranh của bệnh viện với các mô hình hoạt động y tế ngoài công lập.
b. Một số chính sách khác của Bộ ngành liên quan
Nhiều chính sách của Bộ ban ngành tạo điều kiện cho bệnh viện trong công tác chăm sóc, khám chữa bệnh cho người dân, có điều kiện nâng cấp cơ sở vật chất trang thiết bị cho bệnh viện thông qua chủ trương xã hội hóa y tế. Bên cạnh đó một số quy định hạn chế hoạt động của bệnh viện như:
- Áp đặt định mức chi tiêu nội bộ làm giảm sự linh động, tính tự chủ của bệnh viện. Do tính chưa đồng bộ của các chính sách gây khó khăn cho bệnh viện trong công tác quản lý khi phải tuân thủ các chính sách có phần mâu thuẫn lẫn nhau như Nghị định 43 và cách thức thu viện phí phải tuân theo khung giá viện phí đã không còn phù hợp.
- Quyết định quy định chế độ phụ cấp ưu đãi theo nghề đối với cán bộ, viên chức tại các cơ sở y tế Nhà nước; Quyết định về việc ban hành Qui định chế độ công
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
tác phí, chế độ chi tổ chức hội nghị đối với cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp có sử dụng kinh phí do ngân sách địa phương cấp. Những Quyết định này chi phối công tác quản lý tài chính do đó hạn chế khả năng điều phối tài chính bệnh viện.
Chưa có qui định xây dựng một “ khung định mức chuẩn” (có tính đến yếu tố đặc thù của mỗi ngành) để các bệnh viện căn cứ vào đó để xây dựng chế độ chi tiêu nội bộ phù hợp với mình nhưng vẫn đảm bảo tính pháp lý.
- Chưa có qui hoạch cho việc đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao ở các bệnh viện tuyến.
- Mặc dù Chính phủ và Bộ Tài chính đã có Nghị định 43 và Thông tư 71 hướng dẫn chi tiết việc thực hiện quản lý tài chính đối với các đơn vị hành chính sự nghiệp công lập nhưng cho đến nay Nhà nước vẫn chưa có hệ thống mới các văn bản có liên quan đến quản lý tài chính để thực hiện cơ chế quản lý mới này. Chẳng hạn:
Quy định về chính sách thuế (cả thuế GTGT và thuế thu nhập). Các bệnh viện chưa nhận được văn bản nào quy định những khoản thu nào phải đóng thuế, khoản nào được ưu tiên cũng như cách lập hóa đơn chứng từ sử dụng cho từng phần việc này...
c. Công tác tổ chức thu chi
- Các bệnh viện từng bước được đổi mới công tác trình lập, chấp hành quyết toán kinh phí, tăng cường kiểm soát ngân sách, đề cao vai trò quản lý tài sản công trong đơn vị HCSN, tăng cường quản lý tài chính đơn vị HCSN.
- Thay cho việc cấp vốn ngân sách theo đầu vào bằng việc cấp vốn theo kết quả đầu ra. Nghĩa là, thay cho việc xây dựng kế hoạch ngân sách dựa vào số giường bệnh kế hoạch như hiện nay bằng việc cấp vốn căn cứ vào kết quả đầu ra: bệnh viện đã chăm sóc và chữa khỏi được bao nhiêu bệnh nhân; có bao nhiêu bệnh nhân được khám bệnh...
d. Trình độ quản lý
Kết quả thực hiện tự chủ tại các bệnh viện còn phụ thuộc vào năng lực quản lý lãnh đạo của bệnh viện, nhưng năng lực quản lý của đa số cán bộ lãnh đạo còn hạn chế, chưa được đào tạo bài bản.
Trình độ kế toán tại các bệnh viện không đồng đều, chưa thực sự năng động trong thực hiện tự chủ quản lý tài chính tại đơn vị.