I. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ CHUNG
A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLN) 1 Nguyên tắc chung:
1. Nguyên tắc chung:
a- Nặng nhất là rung thất (RT), nhịp nhanh thất (NNT) và những RLN nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim, đau thắt ngực. Vậy cần thanh toán nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim.
b- Không quên điều chỉnh lại các điều kiện xúc tiến RLN như: - Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu.
- Hạ oxy máu. - Toan huyết.
- Tác dụng phụ của một số thuốc. 2. Các RLN nhanh trên thất:
Nói chung xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực, Amiodaron hay Digoxin uống hay tiêm. Nếu huyết động tồi đi: sốc điện đảo nhịp tim kèm uống tiếp thuốc chống rối loạn nhịp như Quinidin, Amiodaron.
- Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, trị theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau bao gồm cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu thì dùng chẹn bêta (nếu không có suy tim), nhất là khi kèm THA.
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải điều trị đề phòng trở thành TMCB cơ tim. Ưu tiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hoặc sốc điện đảo nhịp.
- Rung nhĩ: với đáp ứng thất thường nhanh, làm nặng thêm TMCB cơ tim. Dùng Digoxin, Amiodaron.
- Nhịp bộ nối tăng tốc: Thường ở NMCT sau - dưới, có khi liên quan với độc tính của Digoxin.
3. Các RLN thất:
- Các NTTT nguy hiểm: Lidocain 1 mg/kg TM chậm, rồi truyền TM 2 g/ngày.
- Nhịp tự thất tăng tốc: Thường tự hết trước 46 giờ. Có thể dùng Atropin 0,5 - 1 mg TM hay tạo nhịp vượt tần số.
- Nhịp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đơn dạng, không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi) để tự hết.
- Nhịp nhanh thất tiên phát: Nếu bệnh nhân đến sớm trong 4 giờ đầu cần lập tức sốc điện đảo nhịp, rồi tiếp bằng Lidocain TM hoặc Amiodaron.
- Rung thất (RT): Nhấn ép tim ngoài lồng ngực trong lúc chờ sốc điện, khử rung ngay khi chuẩn bị xong.
4. Các rối loạn dẫn truyền: - Các blôc nhĩ - thất:
* Độ II - Mobitz typ I (Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới: chỉ dùng Atropin (nếu có triệu chứng nhịp chậm).
* Độ II - Mobitz typ II thường ở NMCT mặt trước rộng: cần tạo nhịp xuyên TM (vì dễ tiến triển sang độ III).
* Độ III (blôc hoàn toàn), nhĩ - thất phân ly, nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất: theo quan điểm trước đây, chỉ đặt ống thông tạo nhịp tạm thời nếu là trong NMCT mặt trước, còn trong NMCT mặt sau - dưới, tuy blôc III này thường gặp hơn nhiều nhưng lại lành tính hơn và chỉ đặt máy tạo nhịp nếu nhịp quá chậm hoặc ảnh hưởng nặng tới huyết động. Một quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả vì đều dễ tiến triển tới vô tâm thu (chiếm tới 15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy ra vô tâm thu: tạo nhịp xuyên da ngay, rồi đặt xuyên tĩnh mạch sau.
- Các blôc nhánh:
Hệ His - Purkinje chứa 3 “cuốn” (fascicule) vì riêng nhánh trái của bó His gồm 2 cuốn (cuốn trái - trước và cuốn trái - sau). Nay phân biệt:
* Blôc 1 cuốn: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc cuốn trái - trước (BCTT) hoặc blôc cuốn trái - sau (BCTS).
* Blôc 2 cuốn: BNT, hoặc BNP kèm BCTT, hoặc BNP kèm BCTS.
* Blôc 3 cuốn: theo định nghĩa, đó là blôc 2 cuốn kèm blôc nhĩ - thất độ I.
Xử trí các blôc độ cao (2 cuốn, 3 cuốn) nhất là mới xảy ra, ở NMCT mặt trước. Đặt máy tạo nhịp tạm thời xuyên da hoặc xuyên tĩnh mạch, bởi vì nguy cơ cao bị vô tâm thu. B- XỬ TRÍ CÁC DẠNG SUY BƠM
1. Biện pháp chung:
(1) Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa vào SaO2 và PCO2. (2) Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác.
(3) Thuốc giãn tĩnh mạch (các N), chế độ giảm mặn. (4) Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin.
Kiểm soát huyết động
[Dựa vào sự theo dõi lâm sàng và ống Swan Ganz (đo áp lực động mạch phổi bít) chứ không chỉ áp lực tĩnh mạch trung tâm]
Tình trạng lâm sàng Hội chứng tăng động Sốc giảm thể tích Suy tim vừa Suy thất trái nặng hoặc sốc do tim Xử trí
(-) B Bù dịch
(các N) + lợi tiểu
Các giãn tĩnh mạch, lợi tiểu Dobutamin, Dopamin
Tuần hoàn hỗ trợ bằng “bóp bóng tâm trương ngược dòng nội ĐMC” 2. Suy thất trái (STT)
Trong chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị STT nên dựa vào loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.
Suy thất trái nhẹ và vừa (Killip II):
(1) Ức chế men chuyển, dùng cả trong trường hợp không STT, từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ lệ tử vong, liều lượng/ngày thấp lại chia nhỏ như đã nêu (C.5).
(2) Lợi tiểu (nhưng xét kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT không bị quá tải thể tích).
(3) Các N (giải sung huyết phổi tốt). Nitroglycerin TM điều chỉnh tốc độ (đừng để tim nhanh lên quá và HA tụt < 90 mmHg (chỉ cho hạ khoảng 10 - 15%).
(4) Digoxin đã từng gây tử vong do kích phát RLN. Chỉ dùng nếu STT kèm theo rung nhĩ cấp.
3. Sốc do tim
Trước tiên, trong NMCT sốc do tim là loạn chức năng thất trái rộng, xếp Killip độ IV. Tuy nhiên nên chú ý có khi sốc (hoặc phù phổi giống như STT cấp) mà lại do biến chứng cơ học của NMCT (sẽ nêu sau) như sa van hai lá (hở hai lá cấp), rách (vỡ, thủng) vách liên thất (thông liên thất mắc phải). Lại có sốc xảy ra do có thêm NMCT thất phải (sẽ nêu ở mục riêng sau).
Theo định nghĩa, sốc không chỉ là trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà còn hạ tưới máu mô (với thiểu niệu, loạn ý thức …).
Điều trị đầu tiên cần ngay thuốc vận mạch co mạch kiểu “giống” (kích thích) giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin. So với Dopamin thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB” này hơn vì nó ít gây RLN hơn, tương đối ít tăng tần số tim hơn, không gây tăng hậu gánh (khiến tăng “cầu” bất lợi cho cơ tim) là vấn đề của Dopamin ở liều cao (xem bảng dưới).
Bảng: DOPAMIN CÓ TÁC DỤNG KHÁC HẲN NHAU TÙY THEO LIỀU LƯỢNG
Tên liều lượng Số mcg/kg/phút Tác dụng Thụ thể kích thích Ghi chú Liều THẤP < 5
Giãn đm não, nội tạng, thận Dopaminergic
“Liều lượng thận” Bài niệu được cải thiện Liều VỪA