Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Phán đoán được tắc ruột cơ học điển hình
2. Đề xuất các xét nghiệm bổ trợ và chuyển viện hợp tí 3. Ra y lệnh điều trị
4. Nhận thức được tắc ruột cơ học là một cấp cứu ngoại bụng. Cần chẩn đoán và xử trí kịp thời
Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Kĩ năng chẩn đoán, đề xuất chuyển tuyến và xét nghiệm giúp cho điều trị
Ca bệnh
Một đứa trẻ, 8 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện đau bụng từng cơn, cơn đau tăng dần. Kèm theo nôn nhiều ra dịch mật vàng, bí trung, đại tiện. Tại nhà gia đình cho chườm ấm vùng bụng nhưng không đỡ. Thấy trẻ mệt mỏi, nôn nhiều gia đình đưa trẻ đến trạm y tế xã điều trị
Chặng 1:
Tại trạm y tế xã: Khám:
- Trẻ tỉnh táo, vẻ mặt mệt mỏi. - Khát nước.
- Bụng chướng, mềm hoàn toàn.
1. Theo anh chị ngoài khai thác các rối loạn cơ năng trên cần hỏi những vấn đề: A. ...
B. ... C. ...
2. Qua thăm khám trung tâm y tế xã chẩn đoán sơ bộ tắc ruột cơ học. Theo anh chị cần triệu chứng thực thể gì để chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học.
3. Trung tâm y tế xã giữ bệnh nhân tại và theo dõi. Anh chị có ý kiến gì?
Chặng 2:
Vì đau bụng nhiều, gia đình bệnh nhân tự đưa trẻ tới bệnh viện tỉnh gần trung tâm y tế xã.
Tại bệnh viện tỉnh: - Trẻ đau bụng từng cơn liên tục. - Nôn ra dịch giống phân. - Bụng trướng. 1. Cần làm các xét nghiệm gì phục vụ chẩn đoán xác định và điều trị: A. ... B. ... C. ... D. ... E. ...
2. Bệnh nhân được chuyển mổ cấp cứu sau khi đã làm các xét nghiệm cấp cứu mà không được điều trị nội khoa thụt tháo phân. Theo anh chị cách xử trí như trên của tuyến tỉnh đúng hay sai?
3. Trong điều kiện ở tuyến cơ sở theo anh chị tắc ruột cơ học có thể dự phòng được không?
Nếu có hãy tư vấn cho cộng đồng.
TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ
1.1. Câu hỏi
1. Khoanh tròn các câu đúng trong các câu sau: 2. Tắc ruột cơ năng gặp nhiều hơn tắc ruột cơ học. 3. Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp.
4. Nguyên nhân gây tắc ruột cơ học là có yếu tố cơ học làm đình chỉ sự lưu thông của ruột.
5. Hình ảnh mức nước mức hơi chân hẹp vòm cao là tắc ruột ở cao. 6. Đau bụng âm ỉ tăng dần là đau điển hình trong tắc ruột.
7. Có các triệu chứng cơ năng đau - nôn -bí là nghĩđến tắc ruột hàng đầu. 8. Dấu hiệu "rắn bò" là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán tắc ruột muộn.
9. Các quai ruột giãn đầy hơi là hình ảnh X quang trong tắc ruột cơ học. 10. Tắc ruột do giun, sỏi phân, lồng ruột đều phải chỉđịnh mổ ngay. 11. Tắc ruột do xoắn ruột non phải mổ cấp cứu ngay.
1.2. Tình huống tâm sàng
* Tình huống 1:
Một trường hợp trẻ nam, 8 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày trẻ ăn nhiều quả hồng có hạt. sau đó xuất hiện đau bụng cơn, nôn, bí trung dại tiện.
Được đưa đến trạm y tế khám. Với những dấu hiệu trên. Hãy chẩn đoán sơ bộ. * Tình huống 2.
Một bệnh nhân nam, 40 tuổi. Tiền sử mổ.viêm phúc mạc cách đây 5 tháng. Sau mổ có những đợt đau bụng, buồn nôn. 3 ngày trước khi vào viện đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện. Được đưa đến trạm y tế khám.
