7. Kết cấu của luận văn
1.3.3. Tiêu chí đánh giá quản lý chi bảo hiểm xã hội
Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý chi BHXH Để nghiên cứu và phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHXH, đề tài đã sử dụng hệ thống chỉ tiêu đánh giá sau đây:
Nhóm yếu tố về quản lý tài chính BHXH
Quản lý tài chính BHXH là yếu tố tiên quyết và là căn cứ để xác lập và xây dựng chế độ BHXH. Nhóm yếu tố về quản lý tài chính BHXH đƣợc thiết lập dựa trên nguyên tắc cơ bản của BHXH là cân bằng thu-chi. Thuộc về yếu tố quản lý tài chính BHXH có thể kể đến các nội dung sau:
- Mức hưởng và mức đóng góp BHXH: Để bảo đảm cân đối quỹ BHXH, mức
hƣởng và mức đóng phải cân bằng. Nếu mức hƣởng cao hơn mức đóng góp cho quỹ BHXH sẽ dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ, ảnh hƣởng đến công tác chi trả.
- Cơ cấu các khoản chi: Thuộc chi chế độ BHXH bắt buộc có rất nhiều
khoản, trong đó có 3 khoản chi cơ bản: Chi các chế độ BHXH, chi quản lý bộ máy, chi đầu tƣ xây dựng cơ bản. Xác định cơ cấu chi phù hợp là một giải pháp hữu hiệu để bảo đảm cân đối quĩ BHXH. Ngƣợc lại, một khi cơ cấu chi thiếu hợp lý cũng là nguyên nhân gây lạm chi, mất cân đối quỹ.
- Công tác quản lý chi: Quản lý chi chặt chẽ, đúng chế độ, đúng đối tƣợng là
biện pháp thiết thực để bảo đảm an toàn quỹ; tránh đƣợc tình trạng lạm dụng quỹ, thất thoát quỹ. Mặt khác, có làm tốt công tác quản lý chi mới ngăn ngừa đƣợc những tác hại do sự lỏng lẻo của cơ chế quản lý chi, tạo cơ hội cho kẻ xấu lợi dụng, trục lợi.
- Công tác đầu tư quỹ: Sử dụng quỹ BHXH để đầu tƣ vào các lĩnh vực khác
nhằm bảo toàn và phát triển quỹ. Nếu đầu tƣ kém hiệu quả, sai mục đích, sai đối tƣợng sẽ dẫn đến tình trạng mất vốn, không thu hồi đƣợc vốn hay đầu tƣ không có lãi, hay lãi thấp hơn trƣợt giá thị trƣờng, gây mất ổn định quỹ.
Sự hài lòng của đối tƣợng tham gia BHXH
- Sự lắng nghe ý kiến của nhân dân, tôn trọng nhân dân: Thể hiện qua sự
42
- Việc đẩy mạnh cải cách TTHC trong chi đã góp phần đẩy mạnh việc tuân thủ nghiêm túc các qui định về hồ sơ và quy trình giải quyết các chế độ BHXH để thực hiện giải quyết đúng - đủ - kịp thời các chế độ BHXH đối với NLĐ. Đồng thời, xây dựng hoàn thiện quy chế làm việc có sự phối hợp chặt chẽ giữa các phòng chức năng của cơ quan BHXH, quy định rõ việc tiếp nhận hồ sơ và thời hạn giải quyết các chế độ BHXH (chế độ ngắn hạn không quá 7 ngày, chế độ dài hạn không quá 15 ngày).
1.3.4. Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi bảo hiểm xã hội Nhân tố thuộc về môi trường vĩ mô
Một là, điều kiện kinh tế - xã hội. Khi ban hành chính sách BHXH và đặc biệt là khi thiết lập các chế độ BHXH, điều kiện kinh tế - xã hội có tác động rất lớn và đôi khi đóng vai trò quyết định biểu hiện ở trình độ dân trí và nhận thức xã hội của NLĐ cũng nhƣ ngƣời SDLĐ, ở tiềm lực và sức mạnh kinh tế của đất nƣớc, ở khả năng tổ chức và quản lý của mỗi quốc gia…Những yếu tố này không chỉ quyết định một quốc gia nào đó có thể thực hiện đƣợc bao nhiêu chế độ BHXH, mà còn ảnh hƣởng đến của từng chế độ. Chẳng hạn, khi nền kinh tế phát triển, thu nhập của NLĐ ngày càng đƣợc nâng cao thì khả năng đóng góp cho quỹ BHXH sẽ ngày càng nhiều, từ đó có thể nâng cao đƣợc các mức hƣởng trợ cấp BHXH trong từng chế độ và ngƣợc lại. Khi nền kinh tế xã hội tốt ổn định thì các DN, đơn vị kinh doanh hoạt động thuận lợi và phát triến ổn định, do đó việc thanh toán tiền công, tiền lƣơng cho NLĐ đúng kỳ đúng hạn, NLĐ yên tâm làm việc. Vì vậy, chủ SDLĐ và NLĐ sẵn sàng trích một phần tiền lƣơng để đóng góp BHXH. Điều này sẽ góp phần làm tăng nguồn thu BHXH. Ngƣợc lại, nếu nền kinh tế kém phát triển thì các đơn vị, DN hoạt động khó khăn, họ sẽ tìm cách trốn tránh đóng BHXH cho NLĐ; đồng thời NLĐ do công việc không ổn định, thu nhập thấp, cuộc sống gặp khó khăn nên cũng không muốn tham gia BHXH, từ đó dẫn đến thất thu BHXH.
Hai là, quy trình quản lý thẻ BHXH. Để triển khai tốt hơn việc cấp thẻ BHYT, cấp sổ BHXH theo mã số BHXH, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH tỉnh, thành phố tiếp tục tập trung rà soát đồng bộ mã số BHXH, bảo đảm mã số BHXH duy nhất cho mỗi ngƣời, góp phần bảo đảm quyền lợi tốt nhất cho ngƣời tham gia
cũng nhƣ hiện đại hóa hoạt động của ngành. Duy trì tổ công tác, số điện thoại, đầu mối để giải đáp vấn đề liên quan đến cấp và quản lý thẻ BHYT. Tăng cƣờng phối hợp giữa BHXH Việt Nam và Bộ Y tế trong việc xây dựng văn bản hƣớng dẫn, bảo đảm tính thống nhất khi cơ sở KCB tra cứu thông tin thẻ BHYT của cơ quan BHXH để bảo đảm quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT khi đi KCB. Cơ sở KCB bằng BHYT tăng cƣờng hiện đại hóa thiết bị, ứng dụng CNTT hỗ trợ tốt trong việc đón tiếp, giải quyết thủ tục cho ngƣời có thẻ BHYT khi đi KCB. Tăng cƣờng giám sát, cảnh báo gắn trách nhiệm đối với BHXH tỉnh, thành phố khắc phục tình trạng thực hiện chậm trễ, sai quy trình cấp đổi thẻ BHYT làm ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT khi đi KCB, hạn chế việc dữ liệu đã hoàn chỉnh nhƣng phải chờ gia hạn, cấp mới, đổi thẻ.
Ba là, khung khổ pháp lý và chính sách của nhà nƣớc liên quan đến BHXH và quản lý thu BHXH. Chính sách BHXH, chính sách tiền lƣơng và quản lý chi BHXH có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Căn cứ để tính đóng BHXH là % trích từ chính tổng quỹ lƣơng của đơn vị SDLĐ hay là mức tiền công, tiền lƣơng của NLĐ theo quy định của pháp luật về BHXH. Mức tiền công, tiền lƣơng của NLĐ lại đƣợc tính dựa vào mức tiền lƣơng cơ sơ và mức lƣơng tối tiểu vùng đƣợc chính phủ điều chỉnh hàng năm. Vì vậy yêu cầu đặt ra là bộ phận quản lý thu phải nắm bắt đƣợc sự điều chỉnh các chính sách để đảm bảo thu đúng, thu đủ, thu kịp thời, đảm bảo an toàn và tăng trƣởng quỹ
Bốn là, trình độ nhận thức, ý thức trách nhiệm của ngƣời tham gia BHXH. Khi trình độ dân trí cao, khả năng cập nhật thông tin kinh tế - xã hội, khoa học - kỹ thuật của ngƣời dân đƣợc dễ dàng thì ngƣời dân sẽ nhanh chóng nhận biết đƣợc tầm quan trọng của BHXH. Điều đó ảnh hƣởng tích cực đến quản lý thu BHXH, qua đó hạn chế tình trạng vi phạm pháp luật về BHXH nhƣ nợ đọng, trốn đóng BHXH. Ngƣợc lại, nếu trình độ dân trí thấp thì quản lý chi BHXH sẽ gặp nhiều khó khăn. NLĐ tham gia BHXH, BHTN, BHYT khi ốm đau sẽ đƣợc khám chữa bệnh và đƣợc quỹ BHYT chi trả chi phí và đƣợc trợ cấp ốm đau, đƣợc nghỉ chăm con khi con ốm; khi thai sản đƣợc nghỉ khám thai, đƣợc nghỉ sinh đẻ và nuôi con, đƣợc nhận trợ cấp
44
khi sinh con và trợ cấp thai sản; khi bị tai nạn lao động hoặc BNN sẽ nhận đƣợc phần trợ cấp do giảm khả năng lao động do tai nạn, BNN gây ra; đƣợc nghỉ dƣỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, sinh đẻ hay điều trị thƣơng tật; đƣợc hƣởng trợ cấp thất nghiệp và đƣợc giới thiệu việc làm hoặc đƣợc học nghề để có cơ hội tìm kiếm việc làm mới. Với tâm lý của mọi ngƣời, luôn tin tƣởng vào các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nƣớc, vì vậy khi làm việc đƣợc tham gia BHXH, BHTN, BHYT và nhất là sau này sẽ đƣợc hƣởng lƣơng hƣu đã tạo sự phấn khởi, tâm lý ổn định, an tâm làm việc. Trên thực tế nhiều DN, khi tuyển dụng lao động, thì tiêu thức đƣợc tham gia BHXH, BHTN, BHYT cũng là một quyền lợi quan trọng để thu hút đƣợc nhiều lao động.
Năm là, tình trạng tài chính của đối tƣợng tham gia BHXH. Khi NLĐ có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lƣơng, thu nhập để hỗ trợ bản thân hoặc ngƣời khác khi ốm đau, tai nạn, lúc sinh đẻ và chăm sóc con cái, lúc tuổi già để duy trì và ổn định cuộc sống của bản thân và gia đình. Cho nên, hoạt động BHXH, BHTN, BHYT một mặt đòi hỏi tính trách nhiệm cao của từng NLĐ đối với bản thân mình, với gia đình và cộng đồng, xã hội theo phƣơng châm “mình vì mọi ngƣời, mọi ngƣời vì mình” thông qua quyền và nghĩa vụ, mặt khác nó thể hiện sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một thể chế chính trị - xã hội bền vững. Thông qua đó ngƣời SDLĐ cũng có trách nhiệm đóng góp BHXH, BHTN, BHYT cho NLĐ, góp phần trách nhiệm bảo vệ NLĐ khi gặp phải rủi ro.
Các nhân tố liên quan đến người tham gia bảo hiểm BHXH
Một là, số lƣợng đối tƣợng tham gia BHXH. Khi nền kinh tế phát triển, số lƣợng NLĐ có việc làm tăng lên vì các đơn vị SDLĐ sẽ mở rộng phát triển quy mô kinh doanh sản xuất. NLĐ ngày càng có điều kiện tham gia đóng BHXH gia tăng liên tục sẽ đặt ra những vấn đề và yêu cầu nhất định đối với việc tổ chức quản lý thu BHXH.
Hai là, năng lực, trình độ, số lƣợng của đội ngũ cán bộ, công chức quản lý chi BHXH. Cán bộ chi BHXH đều phải đƣợc đào tạo một cách bài bản, chuyên
nghiệp, từ đó nâng cao đƣợc chất lƣợng, hiệu quả công việc, xử lý công việc một cách linh hoạt, có tinh thần trách nhiệm cao, nhiệt tình trong công việc, qua đó có thể phát hiện vƣớng mắc phát sinh để kịp thời báo cáo xử lý.
Ba là, ứng dụng CNTT.. Việc đẩy mạnh ứng dụng CNTT, tin học hóa trong quản lý KCB, thống nhất trong giám định, thanh toán BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế và BHXH, góp phần minh bạch thông tin, bảo đảm quyền lợi của các bên có liên quan, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Bệnh nhân có thẻ BHYT đến KCB sẽ đƣợc kiểm tra trực tiếp với CSDL thẻ do cơ quan BHXH cấp, quản lý, tránh đƣợc tình trạng lạm dụng thẻ, thẻ cắt giảm, hết hạn. Tuy nhiên, quá trình triển khai cấp thẻ BHYT theo mã số BHXH cũng gặp không ít khó khăn, vƣớng mắc, do ngƣời dân thay đổi địa bàn cƣ trú khi đi làm hoặc lập gia đình, chuyển sang hộ mới cho nên hộ gia đình kê khai với dữ liệu thẻ không khớp; việc rà soát, hoàn thiện CSDL hộ gia đình tham gia BHYT còn chậm, chƣa chính xác, phải rà soát nhiều lần… Về quản lý KCB bằng BHYT, việc phối hợp cơ sở KCB đôi khi còn chƣa nhịp nhàng dẫn đến thắc mắc, khó khăn trong quá trình thực hiện, bảo đảm quyền lợi cho ngƣời có thẻ BHYT tham gia KCB.
1.4. Nội dung của quản lý chi bảo hiểm xã hội
1.4.1. Lập dự toán chi các chế độ bảo hiểm xã hội
Kế hoạch chi BHXH đƣợc xây dựng phải sát với nhu cầu chi ở từng địa phƣơng (tỉnh, huyện), đảm bảo đủ nguồn kinh phí chi trả các chế độ BHXH cho ngƣời đƣợc hƣởng, tránh tồn đọng quá lớn trên các tài khoản ở BHXH tỉnh, huyện sẽ gây lãng phí việc sử dụng vốn. Dự toán chi BHXH phải phản ánh đầy đủ nội dung theo từng khoản mục, loại đối tƣợng, mức hƣởng, nguồn kinh phí và các quỹ thành phần. Dự toán phải kèm theo thuyết minh về sự biến động tăng, giảm đối tƣợng hƣởng và các nội dung chi khác trong năm (nếu có).
Xây dựng kế hoạch chi hằng năm của BHXH các cấp căn cứ vào: + Đối tƣợng đang hƣởng lƣơng hƣu và trợ cấp BHXH.
+ Dự báo tăng, giảm đối tƣợng hƣởng BHXH trong năm đối với từng loại đối tƣợng cụ thể.
46
+ Dự báo tăng kinh phí chi trả BHXH do Nhà nƣớc điều chỉnh tăng tiền lƣơng tối thiểu hoặc thay đổi chính sách tiền lƣơng cho ngƣời hƣởng trợ cấp BHXH.
Trong năm thực hiện, nếu có phát sinh chi vƣợt kế hoạch, BHXH cấp dƣới phải báo cáo, giải trình với BHXH cấp trên để xem xét, cấp bổ sung kinh phí, đảm bảo chi trả kịp thời cho đối tƣợng hƣởng.
1.4.2. Tổ chức thực hiện chi các chế độ bảo hiểm xã hội
Tổ chức quản lý chi BHXH gồm những nội dung: quản lý đối tƣợng hƣởng các chế độ BHXH và quản lý việc chi các chế độ BHXH cho ngƣời hƣởng. Quản lý đối tƣợng hƣởng các chế độ BHXH: Quản lý tốt đối tƣợng hƣởng là một trong những cơ sở, điều kiện nhằm đảm bảo cho công tác chi trả đƣợc thuận lợi, chính xác, đúng quy định. Đối tƣợng hƣởng các chế độ BHXH có đặc thù là rất nhiều và đa dạng nên để quản lý tốt cần đƣợc phân cấp quản lý rõ ràng, cụ thể từ trung ƣơng đến địa phƣơng.
Nội dung quản lý đối tƣợng hƣởng các chế độ BHXH:
+ Theo dõi quản lý ngƣời tăng, giảm. Ngƣời hƣởng giảm do chuyển tỉnh, huyện, chết…Ngƣời hƣởng tăng do hƣởng mới, tỉnh khác chuyển đến…
+ Theo dõi ngƣời hƣởng chuyển nơi lĩnh lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng gồm: chuyển tỉnh khác, chuyển trong tỉnh, chuyển hình thức nhận tiền. + Thu hồi kịp thời các khoản tiền chi sai, chi vƣợt của những ngƣời hƣởng do báo giảm chậm theo quy định.
+ Cung cấp các mẫu, biểu cho ngƣời hƣởng khi có nhu cầu.
+ Tuyên truyền, hƣớng dẫn ngƣời hƣởng thực hiện đúng các quyđịnh về quản lý và chi trả các chế độ BHXH.
Quản lý việc chi các chế độ BHXH cho ngƣời đƣợc thụ hƣởng bao gồm: chế độ ốm đau, thai sản, TNLĐ - BNN, hƣu trí, tử tuất. Việc chi trả các chế độ BHXH phải phù hợp với từng loại đối tƣợng và từng loại trợ cấp, đảm bảo nguyên tắc chi trả đúng đối tƣợng, đúng chế độ, đầy đủ, kịp thời, chính xác, an toàn và phƣơng thức chi cũng phải đa dạng nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho ngƣời hƣởng các chế độ BHXH.
Nội dung quản lý chi các chế độ BHXH cho ngƣời thụ hƣởng gồm: Quản lý quy trình chi các chế độ BHXH và quản lý phƣơng thức chi BHXH.
1.4.3. Công tác quyết toán chi các chế độ bảo hiểm xã hội
Để nghiên cứu và phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHXH, đề tài đã sử dụng hệ thống chỉ tiêu đánh giá sau đây: Tổng kết quả chi tất cả các chế độ BHXH: Chỉ tiêu này phản ánh mức độ, quy mô tổng số tiền chi, tổng số ngƣời hƣởng tất cả các chế độ BHXH qua từng năm.
- Kết quả chi chế độ trợ cấp ngắn hạn: ốm đau, thai sản, nghĩ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe (số lƣợt ngƣời đƣợc hƣởng và số tiền chi): Chỉ tiêu này phản ánh mức độ, quy mô tổng số tiền, tổng số lƣợt ngƣời chi BHXH chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, nghĩ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe qua từng năm.
- Kết quả chi chế độ trợ cấp một lần (số ngƣời đƣợc hƣởng và số tiền chi):
Chỉ tiêu này phản ánh mức độ, quy mô tổng số tiền, tổng số ngƣời chi BHXH chế độ trợ cấp BHXH một lần, tuất một lần, tai nạn lao động - BNN một lần, mai táng phí qua từng năm.
- Kết quả chi chế độ hƣu trí, mất sức lao động, trợ cấp tuất hàng tháng và trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng (số ngƣời đƣợc hƣởng và số tiền chi): Chỉ tiêu này phản ánh mức độ, quy mô tổng số tiền, tổng số ngƣời chi BHXH chế độ hƣu trí, mất sức lao động, trợ cấp tuất hàng tháng và trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng qua từng năm.
- Tốc độ tăng đối tƣợng hƣởng các chế độ BHXH: Chỉ tiêu này phản ánh