Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Khai thác và khám xác định được triệu chứng lâm sàng của tắc mật
2. Ra được chỉ đinh và nhận đinh các kết quả thăm dò: Siêu âm gan mật, cả xét nghiệm máu và nước tiểu.
3. Ra được quyết đinh xử trí sỏi mật và các biến chứng. 4. Thực hành được kỹ thuật bơm rửa đường mật qua Kehr.
1. Kỹ năng hỏi bệnh
- Tiếp xúc với bệnh nhân. - Cần hỏi bệnh nhân:
+ Tiền sử giun chui lên ống mật, tiền sửđau sốt vàng da.
+ Thời gian xuất hiện, tính chất cơn đau?
+ Thời gian xuất hiện sốt, tính chất của sốt.
+ Thời gian xuất hiện vàng da, tính chất vàng da, màu sắc của nước tiểu và của phân, triệu chứng ngứa?
2. Kỹ năng thăm khám lâm sàng
- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc. - Quan sát:
+ Màu sắc da.
+ Niêm mạc, củng mạc mắt.
+ Khám da toàn thân, lòng bàn chân bàn tay.
+ Quan sát thay đổi thành bụng vùng dưới sườn phải và đáy ngực phải.
. Sự di động đáy ngực phải?
. Các khoang liên sườn đáy ngực ?
. Thành bụng vùng dưới sườn phải có gồ, nề, có u cục không? - Sờ: + xác định bờ dưới gan có to không?
+ Xác định túi mật có to không? di động không?
+ Có cảm ứng phúc mạc không? - Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Khám nước tiểu:
+ Đánh giá về số lượng /lần.
+ Đánh giá màu sắc nước tiểu.
+ Lấy nước tiểu làm xét nghiệm tìm sắc tố mật và muối mật.
3. Kỹ năng thăm khám cận lâm sàng
- Chỉđịnh thực hiện cận lâm sàng:
+ Siêu âm gan mật:
. Kích thước gan?
. Tình trạng đường mật trong và ngoài gan?
. Vị trí, số lượng và kích thước sỏi? . Dịch trong ổ bụng? . Kích thước tuỵ? + Chụp X quang tim phổi, bụng thẳng: . Kích thước gan . Bóng cản quang của sỏi. . Tình trạng khoang màng phổi phải. + Xét nghiệm máu: . Bihrubin. . Prothrombin. . Phosphatase kiềm. . Công thức máu. . Urê máu. + Xét nghiệm nước tiểu. Tìm sắc tố mật, muối mật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nội soi chấn đoán và can thiệp.
- Bảng kiểm dạy kỹ năng hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sỏi mật
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi bệnh nhân và giải thích
Chuẩn bị về tâm lí cho bệnh nhân
Bệnh nhân yên tâm sẵn sàng hợp tác 2 Thời gian xuất hiện, vị trí và tính chất cơn đau Xác định vị trí chỉ điểm Khai thác đầy đủ. chính xác
3 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện theo thời gian so với triệu chứng đau Xác định tam chứng Charcot, các rối loạn cơ năng do sỏi mật Phát hiện đúng, đầy đủ, chính xác 4 Tiền sử đau - sốt - vàng da Xác định tam chứng Charcot Phát hiện đúng 5 Khám toàn thân: Màu sắc
của da, các nết sản ngứa, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tinh thần...
Giúp cho chẩn đoán tắc mật, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
Phát hiện đúng
6 Quan sát vùng trước gan và dưới sườn phải
Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng 7 Xác định gan to Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng 8 Xác định túi mật to Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng 9 Xác định các dấu hiệu bụng
ngoại khoa
Giúp chẩn đoán biến chứng
Phát hiện đúng 10 Khám nước tiểu, phân Giúp cho chẩn đoán Phát hiện chính xác 11 Chỉđịnh cận lâm sàng Giúp cho chẩn đoán Chỉđịnh đúng 12 Nhận định các kết quả cận lâm sàng Kết hợp với lâm sàng đe chẩn đoán Phát hiện đúng, chính xác và đầy đủ 13 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu rõ mục đích đều trịđể an tâm điều trị Người bệnh hợp tác khi có chỉđịnh điều trị 4. Kỹ năng xử trí sỏi mật
- Sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, yêu cầu phải có một chẩn đoán đầy đủ về sỏi mật hoặc biến chứng của sỏi mật.
- Ra quyết định điều trị cụ thể với chẩn đoán đó. - Chỉđinh điều trị:
+ Mổ có chuẩn bị: Đa số các trường hợp sỏi mật.