Khi khám thấy bụng chướng mềm. Với những triệu chứng trên hãy sơ bộ chẩn đoán ? Tư vấn điều trị?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Để tự lượng giá kĩ năng khám chẩn đoán tắc ruột cần đọc:
- Hội chứng tắc ruột. Bài giảng ngoại cơ sở. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, 2003.
- Đọc Bài giảng Thực hành chẩn đoán và xử trí tắc ruột cơ học. Tắc ruột Bài giảng Ngoại bệnh học. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.
- Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học.
Tự lượng giá phần tình huống Xem đáp án phần cuối môn học.
HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU. VẬN DỤNG THỰC TẾ
1. Phương pháp học thực hành
- Đọc trước bài giảng tắc ruột - Tiếp cận với bệnh nhân tắc ruột - Khám, đánh giá được tắc ruột
Nếu không có bệnh nhân thảo luận trên ca bệnh.
2. Tài liệu tham khảo
- Tắc ruột sau mổ. Nguyễn Đức Ninh. Nhà xuất bản Y học. - Bệnh học ngoại khoa. Học viện Quân y.
3. Vận dụng thực tế
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tại cộng đồng thường gặp tắc ruột do giun, bã thức ăn.... Đối với người cao tuổi chú ý đến chế độ ăn uống. Nhiều trường hợp ăn nhiều chất sơ như măng... gây tắc ruột. Trẻ em khi ăn hoa quả có nhiều hạt như quả hồng hạt, ổi..cũng dễ gây tắc ruột do bã thức ăn
Cần chẩn đoán sớm. Chếđộ ăn uống phù hợp. Tẩy giun định kì.
Khi chẩn đoán là tắc ruột nên tư vấn cho bệnh nhân chuyển tuyến điều trị.
Khi khám một bệnh nhân tắc ruột ở người cao tuổi chú ý phát hiện u đường tiêu hóa thấp hoặc dấu hiệu của thoát vị bịt, khám thoát vị bẹn không?
Trường hợp có tiền sử phẫu thuật ổ bụng đặc biệt là những trường hợp mổ viêm phúc mạc: Nguy cơ tắc ruột sau mổ cao có thể do dính ruột chú ý căn dặn bệnh nhân khi thấy dấu hiệu đau bụng, nôn, bí trung đại tiện cần đến viện khám.
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành làm đúng mẫu bệnh án chấn thương
1. Yêu cầu chuẩn bị
- Một sinh viên làm bệnh án tiền phẫu, hậu phẫu chấn thương.
- Tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh: Khai thác hành chính, bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng. Khám toàn thân thực thể.
- Bảng - phấn.
2. Hướng dẫn thực hành kỹ năng
- Một sinh viên làm bệnh án trình bày từng phần trong bệnh án.
- Các sinh viên còn lại theo dõi, đóng góp ý kiến, sau đó tổng hợp kết quả của từng phần theo mẫu bệnh án.
- Mỗi sinh viên làm 01 bệnh án theo mẫu để chấm điểm.
3. Bảng kiểm giảng kĩ năng làm bệnh án chấn thương
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
1 Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện
Tính pháp lí Đầy đủ
2 Lí do vào viện:
Các rối loạn xẩy ra sau chấn thương buộc bệnh nhân phải đến viện: Mất cơ năng chi, đau đầu, hôn mê....
Giúp chẩn đoán Lí do quan trọng nhất
3 Bệnh sử: Cần khai thác
- Thời gian xảy ra chấn thương
- Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương
Giúp chẩn đoán và tiên lượng
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
- Sau chấn thương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng; mất vận động, đau, nôn, hôn mê
- Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào - Tình trạng lúc vào viện: bao gồm các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể, Được điều trị... và tình trạng hiện tại sau điều trị
+ Đối với bệnh án hậu phẫu:
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng +
Cận lâm sàng = Chẩn đoán trước mổ.
- Chỉđịnh mổ phiên hay cấp cứu. Thời gian Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật. chẩn đoán sau mổ
- Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian kh8c nhau.
Tích trạng hiện tại sau mổ: Các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ
4 Tiền sử: - Bản thân - Gia đình Liên quan đến bệnh hiện tại Rõ ràng 5 Khám hiện tại:
Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng
1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: đau, mất cơ năng của chi, sốt..
2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da, niêm mạc 3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước. Khám đánh giá vết mổ, bột Giúp chẩn đoán xác định bênh Theo trình tự
6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao gồm: - Họ và tên, tuổi, địa chỉ - Thời gian vào viện - Lí do vào viện - Chẩn đoán - Xử trí Qua thăm khám thấy nổi bật cản triệu chứng chinh: - Toàn thân.... - Cơ năng... - Thực thể
- (Những triệu chứng có giá trị chẩn đoán) Qua đó sơ bộ chẩn đoán Giúp chẩn đoán Đầy đủ 7 Cận lâm sàng: 1. Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp vòm chẩn đoán và điều trịgồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị 2. Kết quả xét nghiêm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm Giúp chẩn đoán xác định và phân biệt Phù hợp 8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục - Chẩn đoán phân biệt nếu có
- Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
VD: Tiền phẫu:Gẫy kín thân ương đùi ở 1/3 giữa
Hậu phẫu: Sau mổ kết hợp xương bằng đóng đinh nội tuỷ do gẫy 1/3 giữa xương đùi phải hiện tại ngày thứ....diễn biến ổn định
Giúp điều
trị Chính xác
9 Điều trị:
Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa Điều trị cụ thể:
- Chếđộ hộ lí
Giúp điều
- Chếđộđiều dường
- Chếđộ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo
10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị - Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị Chặt chẽ TỰ LƯỢNG GÍA
Bảng kiểm lượng giá kĩ năng làm bệnh án
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện
2 Lí do vào viện:
Các rối loạn xẩy ra sau chấn thương buộc bệnh nhân phải đến viện: Mất cơ năng chi, đau đầu, hôn mê....
3 Bệnh sử: Cần khai thác:
- Thời gian xảy ra chấn thương
- Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương
- Sau chẩn phương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng, mất vận động, đau, nôn, hôn mê
- Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào
- Tnh trạng lúc vào viện: bao gồm các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể, Được điều trị... và tình trạng hiện tại sau điều trị
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng = Chẩn đoán được mổ.
- Chỉđịnh mổ phiên hay cấp cứu. Thời gian
- Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật. - Chẩn đoán sau mổ
- Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian khác nhau.
- Tnh trạng hiện tại sau mổ: Các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ
4 Tiền sử: 1. Bản thân 2. Gia đình 5 Khám hiện tại
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sang 1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: Đau, mất cơ năng của chi. sất..
2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da. niêm mạc
3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước. Khám đánh giá vết mổ, bôi 6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và súc tích bao gồm: - Họ và tên, tuổi, địa chỉ - Thời gian vào viện - Lí do vào viện - Chẩn đoán Xử trí - Qua thăm khám thấy nổi bật các triệu chứng chính: - Toàn thân.... + Cơ năng... + Thực thể
(Những triệu chứng có giá trị chẩn đoán) Qua đó sơ bộ chẩn đoán
7 Cận lâm sàng:
1. Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp vòm chẩn đoán và điều trị gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị
2. Kết quả xét nghiêm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm 8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục
1. Chẩn đoán phân biệt nếu có
2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng VD: Tiền phẫu: Gẫy kín thân xương đùi ở 1/3 giữa
Hậu phẫu: Sau mổ kết hợp xương bằng đóng đinh nội tuỷ do gẫy 1/3 giữa xương đùi phải hiện tại ngày thứ....diễn biến ổn định
9 Điều trị:
1. Nguyên tắc: Điều trị nội hay ng081 khoa 2. Điều trị cụ thể:
- Chếđộ hộ lí
- Chếđộđiều dường
- Chếđộ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo 10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên.
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO