5. Bố cục của luận văn
3.2.2. Tình hình thực hiện quyền tự chủ trong việc khai thác các nguồn tài chính
vụ hoạt động của các Bệnh viện công lập thuộc Sở Y tế Thái Nguyên
Các bệnh viện thuộc Sở Y tế Thái Nguyên duy trì các hoạt động khám chữa bệnh chủ yếu dựa vào 02 nguồn thu chính: ngân sách nhà nước cấp, viện phí và Bảo hiểm y tế. Ngoài ra, nguồn viện trợ và một số nguồn thu xã hội hóa khác do bệnh viện triển khai theo cơ chế tự chủ tài chính cũng góp phần đáng kể vào nguồn thu của các Bệnh viện.
Bảng 3.3. Tổng hợp các nguồn thu giai đoạn từ 2010 - 2012
Đơn vị tính: Triệu đồng STT Các chỉ tiêu Năm Tốc độ phát triển bình quân (%) 2010 2011 2012 Số tiền trọng Tỷ (%) Số tiền trọng Tỷ (%) Số tiền trọng Tỷ (%) 1 NSNN cấp 104.810 36,98 112.590 28,40 145.050 32,95 363 2 Thu viện phí và BHYT 168.687 59,52 264.668 66,75 274.546 62,37 311 3 Thu viện trợ 7.700 2,72 16.200 4,09 15.600 3,54 20 4 Thu khác 2.205 0,78 3.030 0,76 5.027 1,14 30 Tổng số 283.402 100 396.488 100 440.223 100
(Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của Sở Y tế Thái Nguyên từ năm 2010 đến 2012)
Căn cứ vào số liệu bảng 3.3 cho thấy các nguồn thu trong giai đoạn này của các một số bệnh viện đều tăng. Từ năm 2010 nguồn NSNN cấp cho bệnh viện tăng từ 104.810 tỷ đồng năm 2010 lên 112.590 tỷ đồng năm 2011 và lên 145.050 tỷ đồng năm 2012; nguồn thu viện phí và BHYT thì có sự tăng vọt nhanh chóng. Năm 2012, nguồn thu này đã tăng gấp 1,63 lần so với năm 2010 và luôn là nguồn chiếm tỷ trọng lớn (trên 60%) trong tổng nguồn thu. Đạt được kết quả này là do các Bệnh viện đã nhanh chóng triển khai quyết định số 1258/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Thái nguyên về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính giai đoạn 2010 - 2012 theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, và bản thân các bệnh viện cũng tự nỗ lực để cải cách các cơ chế về tài chính nhằm đảm bảo nguồn kinh phí phục vụ cho các nhiệm vụ chính của mình. Tuy nhiên, năm 2010 ngân sách chỉ được cấp đủ chi cho yếu tố con người, còn lại tất cả các khoản chi khác đều được chuyển sang hạch toán từ nguồn thu viện phí. Hơn thế, đến năm 2011, 2012 thì NSNN cấp chỉ đủ một phần tiền lương và các khoản có tính chất lương vì quỹ lương cho cán bộ, viên chức cấp từ nguồn ngân sách bị giảm do việc thực hiện Nghị định
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
số 204/NĐ - CP ngày 14/12/2004 về chế độ tiền lương đối với cán bộ công chức và lực lượng vũ trang và các Thông tư của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện dự toán NSNN năm 2012,2011,2012. Khi nhà nước điều chỉnh chế độ tiền lương cho cán bộ công chức viên chức, thì nguồn thực hiện cải cách tiền lương tăng thêm cho cán bộ nhân viên bệnh viện được lấy từ 35% nguồn thu viện phí (sau khi trừ các yếu tố trực tiếp như thuốc, máu, hóa chất, dịch truyền, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế). Đồng thời, chi phí nguyên vật liệu: thuốc, bông băng, vật tư tiêu hao... ngày càng tăng giá khiến cho để đảm bảo nguồn thu đủ bù đắp chi vẫn là bài toán đau đầu của các Bệnh viện. Tình hình khai thác các nguồn thu cụ thể như sau:
3.2.2.1. Nguồn NSNN cấp
NSNN cho y tế được hiểu là khoản chi cho y tế ngân sách nhà nước cấp cho sự nghiệp y tế được cân đối từ nguồn thu thuế trực thu và gián thu. Ngân sách sự nghiệp y tế hàng năm được phân bổ để chi tiêu cho hai nhiệm vụ chính của ngành y tế là phòng bệnh và chữa bệnh. Theo quy định hiện hành, ngân sách cấp cho phòng bệnh thường dựa vào chỉ tiêu biên chế và định mức chi thường xuyên. Ngân sách cấp cho khối điều trị dựa trên định mức chỉ tiêu cho mỗi giường bệnh. Tuy nhiên, việc phân bổ và giao dự toán NSNN cho các đơn vị cũng được sửa đổi, bổ sung theo từng thời kỳ để đạt mục tiêu của ngành cũng như phù hợp với sự phát triển kinh tế xã hội. Việc phân bổ NSNN đối với các bệnh viện thuộc Sở Y tế Thái Nguyên do Sở Y tế trực tiếp phân bổ dựa trên Nghị quyết của HĐND tỉnh về định mức phân bổ NSNN thời kỳ ổn định 3 năm 2010 - 2012, sau khi có ý kiến thẩm định của Sở Tài chính. Hàng năm, Sở Y tế phân bổ ngân sách cho các bệnh viện căn cứ vào số giường bệnh kế hoạch, định mức chỉ tiêu trên giường bệnh theo loại bệnh viện; số lượng biên chế; công suất sử dụng giường bệnh.
Từ năm 2010 đến nay, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 59/2010/QĐ - TTg ngày 30/9/2010 hướng dẫn định mức phân bổ ngân sách chi cho sự nghiệp y tế theo tiêu chí dân số. Ngân sách nhà nước y tế được giao cho UBND các tỉnh, thành phố căn cứ vào khả năng ngân sách và tình hình thực tế của địa phương để trình Hội đồng nhân dân ban hành định mức ngân sách cho từng đơn vị. Do đó, định mức ngân sách của tỉnh Thái Nguyên thời kỳ ổn định 3 năm (2010-2012) là 45 triệu/giường bệnh đối với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh; 44 triệu/giường bệnh đối với bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh và đa khoa tuyến huyện. Riêng bệnh viện chuyên khoa Tâm Thần, bệnh viện lao và bệnh phổi, Mắt và bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai là 45 triệu/giường bệnh do có tính đến yếu tố đặc thù và yếu tố vùng cao.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Để hệ thống y tế tỉnh Thái Nguyên phát triển thành Trung tâm y tế vùng trung du các tỉnh phía bắc theo Nghị quyết số 37/NQ - TW ngày 01/7/2004 của Bộ chính trị về phương hướng phát triển kinh tế xã hội và đảm bảo quốc phòng an ninh vùng trung du miền núi bắc bộ , quy mô các bệnh viện không ngừng mở rộng. Từ 2.360 giường bệnh năm 2010 đã tăng thành 2.535 giường kế hoạch năm 2011 và 2.645 giường năm 2012. Tuy nhiên, nguồn kinh phí NSNN cấp theo định mức phân bổ ngân sách của HĐND tỉnh phê duyệt là ổn định trong 3 năm (2010 - 2012) không thay đổi, chỉ được tăng thêm yếu tố tiền lương khi nhà nước thay đổi chính sách tiền lương.
Nguồn thu từ NSNN được Sở Y tế cấp hàng năm, có Quyết định giao dự toán cho các bệnh viện và được chuyển vào tài khoản dự toán ngân sách của các bệnh viện mở tại hệ thống kho Bạc nhà nước tỉnh, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh Thái Nguyên.
Hiện tại, NSNN cấp cho bệnh viện mới được phân bổ theo số lượng giường bệnh chứ chưa được chú ý đến chất lượng của giường bệnh. NSNN cấp cho chi thường xuyên chiếm tỷ trọng khoảng 32%, chỉ đáp ứng khoảng 37% tổng chi của bệnh viện. Phần chi cho vật tư tiêu hao là rất lớn, hiện tại Bệnh viện phải bù đắp từ nguồn kinh phí khác mà chủ yếu là thu viện phí và BHYT.
Đơn vị: Triệu đồng 104,810 112,590 145,050 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 140,000 160,000 2010 2011 2012 NSNN cấp
Biểu đồ 3.1. Tổng kinh phí NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên của các bệnh viện công lập thuộc Sở Y tế từ năm 2010-2012
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
từ năm 2010 đến 2012)
Qua bảng phân tích trên ta thấy kinh phí năm 2011 tăng hơn so với năm 2010 là 7.780 triệu đồng, năm 2012 tăng hơn so với năm 2011 là 32.460 do những yếu tố sau:
- Năm 2011 tăng 175 giường so với năm 2010, vì kinh phí cấp theo giường bệnh nên khi tăng số lượng giường bệnh thì kinh phí cũng tăng theo.
- Năm 2012 tăng 32.460 tỷ đồng so với năm 2011:
+ Năm 2012 tăng 110 giường so với năm 2011, vì kinh phí cấp theo giường bệnh nên khi tăng số lượng giường bệnh thì kinh phí cũng tăng theo;
+ Năm 2012 có nhiều yếu tố biến động về chế độ chính sách như tiền lương tối thiểu tăng từ 830 đồng lên 1.050 đồng theo Nghị định số 31/2012/NĐ - CP, chế độ phụ cấp ưu đãi nghề cho cán bộ viên chức ngành y tế theo Nghị định 56/2011/NĐ - CP;
Nguồn kinh phí cấp cho hoạt động thường xuyên được phân bổ dựa theo định mức giường kế hoạch của bệnh viện hiện nay là chưa phù hợp, chưa tính đến yếu tố đầu ra, các bệnh viện chuyên khoa như Phong, Tâm thần, Lao cũng chưa tính hết các yếu tố đặc thù như (chế độ chi cho bộ máy chiếm trên 90% định mức cấp, trong khi không được thu tiền của người bệnh khi đến khám bệnh tại các chuyên khoa này) mà định mức chỉ tính bằng với các bệnh viện chuyên khoa khác. Trước nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao, cùng với chính sách về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, phân tuyến kỹ thuật chưa rõ ràng, hợp lý dẫn đến các bệnh viện thuộc Sở Y tế Thái Nguyên luôn trong tình trạng quá tải, công suất sử dụng giường bệnh luôn đạt ở mức từ 147 - 160%. Để phục vụ bệnh nhân, bệnh viện phải cho bệnh nhân nằm ghép, kê thêm giường ngoài chỉ tiêu mà hoàn toàn không có kinh phí. Nếu muốn thu thêm của bệnh nhân thì bị vướng mắc ở giá thu viện phí (hiện tại giá dịch vụ y tế được tính theo Thông tư số 04/2012/TTLT - BYT - BTC mới bao gồm 3/7 yếu tố cấu thành tính đúng, tính đủ giá viện phí.
Bảng 3.4. Thực hiện kế hoạch giƣờng bệnh tại các bệnh viện công lập thuộc Sở Y tế từ năm 2010-2012 Đơn vị: Giường bệnh Năm Số giƣờng bệnh kế hoạch Số giƣờng bệnh thực kê So sánh giƣờng thực kế/giƣờng kế hoạch Tăng (+) giảm (-) Tỷ lệ (%) 2010 2.360 3.795 1.435 1,61 2011 2.535 3.730 1.195 1,47 2012 2.645 3.858 1.213 1,46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
(Nguồn: Báo cáo thống kê của Sở Y tế Thái Nguyên từ năm 2010 đến 2012) 3.2.2.2. Nguồn viện phí và bảo hiểm y tế
Chính sách viện phí được chính thức ban hành năm 1989 theo Quyết định số 45/HĐBT ngày 24/04/1989 của Hội đồng Bộ trưởng. Sau 16 năm triển khai thực hiện chính sách này mới được sửa đổi và điều chỉnh một lần vào năm 1994 theo Nghị định 95/CP và Nghị định 33/CP năm 1995. Khoản thu viện phí theo nghị định 33/CP được sử dụng 70% cho cơ sở KCB thu khoản viện phí đó để bổ sung kinh phí mua thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư, trang thiết bị ... phục vụ kịp thời cho người bệnh. 30% sử dụng để khen thưởng cho cán bộ, viên chức trong đó có 2 - 5% sử dụng để nộp cho cơ quan chủ quản (Bộ Y tế, Sở Y tế, Bộ, Ngành). Thông tư 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ ban hành kèm theo khung giá viện phí bao gồm mức giá tối đa và tối thiểu cho mỗi loại dịch vụ bệnh viện. Dựa trên khung giá mỗi bệnh viện sẽ xây dựng bảng giá dịch vụ phù hợp với trình độ kỹ thuật, mức độ đầu tư, khả năng chi trả của người dân địa phương. Bảng giá này được cơ HĐND tỉnh phê duyệt.