+ Mổ cấp cứu: Chỉđịnh cho các trường hợp biến chứng của sỏi mật như: Viêm tuỵ cấp, chảy máu đường mật, thấm mật và viêm phúc mạc mật...
- Chỉđịnh phương pháp:
+ Phẫu thuật mở:
. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr.
+ Phẫu thuật nội soi: Nong cơ oddic lấy (tán) sỏi mật.
+ Tán sỏi ngoài cơ thể.
- Điều trị nội trước mổ cho những trường hợp mổ có chuẩn bị:
+ Kháng sinh tác dụng tốt với khuẩn đường ruột.
+ Chống thiểu năng gan.
+ Điều trị các rối loạn chức năng gan.
+ Lợi mật, giảm co thắt cơ trơn.
+ Thuốc tan sỏi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Điều trị trường hợp sau mổ:
+ Theo dõi sau mổ
+ Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: Bơm rửa Kehr.
5. Thực hành kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr
Qui trình thực hành kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr sau mổ dẫn lưu đường mật.
STT Bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn đạt
1 Chào hỏi - giải thích Chuẩn bị tâm lí Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác hợp tác 2 Chuẩn bị tư thế: bệnh nhân nằm
ngửa, thầy thuốc ngồi trên ghế bên phải bệnh nhân
Thuận lợi khi thao tác
Đúng tư thế
3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay Đảm bảo vô khuẩn Đúng qui trình 4 Bơm atropin, novocain vào ống
Kehr Giảm đau khi bơm rửa Đúng qui trình 5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch nước muối sinh lí Loại bỏ sỏi còn sót trong đường mật, cặn, mủ trong đường mật ra ngoài Đúng kỹ thuật, đảm bảo vô khuẩn nhẹ nhàng
6 Nhận định màu sắc dịch rửa Giúp cho chẩn đoán
Đánh giá đúng 7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết
thúc bơm rửa.
Phát hiện kịp thời các biến chứng
Căn dặn đúng đầy đủ
8 Ghi hồ sơ bệnh án Theo dõi diễn biến của bệnh, đảm bảo tính pháp lí Ghi đầy đủ, chính xác. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ
1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu bạn cho là câu đúng và cột S nếu bạn cho là câu sai
STT Nội dung Đ S
1 Tất cả các bệnh nhân bị sỏi mật đều có tam chứng Charcot 2 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi ống mật chủ đều có tăng bilirubin
3 Trong tắc mật do sỏi, bệnh bị ngứa do nhiễm độc muối mật 4 Tất cả các bệnh nhân bị sỏi mật khi đi ngoài phân đều bạc màu
5 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi ống mật chủ đều có túi mật to
6 Siêu âm chỉ biết được vị trí và kích thước sỏi 7 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi đểu phải mổ cấp cứu 8 Sau mổ sỏi mật tất cả các bệnh nh8n đều được bơm rửa đường
9 Dẫn lưu Kehr chỉđược rút sau khi đã chụp kiểm tra Kehr 10 Thời gian rút Kehr giống nhau ở tất cả các bệnh nhân
1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi bệnh nhân và giải thích
2 Thời gian xuất hiện, vị trí và tính chất cơn đau 3 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện theo thời gian so với triệu
chứng đau: Sốt, vàng da, ngứa, nước tiểu sẫm màu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4 Tiền sửđau - sốt - vàng da, giun chui ống mật 5 Khám toàn thân: Màu sắc của da, củng mạc mắt, các nốt sần
ngứa, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tinh thần...
6 Quan sát vùng trước gan và dưới sườn phải 7 Xác định gan to
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 9 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
1.3. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi - giải thích 2 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân 3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay
4 Bơm atropin, novocain vào ống Kehr
5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch nước muối sinh lí
6 Nhận định màu sắc dịch rửa
7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết thúc bơm rửa. 8 Ghi hồ sơ bệnh án
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Đọc tài liệu sau đó tự trả lời câu hỏi rồi đối chiếu với đáp án.
- Thực hành bơm rửa đường mật theo bảng kiểm dạy học, một sinh viên khác lượng giá theo bảng kiểm lượng giá.
HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1. Phương pháp học
Thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu. Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều trị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân.
2. Tài liệu tham khảo
1. Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 1993. 2. Bách khoa thư bệnh học tập I, 1991.
+ Tại tuyến cơ sở cần dự phòng sỏi mật bằng cách tuyên truyền trong cộng đồng về chếđộăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kì.
+ Những trường hợp trong tiền sử có đau hạ sườn phải, sất vàng da từng đợt cần được theo dõi sát để phát hiện biến chứng kịp thời.
CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN