D- CÁC THUỐC GIÃN MẠCH
A- ĐẠI CƯƠNG 1 Định nghĩa
1. Định nghĩa
Choáng (sốc) ngày nay phân loại thành 4 dạng, nhưng gọi chung là sốc tuần hoàn với bản chất chung là sự cắt đứt kéo dài tưới (cấp) máu mang oxy cho các mô mà hậu quả là rối loạn chuyển hóa tế bào và chức năng cơ quan. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là thiểu - vô niệu, rối loạn tri giác, khu vực ngoại vi tưới máu cũng như biên độ mạch đều giảm và vã mồ hôi lạnh.
2. Phân loại
Sự rối loạn khởi đầu dẫn tới cắt giảm oxy mô:
(1) Nếu do thiếu sót của hệ chuyên chở oxy thì đó là sốc giảm thể tích (vd xuất huyết, mất nước);
(2) Nếu do suy yếu tiên phát bơm tiêm thì đó là sốc do tim (vd NMCT, loạn nhịp tim); (3) Nếu do đảo lộn phân phối máu trong cơ thể thì đó là sốc do phân bố (vd sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ);
(4) Cuối cùng là sốc do tắc nghẽn (vd thuyên tắc ĐM phổi cấp). 3. Những yếu tố huyết động học chính
Trong 4 tình trạng sốc đó khác nhau thế nào?
BẢNG PHÂN LOẠI CHOÁNG CÙNG CÁC YẾU TỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC CHÍNH
Kiểu choáng Huyết động Nguyên nhân
Áp lực đổ đầy CLT KNV Do tim ↑ ↓ ↑ NMCT
Bệnh cơ tim tiên phát Bệnh van tim
Loạn nhịp tim Thông liên thất cấp Hở van hai lá
Do phân phối (nhiễm trùng) ↓ ↑ ↓ Nhiễm trùng huyết Phản vệ Do giảm thể tích ↓ ↑↓ ↑ Xuất huyết Giảm thể tích Suy thượng thận cấp Do nghẽn tắc ↑ (gần) ↓ (xa) ↓ ↑ Thuyên tắc động mạch phổi Chèn ép tim Tràn khí màng phổi áp lực
CLT: cung lượng tim; KNV: lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống. B- SINH LÝ BỆNH
Sự chuyển hóa yếm khí (trong hoàn cảnh giảm oxy mô) kéo dài dẫn tới toan huyết (bởi tích tụ acid lactic) và những tổn thương tế bào không thể hồi phục.
Tình trạng đó biểu hiện bằng những hiện tượng giảm tưới máu và chuyển hóa yếm khí trong nhiều phủ tạng.
a- Ở tim: TMCB cơ tim hoặc NMCT khởi đầu từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc. Vậy những sốc không do tim thì về sau cũng đều gây tổn thương tim.
b- Ở thận: thiểu niệu, bệnh ống thận cấp.
c- Ở phổi: PPC do tổn thương, hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS) (giảm oxy mô trơ).
d- Ở gan: men gan tăng (gan của sốc).
e- Ở máu: đông máu nội mạch rải rác (DIC) với xuất huyết nhiều nơi hoặc huyết khối nội tạng lan tỏa.
Riêng trường hợp sốc do tim: Sự giảm tưới máu mô gây ra bởi:
(1) Cơ tim mất chức năng co bóp có hiệu quả: NMCT cấp, các bệnh cơ tim tiên phát, loạn nhịp tim chậm quan trọng.
(2) Hoặc do những quá trình bệnh lý cơ học gây giảm cung lượng tim: hở van tim cấp, thông liên thất cấp, hẹp van ĐM chủ trầm trọng, bệnh cơ tim tiên phát phì đại.
Áp lực trong tim tăng lên (áp lực ĐM phổi bít > 18 mmHg), cung lượng tim giảm (chỉ số < 2 lít/phút/m2), KNV (lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống) tăng và HA ĐM trung bình thấp (< 60 mmHg).