Sau 14 năm, năm 2008 ra đời Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008; Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế. Đến tháng 9 năm 2012, tỉnh Thái Nguyên áp dụng khung giá viện phí cho các bệnh viện công lập trực thuộc được áp dụng theo Thông tư Liên tịch số 04/2012/TTLT BYT-BTC. Mặc dù đã được sửa đổi bổ sung nhưng quá trình thực hiện đến nay chính sách viện phí vẫn còn nhiều điểm bất cập cho thấy nhu cầu cần có sự điều chỉnh, sửa đổi.
Hiện nay giá dịch vụ y tế cho các bệnh viện công lập thuộc Sở Y tế thái Nguyên được áp theo Quyết định số 23/QĐ - UBND ngày 10/9/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Nguyên
- Giá khám bệnh được xây dựng trên cơ sở các chi phí trực tiếp cần thiết cho việc khám bệnh, gồm:
+ Chi phí về găng tay, mũ, khẩu trang, quần áo, ga, gối, đệm, chiếu, đồ vải dùng cho cán bộ y tế, người bệnh; văn phòng phẩm như giấy, bút, sổ, mực in, mực dấu, ghim, ấn chỉ chuyên môn, vật tư tiêu hao thông dụng như bông, băng, cồn, gạc, bơm,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ kim tiêm, nước muối rửa phục vụ cho công tác khám bệnh.
+ Chi phí về điện; nước; xử lý chất thải; giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ khám bệnh; chi phí vệ sinh, bảo đảm vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn khu vực khám bệnh.
+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, hệ thống lấy số khám tự động, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ phục vụ công tác khám bệnh.
- Giá ngày giường điều trị được xây dựng trên cơ sở các chi phí trực tiếp cần thiết để chăm sóc và điều trị người bệnh, gồm:
+ Chi phí về găng tay thăm khám, mũ, khẩu trang, quần áo, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu, đồ vải dùng cho cán bộ y tế và người bệnh; văn phòng phẩm như giấy, bút, sổ, mực in, mực dấu, ghim, ấn chỉ chuyên môn, vật tư tiêu hao thông dụng như bông, băng, cồn, gạc, bơm kim tiêm thông thường, nước muối rửa phục vụ công tác chăm sóc và điều trị hàng ngày.
+ Chi phí về điện; nước; xử lý chất thải; giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn khu vực buồng bệnh.
+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ phục vụ công tác chăm sóc và điều trị người bệnh.
- Giá các dịch vụ, kỹ thuật y tế được xây dựng trên cơ sở các chi phí cần thiết, trực tiếp đến việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật, gồm:
+ Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả chi phí để kiểm tra, thực hiện nội, ngoại kiểm các xét nghiệm và kiểm chuẩn thiết bị y tế); chi phí về găng tay, mũ, khẩu trang, quần áo, chăn, ga, gối, đệm, đồ vải dùng cho cán bộ y tế và người bệnh; chi phí về văn phòng phẩm để thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật y tế;
+ Chi phí về điện; nước; xử lý chất thải; giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ, trang thiết bị; chi phí vệ sinh, bảo đảm vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn khu vực triển khai thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật y tế.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ, kỹ thuật y tế.
Riêng đối với một số loại thuốc, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc thù có giá trị lớn, từng người bệnh sử dụng có khác nhau thì không tính vào mức thu của dịch vụ, kỹ thuật mà thu theo thực tế sử dụng của người bệnh và đã được ghi chú rõ