5. Bố cục của luận văn
1.3.1. Nhân tố bên ngoài
Công cuộc đổi mới đất nước đã tạo nên sự chuyển biến quan trọng trong tất cả các các lĩnh vực hoạt động của xã hội. Quá trình đổi mới này đã tạo thuận lợi cho sự phát triển của hệ thống y tế nói chung và bệnh viện nói riêng.
Về kinh tế
Hơn 10 năm tiến hành đổi mới kinh tế, nước ta đã đạt được những thành tựu quan trọng: đầu tư trong và ngoài nước được khuyến khích; Tăng trưởng kinh tế hàng năm tương đối cao: từ 5-8%; Cấu trúc hạ tầng phát triển mạnh mẽ; Lạm phát được kiềm chế. Vì vậy, đầu tư của Nhà nước cho các lĩnh vực kinh tế xã hội cũng như y tế tăng nhiều. Chi NSNN cho y tế hàng năm chiếm khoảng 3% GDP. Đây là nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt động của bệnh viện.
Cùng với sự phát triển kinh tế của đất nước, đời sống vật chất của đại đa số nhân dân được cải thiện so với trước thời kỳ đổi mới. Nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ tăng lên. Số lượt người đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh tăng vọt so với trước. Do đó, nguồn thu viện phí cũng tăng. Tuy nhiên cùng với sự phát triển kinh tế là sự phân hoá giàu nghèo trong tầng lớp dân cư. Theo số liệu điều tra của Tổng cục Thống kê năm 2011, mức chi phí điều trị nội trú bình quân mỗi người một năm là 1.093.000 đồng chiếm khoảng 25% so với thu nhập- đây là mức chi phí quá cao. Một điều tra xã hội học của Bộ Y tế cũng chỉ ra: chỉ khoảng 30% người dân đủ khả năng tự chi trả đầy đủ chi phí khám chữa bệnh; hơn 30% thuộc diện không chịu nổi mức viện phí như hiện nay.
Mặt khác, mặc dù nền kinh tế tăng trưởng tương đối mạnh song do xuất phát điểm thấp lại chưa thực sự vững chắc, các lĩnh vực xã hội còn phải chi quá nhiều dẫn đến đầu tư cho ngành y tế còn chưa tương xứng mặc dù trong tổng đầu tư cho y
tế thì đầu tư phục vụ khám chữa bệnh cho các bệnh viện vẫn chiếm tỷ trọng lớn. Khả năng thu phí để tái đầu tư mở rộng còn rất hạn chế. Việc xác định các đối tượng nghèo không có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh để thực hiện các chế độ ưu đãi còn rất khó khăn.
Về chính trị
Việt Nam từng bước xây dựng nhà nước pháp quyền, mở rộng dân chủ, ổn định chính trị. Chính sách ngoại giao “ mở cửa” giúp Việt Nam từng bước hội nhập với khu vực và thế giới, quan hệ quốc tế ngày càng được mở rộng. Những tiến bộ chính trị này tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viện hợp tác quốc tế, thu hút nguồn viện trợ nước ngoài cũng như tiếp cận các tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Trong môi trường mở cửa, việc hợp tác với các tổ chức y tế thế giới cũng như nhận các khoản viện trợ không hoàn lại của bệnh viện gặp nhiều thuận lợi và không ngừng tăng.
Môi trường pháp lý
Nhà nước đã chú ý đến đầu tư phát triển văn hoá xã hội nhằm từng bước nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã hội. Với chính sách “xã hội hoá, đa dạng hoá” đã tạo điều kiện tăng các nguồn lực để phát triển các mặt xã hội và kết quả bước đầu đã có nét khởi sắc. Chính sách này cho phép các bệnh viện đa dạng hoá việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của mình: Phát triển thành bệnh viện bán công; xây dựng khoa khám và điều trị tự nguyện…
Cùng với các chính sách mới về kinh tế, xã hội, trong những năm qua Nhà nước đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế đồng thời đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và các chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong bệnh viện nói riêng. Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho bệnh viện tổ chức thực hiện tốt quản lý tài chính trong đó phải kể đến chính sách viện phí và bảo hiểm y tế.
Trước thời kỳ đổi mới, các bệnh viện được Nhà nước bao cấp hoàn toàn, nhân dân được khám chữa bệnh miễn phí. Bước sang thời kỳ đổi mới, nguồn NSNN
không thể đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nên vấn đề tài chính cho các bệnh viện càng trở nên bức xúc. Để có thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nước đã ban hành chính sách thu một phần viện phí. Chính sách này đã tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Một thay đổi mang tính đột phá của ngành y là lần đầu tiên sau 18 năm kể từ khi các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ được phép thu một phần viện phí theo nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của chính phủ và thông tư liên tịch số 14/TTLB của liên Bộ Y tế- Tài chính- LDTBXH và Ban vật giá Chính phủ, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15-10-2012 về cơ chế tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế công lập; Liên bộ Y tế và Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC, điều chỉnh 470/3.000 giá dịch vụ y tế tạo nền tảng để cải tiến, đổi mới cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế, từng bước chuyển dần đầu tư ngân sách của Nhà nước cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang cho người được hưởng thụ dịch vụ. Theo Nghị định, năm 2013 giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp như: Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định); tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường trực tiếp để thực hiện dịch vụ; duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ; chi phí trả phụ cấp thường trực, chi phí chi trả phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật.
Đến giai đoạn 2014 - 2017, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các khoản chi phí nêu trên, đồng thời tính cả chi phí về tiền lương; chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có), chi phí đặc thù; khấu hao tài sản cố định; chi phí gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện. Trong đó, năm 2014-2015, chi phí tiền lương chỉ tính 30% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh; 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương còn lại. Từ năm 2016-2017 sẽ được tính 100% Quỹ tiền lương cơ bản đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và các bệnh viện quận thuộc Thành phố Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh; 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến huyện còn lại.
Giai đoạn từ năm 2018 trở đi, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ, bao gồm cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp.
Về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế được triển khai ở Việt Nam từ năm 1993. Trong những năm qua bảo hiểm y tế đã thu được nhiều kết quả khả quan. Năm 2010 tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 60% dân số, và đến tháng 6/2012 là 63%. Mục tiêu của Chính phủ là đến năm 2015 có 75% dân số tham gia BHYT và 90% vào năm 2020. ( Nguồn: Bảo hiểm y tế Việt Nam, 2012). Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện chưa đa dạng, phong phú và chưa thu hút được các đối tượng tham gia. Đa số người lao động thuộc khu vực kinh tế phi chính thức hoặc người dân sống ở nông thôn thường chưa tham gia BHYT.
Tóm lại, các nhân tố bên ngoài vừa có ảnh hưởng tích cực vừa có những hạn chế đến việc quản lý tài chính bệnh viện.