5. Bố cục của luận văn
3.2.2.Thực trạng việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ hoạt động
Các nguồn tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập hiện nay bao gồm: NSNN và các nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện (từ quỹ bảo BHYT và viện phí trực
tiếp của người bệnh. Cơ cấu của các nguồn tài chính nói trên đang có sự thay đổi rõ rệt do tác động của các cơ chế, chính sách tài chính y tế những năm gần đây.
Bảng 3.4: Cơ cấu thu của các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh
ĐVT: Triệu đồng
TÊN ĐƠN VỊ, CHỈ TIÊU
Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012
Tiền Tỷ trọng (%) Tiền Tỷ trọng (%) Tiền Tỷ trọng (%) BVĐK TỈNH QUẢNG NINH 141.670 199.050 236.923
Thu ngân sách nhà nước 40.538 28,61 79.044 39,71 89.490 37,77 Thu viện phí trực tiếp 36.883 26,03 37.803 18,99 46.163 19,48 Thu từ Bảo hiểm y tế 56.853 40,13 65.964 33,14 84.047 35,47 Thu sự nghiệp khác 7.400 5,22 16.239 8,16 17.223 7,28
BVĐK KHU VỰC BÃI CHÁY 196.970 202.900 269.660
Thu ngân sách nhà nước 122.63 62,26 86.031 42,40 119.399 44,28 Thu viện phí trực tiếp 21.991 11,16 39.092 19,27 44.381 16,46 Thu từ Bảo hiểm y tế 38.507 19,55 57.202 28,19 63.932 23,71 Thu sự nghiệp khác 13.848 7,03 20.575 10,14 41.948 15,56
BVĐK KHU VỰC CẨM PHẢ 28.317 42.552 77.561
Thu ngân sách nhà nước 13.089 46,22 23.294 54,74 38.391 49,50 Thu viện phí trực tiếp 4.916 17,36 6.123 14,39 12.413 16,00 Thu từ Bảo hiểm y tế 8.397 29,65 11.795 27,72 23.427 30,20 Thu sự nghiệp khác 1.915 6,76 1.340 3,150 3.330 4,29
BVĐK KHU VỰC MÓNG CÁI 22.378 32.894 52.728
Thu ngân sách nhà nước 8.052 35,98 13.782 41,90 21.702 41,16 Thu viện phí trực tiếp 7.638 34,13 7.918 24,07 10.413 19,75 Thu từ Bảo hiểm y tế 5.894 26,34 9.342 28,40 18.147 34,42 Thu sự nghiệp khác 0.794 3,55 1.852 5,63 2.466 4,68
BVĐK KHU VỰC TIÊN YÊN 18.285 23.282 36.718
Thu ngân sách nhà nước 9.457 51,72 12.145 52,16 19.038 51,85 Thu viện phí trực tiếp 3.573 19,54 1.415 6,08 5.013 13,65 Thu từ Bảo hiểm y tế 5.255 28,74 7.992 34,33 9.207 25,07 Thu sự nghiệp khác 0,00 1.730 7,43 3.460 9,42
Qua số liệu tại bảng 3.4 cho thấy nguồn thu của các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đều tăng qua 3 năm, các bệnh viện đều có nguồn thu năm sau cao hơn năm trước. Trong đó, các bệnh viện miền núi tuyến tỉnh, hạng 3 thì nguồn thu chiếm tỷ trọng cao trong tổng thu chủ yếu từ NSNN cấp dao động khoảng từ 35% đến 62% và thu từ viện phí và bảo hiểm y tế dao động từ 40% đến 66% tuỳ bệnh viện, còn các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2 tự chủ một phần kinh phí hoạt động thường xuyên thì nguồn thu NSNN thấp hơn chủ yếu thu viện phí, BHYT và dịch vụ chiếm trên 70% trong tổng thu. Như vậy, trong cơ cấu nguồn thu, ta thấy thu NSNN cấp có sự không cân đối giữa hai nhóm bệnh viện hạn 2 và hạng 3. Ngoài ra, ta thấy kinh phí NSNN cấp cho các bệnh viện đặc biệt các bệnh viện hạng 2 tự chủ một phần qua 3 năm có xu hướng không đổi, một vài bệnh viện còn có xu hướng giảm.
Như vậy, có thể thấy các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh ngày càng dựa vào nguồn thu viện phí, BHYT và dịch vụ là chủ yếu để đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên.
3.2.1.1. Quản lý nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp
Ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện là khoản chi cho y tế công lập.
Nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước cấp sẽ được đơn vị sử dụng để chi trả tiền lương, tiền công cho cán bộ công nhân viên, mua sắm vật tư, thiết bị văn phòng; thanh toán các dịch vụ công cộng, chi cho các dịch vụ chuyên môn; mua sắm sửa chữa tài sản cố định...Nguồn kinh phí này có tính ổn định và chịu sự chi phối của các chính sách, chế độ, định mức của Nhà nước.
Với các bệnh viện công NSNN là nguồn tài chính chủ yếu của bệnh viện. Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh viện được chia thành chi đầu tư phát triển (chi đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB) và chi thường xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ KCB). Việc phân bổ NSNN cho các cơ sở KCB được thực hiện dựa trên các yêu cầu nguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành cơ sở KCB, như số giường bệnh được giao và định mức bình quân cho giường bệnh, số biên chế, trang thiết bị và chi
tiêu thường xuyên khác. Với khả năng tài chính hạn hẹp, song hầu như mọi người dân được KCB miễn phí với chất lượng dịch vụ hạn chế. Công tác quản lý tài chính y tế trong thời kỳ này được thực hiện theo phương thức kế hoạch hoá tập trung. Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư thống nhất quản lý ngân sách đầu tư cho lĩnh vực y tế. Bộ Y tế hướng dẫn xây dựng và tổng hợp dự toán chi của các đơn vị trực thuộc. Y tế địa phương do địa phương quản lý.
Trước khi có Luật ngân sách sửa đổi 2002, NSNN được phân bổ cho các bệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội. Từ khi có Luật ngân sách sửa đổi, mức chi ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa phương quyết định và có sự khác nhau đáng kể. Hiện chưa có một hệ thống dữ liệu chính thức và phương thức phân bổ ngân sách chính thống cho các bệnh viện.
Từ 2007, phương thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theo hướng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” - một bước chuyển theo hướng khoán ngân sách, giảm bớt những quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh viện.
Cùng với việc thực hiện chính sách thu một phần viện phí, nhất là chính sách xã hội hóa, giao quyền tự chủ cho bệnh viện, tỷ trọng NSNN cấp cho bệnh viện ngày càng có xu thế giảm. Song, mức độ giảm có sự khác nhau giữa các loại bệnh viện. Năm 2010, tỷ lệ ngân sách cấp cho bệnh viện tuyến trung ương chiếm khoảng 28%; bệnh viện tuyến tỉnh khoảng 12% và bệnh viện tuyến huyện khoảng 40%.
Hàng năm căn cứ vào dự toán thu chi đã được chủ tài khoản đơn vị phê duyệt, Ngân sách nhà nước sẽ cấp cho đơn vị một khoản tiền để chi trả, thanh toán các nhu cầu chi thường xuyên. Để kiểm tra, giám sát hoạt động thu chi của đơn vị đối với nguồn kinh phí do Ngân sách nhà nước cấp, đơn vị phải đăng kí tài khoản tại Kho bạc nhà nước tỉnh để phản ánh các khoản thu chi trong quá trình hoạt động, sản xuất, cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh. Kho bạc Nhà nước căn cứ vào dự toán thu chi của đơn vị đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, căn cứ vào kết quả hoạt
động, báo cáo tài chính quý, năm và phương án chi trả tiền lương, tiền công của đơn vị để cấp kinh phí và thanh toán các khoản cho đơn vị.
Ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện trên địa bàn Tỉnh Quảng Ninh bao gồm các khoản mục sau:
- Kinh phí hoạt động thường xuyên đối với các bệnh viện tự bảo đảm một phần kinh phí.
- Vốn đối ứng các dự án do cấp có thẩm quyền phê duyệt. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Kinh phí thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học: Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, cấp Bộ, cấp Thành phố, cấp trường, …
- Kinh phí thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia và các nhiệm vụ đột xuất khác được cấp có thẩm quyền giao.
- Kinh phí nhà nước thanh toán cho các bệnh viện theo chế độ đặt hàng để thực hiện các nhiệm vụ của nhà nước giao, theo giá hoặc khung giá do nhà nước quy định (điều tra, quy hoạch, khảo sát, ….)
- Vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động khám chữa bệnh và nghiên cứu khoa học theo dự án và kế hoạch hàng năm.
Biểu đồ 3.1: Kinh phí NSNN cấp cho bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh
Bảng 3.5: Chi tiết các khoản NSNN cấp cho các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh giai đoạn 2010 - 2012
ĐVT: Triệu đồng
TÊN ĐƠN VỊ, CHỈ TIÊU
Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012
Tiền Tỷ trọng (%) Tiền Tỷ trọng (%) Tiền Tỷ trọng (%) BVĐK TỈNH QUẢNG NINH 40.538 79.044 89.490
NSNN cấp chi thường xuyên 34.538 85,20 53.28 67,41 80.890 90,39 NSNN cấp chi không thường xuyên 1.300 3,21 1.810 2,29 1.200 1,34 NSNN cấp cho xây dựng cơ bản 4.700 11,59 23.950 30,30 7.400 8,27
BVĐK KHU VỰC BÃI CHÁY 122.630 86.031 119.399
NSNN cấp chi thường xuyên 16.518 13,47 25.210 29,30 34.960 29,28 NSNN cấp chi không thường xuyên 2.390 1,95 10.830 12,58 14.439 12,09 NSNN cấp cho xây dựng cơ bản 103.72 84,58 50.000 58,12 70.000 58,63
BVĐK KHU VỰC CẨM PHẢ 13.089 23.297 38.391
NSNN cấp chi thường xuyên 11.199 85,56 19.000 81,55 29.978 78,09 NSNN cấp chi không thường xuyên 1.890 14,44 4.297 18,45 8.413 21,91 NSNN cấp cho xây dựng cơ bản 0,00 0,00 0,00
BVĐK KHU VỰC MÓNG CÁI 8.052 13.780 21.702
NSNN cấp chi thường xuyên 5.498 68,28 10.980 79,68 13.402 61,75 NSNN cấp chi không thường xuyên 2.554 31,72 2.800 20,32 8.000 38,25 NSNN cấp cho xây dựng cơ bản 0,00 0,00 0,00
BVĐK KHU VỰC TIÊN YÊN 9.457 12.150 19.038
NSNN cấp chi thường xuyên 7.376 78,00 10.58 87,07 10.548 55,40 NSNN cấp chi không thường xuyên 2.081 22,00 1.570 12,93 8.490 44,60 NSNN cấp cho xây dựng cơ bản 0,00 0,00 0,00
(Nguồn: Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh)
Qua biểu đồ 3.1 cho thấy các bệnh viện tuyến tỉnh miền núi hạng 3 có nguồn thu thấp trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh có nguồn thu NSNN khá cao còn các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2 có nguồn thu NSNN thấp.
Qua số liệu tại bảng 3.5 về nguồn NSNN cấp cho các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh cho thấy :
+ Chiếm tỷ trọng chủ yếu trong tổng NSNN cấp cho các bệnh viện đó là NSNN cấp chi thường xuyên, thường chiếm từ 70%- 85% NSNN cấp cho các bệnh viện. Nguồn kinh phí thường xuyên (KPTX) do NSNN cấp cho các bệnh viện hàng năm tăng do tăng giường bệnh kế hoạch, biên chế và chế độ tăng lương của Nhà nước. Ngoài ra ở một số bệnh viện NSNN còn cấp chi không thường xuyên bao gồm cho các chương trình mục tiêu quốc gia về y tế, cho nghiên cứu khoa học, chi mua sắm sửa chữa... nhưng thường chiếm tỷ trọng thấp trong tổng NSNN cấp.
+ Ở các bệnh viện tự chủ một phần kinh phí hoạt động có nguồn thu cao thì NSNN cấp chi thường xuyên cho hoạt động qua 3 năm có khuynh hướng không đổi, một số bệnh viện có xu hướng giảm, tuy nhiên NSNN cấp chi thường xuyên vẫn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng nguồn NSNN cấp và chiếm tỷ lệ hơn 70%. Còn NSNN cấp chi không thường xuyên có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây tại các bệnh viện hạng 3. Cụ thể, tỷ lệ NSNN cấp chi không thường xuyên tại Bênh viện ĐKKV Cẩm Phả năm 2010 chiếm tỷ lệ 14,44% thì đến năm 2011 tăng lên 18,45% và đến năm 2012 tăng lên 21,91%; bệnh viện ĐKKV Móng Cái tăng từ 31,72% năm 2010 đến 38,25% năm 2012. bệnh viện ĐKKV Tiên Yên tăng từ 2,081% năm 2010 và năm 2012 tăng 8,49%
+ Ở các bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh thì NSNN cấp chi không thường xuyên thấp, không ổn định và có xu hướng giảm xuống. Cụ thể, tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh mức cấp năm 2010 là 1,3% đến năm 2011 tăng 1,81% và năm 2012 giảm còn 1,2%.
+ NSNN cấp chi đầu tư xây dựng cơ bản cho các bệnh viện có nguồn thu thấp ta thấy hầu như chỉ có không có, điều này được giải thích đối với các các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 3 có nguồn thu thấp thì NSNN cấp trực tiếp đầu tư xây dựng cơ bản cho ban quản lý dự án xây dựng cơ bản của Sở Y tế mà không cấp trực tiếp cho các bệnh viện trực thuộc. Qua 3 năm chỉ có 02 bệnh viện được cấp kinh phí xây dựng cơ bản phục vụ việc mở rộng là Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh và Bệnh viện ĐKKV Bãi Cháy.
Như vậy, qua phân tích nguồn kinh phí NSNN cấp cho các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh qua 3 năm ta thấy trong cơ cấu kinh phí NSNN cấp, thì kinh phí NSNN cấp chi thường xuyên chiếm tỷ trọng chủ yếu. Ngoài ra, đối với các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2, kinh phí NSNN cấp chi thường xuyên qua các năm có khuynh hướng không đổi, một số bệnh viện có xu hướng giảm, điều này cho thấy xu hướng nhà nước giảm dần bao cấp trao cho các bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính, như vậy các bệnh viện sẽ găp khó khăn trong việc cân đối thu chi. Mặc khác, kinh phí NSNN cấp chi thường xuyên có sự bất bình đẳng giữa hai loại hình bệnh viện điều này đặc biệt khó khăn cho các bệnh viện trong việc đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên. Ngoài ra, việc cấp ngân sách chi thường xuyên cho các bệnh viện thời gian qua chủ yếu dựa trên định mức tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh theo kế hoạch và số biên chế được duyệt do đó chưa tính đến lĩnh vực và quy mô hoạt động điều này gây khó khăn rất lớn cho các bệnh viện chuyên khoa tuyến dước khi mà việc đầu tư trang thiết bị khám chữa bệnh, cơ sở hạ tầng, ....đòi hỏi một nguồn kinh phí hàng năm rất lớn. Như vậy, nhà nước cần phải thay đổi chính sách phân bổ ngân sách để đảm bảo sự công bằng về đầu tư của nhà nước cho các bệnh viện.
3.2.1.2. Quản lý nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp
Nguồn thu sự nghiệp y tế và thu khác bao gồm:
- Thu phí và lệ phí: Bao gồm viện phí và bảo hiểm y tế; (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nguồn thu viện phí của các bệnh viện được thực hiện theo Nghị định 95/CP và thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB & XH ngày 06/01/2006 bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 và văn bản số 4494/BYT-BH ngày 29/6/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn giải quyết một số vướng
mắc trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Biểu giá thu một phần viện phí được tính theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và tính theo giường bệnh đối với người điều trị nội trú thực hiện theo quyết định số 483/QĐ-UBND ngày 15/02/2007 của UBND tỉnh Quảng Ninh về việc điều chỉnh mức thu một phần viện phí. Chính sách thu một phần viện phí đã có tác dụng tích cực trong việc huy động thêm nguồn lực cho các cơ sở y tế thực hiện chức năng, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Theo quy định của Bộ Tài chính, nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân. Các bệnh viện được phép giữ lại 100% số thu viện phí theo chính sách, chế độ viện phí. Nguồn thu viện phí và BHYT không ngừng tăng trong những năm qua và trở thành nguồn thu kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện, chiếm khoảng 50-90% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên cho đến nay trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, các bệnh viện công lập chỉ được phép thu một phần viện phí - là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh. Số thu không bao gồm chi phí khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết