Bên cạnh các yếu tố đơn lẻ tiên lượng người bệnh ĐUTX, nhiều nghiên cứu tổng hợp một số chỉ số tiên lượng và đưa ra bộ chỉ số tiên lượng bệnh dựa vào các yếu tố tiên lượng đơn lẻ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê như phân loại Duri - Salmon, hay ISS, R-ISS, MPI
1.2.5.1. Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon (D- S)
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon
Giai Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon
đoạn Tiêu chuẩn Ước lượng khối u
( tế bào/m2 )
Tất cả các tiêu chuẩn sau:
Hb > 100 g/L
Canxi máu < 12 mg/ dl (< 3 mmol/L) Khối lượng u nhỏ
Không có khuyết xương hoặc chỉ có
I ( < 0,6 x 1012 )
một khối u tương bào.
Các Ig đơn dòng tăng: IgG < 50 g/L, IgA< 30 g/L
Chuỗi nhẹ niệu < 4g/24h
II Giữa I và II Khối lượng u trung
bình (0,6- 1,2 x 1012) Có một hoặc hơn trong các tiêu chuẩn sau:
Hb< 85 g/L
Canxi máu > 12 mg/ dl ( > 3 mmol/L)
III Có phá huỷ xương Khối lượng u lớn
Các Ig đơn dòng cao: ( > 1,2 x 1012 ) IgG > 70 g/L
IgA> 50 g/L
Chuỗi nhẹ niệu > 12 g/ 24h
26
Giai đoạn A: creatinin < 177 μmol/L (2 mg/ dl)
Giai đoạn B: creatinin > 177 μmol/L (2 mg/ dl)
1.2.5.2. Phân loại giai đoạn của International Stage System (ISS - 2005) Năm 2005, nhóm tác giả Greipp PR, Miguel JS đã đứng đầu một
nghiên cứu đa quốc gia (17 trung tâm ở Mỹ, Châu âu và một số nước châu Á) về dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm của 10.750 người bệnh mới chẩn đoán và chưa từng điều trị bệnh ĐUTX, trên cơ sở đó Hiệp hội Nghiên cứu ĐUTX quốc tế IMWG đã đề xuất Hệ thống chẩn đoán giai đoạn quốc tế (ISS) dựa trên β2M và albumin huyết thanh, đây là những yếu tố tiên lượng có giá trị độc lập nhau. Hiệp hội Nghiên cứu ĐUTX quốc tế IMWG quy ước hệ thống ISS chia quá trình tiến triển bệnh thành 3 giai đoạn.
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn theo International Stage System (ISS)
Giai đoạn Tiêu chuẩn
I Albumin ≥ 35 g/L và β2M < 3,5 mg/L
II 3,5 mg/L < β2M <5,5 mg/L
Hoặc β2M < 3,5 mg/L và albumin < 35 g/L III β2M ≥ 5,5 mg/L
Hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế ISS dựa vào β2M và albumin huyết thanh giúp phân loại đơn giản hơn, chính xác hơn trong việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Kết quả sống thêm theo nghiên cứu của nhóm này cho thấy những người bệnh ở giai đoạn I có thời gian sống thêm trung bình là 62 tháng, giai đoạn II có thời gian sống thêm trung bình 44 tháng và giai đoạn III có thời gian sống thêm trung bình 29 tháng113.
1.2.5.3. Phân loại giai đoạn International Stage System cập nhật (R-ISS)
Phân loại giai đoạn ISS là hệ thống phân loại tốt, dễ dàng triển khai và đánh giá, tuy nhiên như chúng ta đã biết, đột biến NST trong bệnh ĐUTX là phổ biến, những đột biến này có tiên lượng độc lập với những chỉ số luân
chuyển khối U như β2M và LDH, albumin và β2M tạo thành cơ sở của ISS bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như suy thận và các bệnh kèm theo khác, nhiều người bệnh được chẩn đoán và điều trị theo phân loại ISS có diễn biến và đáp ứng điều trị chưa thỏa mãn, vì vậy sự phối hợp các yếu tố tiên lượng này là tất yếu, giúp phân nhóm giai đoạn chính xác hơn và giải thích thỏa đáng hơn đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm.
Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm 3.060 người bệnh tại 11 trung tâm dựa vào các chỉ số ISS, bất thường nhiễm sắc thể và LDH chia người bệnh thành ba nhóm: ISS đã được sửa đổi (R-ISS) giai đoạn I (n = 871), ISS đã được sửa đổi (R-ISS) giai đoạn III: R-ISS III (n = 295) và ISS đã được sửa đổi (R-ISS) giai đoạn II: R-ISS II (n = 1,894). Theo dõi trung bình 46 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 82% ở nhóm R-ISS I, 62% ở nhóm R-ISS II, và 40% ở nhóm R-ISS III; tỷ lệ sống thêm bệnh không tiến triển tương ứng sau 5 năm lần lượt là 55%, 36% và 24%27 .
Bảng 1.3. Phân chia giai đoạn International Stage System cập nhật (R-ISS)
Giai Giai
đoạn đoạn Bất thường NST Nồng độ LDH
R-ISS ISS
I I và Nguy cơ chuẩn và Bình thường
II II Không thuộc I hay III
III III và Nguy cơ cao del(17p), Hoặc Cao hơn bình t(4;14) hoặc t(14;16) thường
1.2.5.4. Bộ chỉ số tiên lượng MPI (Myeloma prognostic index)
Phân loại giai đoạn bệnh ĐUTX ngày càng có giá trị trong tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị, giúp các nhà lâm sàng có những phương án tối ưu hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống của người bệnh, yếu tố di truyền ngày càng có nhiều vai trò trong việc tiên lượng và phân chia các giai đoạn bệnh, tuy nhiên để chẩn đoán những bất thường di
28
truyền phụ thuộc nhiều vào trình độ kỹ thuật và tỷ lệ tương bào trong tủy, do một số hạn chế nhiều bất thường NST chưa được chẩn đoán xác định đúng trong điều kiện những nước đang phát triển tương tự như Việt Nam. Tỷ lệ người bệnh có bất thường NST qua nuôi cấy hoặc kỹ thuật FISH thấp hơn ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển.
Ở một số nước, đặc biệt là nghiên cứu ở những nước chưa thực sự phát triển, với mục đích tiếp cận với những yếu tố tiên lượng kinh điển như bất thường di truyền NST, FISH hay PET-CT,… đối với bệnh ĐUTX, nhiều nghiên cứu đã tiến hành các nghiên cứu để tìm ra các yếu tố tiên lượng khác có thể thay thế các yếu tố tiên lượng kinh điển và áp dụng thuận tiện hơn trong điều kiện của mình, vì vậy một số yếu tố tiên lượng đã được nghiên cứu và áp dụng, từ đó rút ra bộ chỉ số tiên lượng đối với bệnh ĐUTX, các nghiên cứu trên đều nêu ra mỗi liên quan giữa các bộ chỉ số tiên lượng đối với kết quả điều trị một cách có ý nghĩa thống kê, điển hình như:
Nghiên cứu của Zagouri F và CS trên 2129 người bệnh đánh giá các yếu tố ISS I-II-III và nồng độ Calci (lấy giới hạn nguy cơ là 2,67 mmol/L) cho thấy những người bệnh có ISS I và Calci thấp có OS là 73 tháng so với nhóm ISS I và Calci cao (41 tháng). Tương tự nhóm ISS II là 43 so với 22 tháng và ISS III là 27 và 11 tháng tương ứng110.
Cũng được đề cập trong nghiên cứu này, nhóm tác giả cũng nghiên cứu nhóm đa yếu tố MPI bằng cách áp dụng các yếu tố tiên lượng là ISS (giai đoạn I-II-III), nồng độ Calci (cũng lấy giới hạn nguy cơ là 2,67 mmol/L) và LDH (nghiên cứu này đã thay thế nguy cơ theo bất thường NST bằng Calci cao110). Nghiên cứu này phân chia MPI theo các nhóm nguy cơ, nhóm nguy cơ cao (ISS III và Calci cao hoặc LDH cao), nhóm nguy cơ tiêu chuẩn (ISS I và Calci, LDH bình thường) và nhóm nguy cơ trung bình (nhóm người bệnh còn lại), kết quả cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ (OS) trung bình của 3 nhóm nguy cơ cao, trung bình và tiêu chuẩn lần lượt là 31, 62 và 127 tháng110 .
Tác giả Romano A và CS nghiên cứu yếu tố nguy cơ NLR phối hợp với ISS, phân chia thành 3 nhóm nguy cơ, nguy cơ cao (ISS III và NLR ≥ 2), nhóm nguy cơ thấp ISS I và NLR < 2 và nhóm còn lại, kết quả cho thấy tỷ lệ sống trên 5 năm của các nhóm nguy cơ cao, trung bình và thấp lần lượt là 50%, 42,8% và 82,1%8 .
Tác giả Snozek CLH và CS nghiên cứu yếu tố nguy cơ FLCr phối hợp với ISS9, hay nhóm tác giả Iriuchishima H và CS nghiên cứu 2 yếu tố nguy cơ nồng độ Hb và U tương bào10. Nghiên cứu của Kim DS và CS nghiên cứu bộ chỉ số MPI gồm 3 yếu tố nguy cơ đó là NLR, SLTC và nồng độ CRP huyết thanh7, những nghiên cứu này đều cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố tiên lượng riêng lẻ hay phối hợp trong bộ chỉ số tiên lượng MPI đều liên quan đến tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm của người bệnh ĐUTX.