Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành làm được bệnh án chấn thương sọ não 2. Chẩn đoán và điều trịđược ca bệnh
1. Yêu cầu chuẩn bị
Một sinh viên làm bệnh án tiền phẫu, hậu phẫu chấn thương sọ não.
Tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh: Khai thác hành chính, bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng. Khám toàn thân thực thể.
Bảng - phấn.
2. Hướng dẫn thực hành kỹ năng
Một sinh viên làm bệnh án trình bày từng phần trong bệnh án.
Các sinh viên còn lại theo dõi, đóng góp ý kiến, sau đó tổng hợp kết quả của từng phần theo mẫu bệnh án.
- Mỗi sinh viên làm 01 bệnh án theo mẫu để chấm điểm.
3. Bảng kiểm giảng kĩ năng làm bệnh án chấn thương sọ não
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
1 Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. Dân tộc. Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện
Tính pháp lí Đầy đủ
2 Lí do vào viện: Với nhiều lí do khác nhau Bệnh nhân thường đến viện với lí do
- Hôn mê do tai nạn giao thông - Đau đầu, nôn do tai nạn ngã cao - Chảy máu tai máu mũi
- Vết thương vùng đầu chảy máu
Giúp chẩn
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
3 Bệnh sử: Cần khai thác
- Thời gian xảy ra chấn thương vào đầu - Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương - Sau chấn thương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng; đau đầu. nôn, hôn mê - Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào - Tình trạng lúc vào viện:
+ Tỉnh hay mê. Glasgow
+ Dấu hiệu định khu
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Khám về sọ não
+ Được chẩn đoán
+ Đối với bệnh án hậu phẫu:
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng +
Cận lâm sàng ( hình ảnh chụp cắt lớp vi tính): Chẩn đoán trước mổ.
- Chỉđịnh mổ cấp cứu. Thời gian
- Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật, chẩn đoán sau mổ - Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng. toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian khác nhau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tình trạng hiện tại sau mổ: Các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ
Giúp chẩn đoán và tiên lượng Đầy đủ 4 Tiền sử: 1. Bản thân 2. Gia đình Liên quan đến bệnh hiện tại Rõ ràng 5 Khám hiện tại:
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu
chứng lâm sàng
Giúp chẩn đoán xác định bệnh
1. Cơ năng: Đau đầu, nôn. hoa mắt chóng mắt, mất ngủ
2. Toàn thân: Thể trạng. Da, niêm mạc 3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước. 3. 1.Khám thần kinh, sọ não: + Khám đầu mặt cổ + Khám tri giác + Khám dấu hiệu định khu + Khám dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Khám dây thần kinh sọ não
+ Khám dấu hiệu khác 3.2. Cơ quan khác 6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao gồm: Họ và tên, tuổi, địa chỉ Thời gian vào viện Lí do vào viện Chẩn đoán Xử trí Qua thăm khám thấy nổi bật cản triệu chứng chinh: Toàn thân.... Cơ năng... Thực thể
( Những triệu chứng có giá trí chẩn đoán) Qua đó sơ bộ chẩn đoán: chấn thương sọ não kín Giúp chẩn đoán Đầy đủ 7 Cận lâm sàng 1.Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp với chẩn đoán và điều trị. gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị
2. Kết quả xét nghiệm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm Giúp chẩn đoán xác định và phân biệt Phù hợp
8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục Dựa vào lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính Giúp điều trị Chính xác 9 Điều trị:
1. Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa 2. Điều trị cụ thể:
Chế độ hộ lí
Chế độđiều dường
Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo
Giúp điều trị Chính xác
10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị Chặt chẽ TỰ LƯỢNG GIÁ
Bảng kiểm lượng giá kĩ năng làm bệnh án chấn thương
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. - Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện
2 Lí do vào viện:
- Hôn mê do tai nạn giao thông - Đau đầu, nôn do tai nạn ngã cao 3 Bệnh sử: Cần khai thác:
- Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương
- Sau chấn phương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng; Đau đầu, nôn, hôn mê
- Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào - Tình trạng lúc vào viện:
+ Tỉnh hay mê. Glasgow
+ Dấu hiệu định khu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Khám về sọ não
+ Được chẩn đoán
+ Đối với bệnh án hậu phẫu:
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng (hình ảnh chụp cắt lớp vi tính) = Chẩn đoán được mổ. Chỉđịnh mổ cấp cứu.Thời gian
- Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật. chẩn đoán sau mổ
- Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian khác nhau.
- Tình trạng hiện tại sau mổ: các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ
4 Tiền sử 1. Bản thân 2. Gia đình 5 Khám hiện tại:
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng
1. Cơ năng: Đau đ8ul gôn, hoa mắt chóng mắt, mất ngủ 2. Toàn thân: Thể trạng. Da, niêm mạc
3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước. 3.1.Khám thần kinh, sọ não:
+ Khám tri giác
+ Khám dấu hiệu định khu
+ Khám dấu hiệu thần kinh thực vật +Khám dây thần kinh sọ não
+ Khám dấu hiệu khác 3.2. Cơ quan khác
STT Các bước thực hiện Có Không
6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao gồm: - Họ và tên. tuổi, địa chỉ - Thời gian vào viện - Lí do vào viện - Chẩn đoán - Xử trí Qua thăm khám thấy nổi bật các triệu chứng chính: - Toàn thân.... - Cơ năng... - Thực thể
( Những triệu chứng có giá trị chẩn đoán)
Qua đó sơ bộ chẩn đoán: Chấn thương sọ não kín 7 Cận lâm sàng:
1. Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp với chẩn đoán và điều trị gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị 2. Kết quả xét nghiệm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm 8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục Dựa vào lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính 9 Điều trị:
2. Điều trị cụ thể: - Chế độ hộ lí
- Chế độđiều dưỡng
- Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo 10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên.
SỎI TIẾT NIỆU
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});