Hiệu quả điều trị thể hiện tính hợp lý và hiệu quả của việc sử dụng thuốc trong điều trị nói chung và sử sụng kháng sinh nói riêng. Chúng tôi đánh giá hiệu quả điều trị theo kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án.
Bảng 3.25. Hiệu quả điều trị tổng thể
53 Điều trị thành công 141 (94%) Khỏi Đỡ 47 (31,3) 94 (62,7) Điều trị không thành công 9 (6%)
Không thay đổi 3 (2)
Nặng hơn 2 (1,3)
Chết 0
Chuyển viện 4 (2,7)
Tổng 150
Nhận xét:
- 141/150 bệnh nhân được điều trị thành công, chiếm 94%, trong đó số bệnh nhân khỏi chiếm 31,3%, bệnh nhân đỡ chiếm 62,7%.
- 9/150 bệnh nhân điều trị không thành công, chiếm 6%, trong đó số bệnh nhân không thay đổi trong liệu trình điều trị là 3; 2 bệnh nặng hơn, 4 bệnh chuyển viện và không có bệnh nào tử vong. Số bệnh nhân tiến triển nặng hơn và chuyển viện chủ yếu là các bệnh nhân cao tuổi, suy kiệt nặng và mắc nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm.
54
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH
4.1.1. Các loài vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Tổng hợp kết quả xét nghiệm vi khuẩn trong toàn mẫu nghiên cứu có 8 loài vi khuẩn được phân lập, với tổng số lần gặp là 38 lần. Trong đó, vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số (78,9%) so với vi khuẩn Gram (+) (21,1%). Theo một số nghiên cứu của các tác giả khác: Quang Văn Trí, Ngô Thanh Bình (2008) tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) chiếm 68,75% và Gram (+) là 31,25% [20]; Nguyễn Thị Đại Phong (2003) tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) chiếm 79,1% và Gram (+) là 20,9% [18]; Nguyễn Thanh Hồi (2002), tỷ lệ Gram (-) chiếm 81,6% và Gram (+) là 18,4% [13]; kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối hợp phù hợp với các tác giả đã nêu trên. Kết quả này sẽ góp phần giúp cho việc định hướng sử dụng kháng sinh cho phù hợp với phổ tác dụng trong điều trị bằng kinh nghiệm.
3 loài vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao là: K.pneumoniae (23,8%), P.aeruginosa (21,1%), S.pneumoniae (18,5%).
Các tài liệu chính thức đều chỉ ra các tác nhân gây bệnh điển hình thường là S.pneumoniae, H.influenzae và các tác nhân gây bệnh không điển hình chính gồm Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae [7],[14].
Nhưng hiện nay, mô hình vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ ở Việt Nam đã có sự thay đổi:
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2002) trên bệnh nhân VPMPCĐ do vi khuẩn hiếu khí tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai cho kết quả vi khuẩn:
55
42,1% K.pneumoniae; 13,2% P.aeruginosa; 10,5% H.influenzae; 10,5% S.pneumoniae [13].
Nghiên cứu của Trần Văn Ngọc (2004) trên bệnh nhân VPMPCĐ nhập khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả vi khuẩn: 23,9% M. catarrhalis; 21,7% H. influenzae; 17,4% S.pneumoniae; 10,9% K. pneumoniae; 9,7%
P.aeruginosa [17].
Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Chợ Rẫy (2005)cho kết quả các tác nhân vi khuẩn Gram (-) thường gặp nhất là H.inluenzae (25%) và M.catarrhalis (17%), các tác nhân khác gặp ít hơn là Pseudomonas spp.
(11%), Acinetobacter spp.(14%), K.pneumoniae (7%) [16].
Nghiên cứu của Trần Hạnh về khảo sát đặc điểm vi sinh vi khuẩn Gram (-) gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy: thường gặp nhất là Pseudomonas spp, sau đó là các chủng H.influenzae, Klebsiella spp.,M.catarrhalis, Acinetobacter spp…[12].
Qua những nghiên cứu này cho thấy mặc dù hình ảnh của từng loại vi khuẩn là phụ thuộc vào từng địa phương và bệnh viện nhưng nhìn chung những tác nhân gây VPMPCĐ hay gặp nhất đã thay đổi, có sự xuất hiện nhiều của K.pneumoniae và P.aeruginosa, là những loài trước đây không hay gặp. Đây cũng là 2 loài gặp với tần suất cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, H.influenzae cũng là tác nhân gây
VPMPCĐ được phân lập nhưng tần suất gặp không nhiều như các nghiên cứu khác, điều này là do H.influenzae là vi khuẩn dù rất hay gặp nhưng rất khó mọc [21], yêu cầu cao về kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng và chuẩn bị môi trường, trong khi phòng vi sinh của bệnh viện có thể chưa thực sự phát triển.
Từ bảng 3.9 nhận thấy: Trong những bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính, số bệnh nhân bị nhiễm 1 loại vi khuẩn chiếm đa số (chiếm
56
74,7%), số còn lại nhiễm 2 loại (chiếm 22,6%). Theo một kết quả nghiên cứu của Dược sĩ Nguyễn Tấn Hải tại khoa nội hô hấp Bệnh viện Đà Nẵng [11], khi khảo sát các bệnh án có sử dụng KSĐ, các bệnh án có một loại vi khuẩn cũng chiếm tỷ lệ lớn (74,77%). Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm 1 loại vi khuẩn cao có thể cho phép sử dụng kháng sinh đơn độc mà vẫn đạt hiệu quả điều trị.
4.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu nghiên cứu
4.1.2.1. S.pneumoniae
- S.pneumoniae phân lập được từ mẫu nghiên cứu nhạy 100% với amoxicillin/acid clavulanic, ceftazidim, imipenem, ofloxacin và vancomycin. Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam SOAR 2010 – 2011 cũng cho kết quả tương tự: S.pneumoniae còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%), ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/acid clavulanic (99,7%). Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân (2002-2005) cũng cho kết quả tỷ lệ đề kháng cuả S.pneumoniae với các flouroquinolon và amoxicillin/clavulanic khá thấp 0% đến 2% [22].
- Trong mẫu nghiên cứu, S.pneumoniae đề kháng cao nhất với erythromycin (85,7%) và penicillin (71%). Kháng với erythromycin được coi là kháng với toàn bộ macrolid. Trong nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam SOAR 2010 – 2011, S.pneumoniae cũng kháng cao với các macrolid (trên 95%). Các nghiên cứu đa trung tâm về đề kháng kháng sinh của ANSORP [46],[47],[58]; nghiên cứu của Dieter Adam [35] cũng đã ghi nhận các tỷ lệ đề kháng cao đáng lo ngại của S.pneumoniae đối với các macrolid. Trên các chủng phân lập từ lâm sàng tại Việt Nam, ANSORP đã ghi nhận có từ 62,5% đến 92,1% kháng erythromycin [23],[46],[47].
- Mức độ kháng penicillin của S.pneumoniae cũng tăng đáng kể. Một nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, trong 10 năm, tỷ lệ các chủng
57
(1993-1995) lên 56% (giai đoạn 1999-2002) [54]. Năm 2000-2001, Việt Nam có tỷ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực châu Á (71,4%) [58]. Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam về tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae – kết quả từ 204 chủng phân lập từ bệnh nhân Phạm
Hùng Vân và cộng sự (2002-2005) [22], có đến 80% các S.pneumoniae kháng penicillin, kết quả nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng khá cao với macrolid: 89,7% kháng được một trong 3 macrolid thử nghiệm là erythromycin (72%), azithromycin (74%) và clarithromycin (86%).
Mức đề kháng cao như vậy của S.pneumoniae với macrolid và penicillin
giải thích tại sao hiện nay bệnh viện ít dùng macrolid và penicillin để điều trị VPMPCĐ.
Kháng penicillin cũng liên quan đến kháng kháng sinh ở các nhóm khác, bao gồm cephalosporin, macrolid, tetracyclin và trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ) [60]. Nghiên cứu của GARP (2009) cũng cho thấy 75% phế cầu khuẩn kháng với ít nhất 3 loại kháng sinh trở lên [34].
Như vậy, tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae đang ngày càng cao, do đó trong quá trình điều trị cần thường xuyên cập nhật thông tin về đề kháng kháng sinh, nhất là từ phòng vi sinh của bệnh viện.
4.1.2.2. K.pneumoniae
-Trong nghiên cứu của chúng tôi, K.pneumoniae kháng mạnh với ampicillin (83,3%), tetracyclin (75%) và chloramphenicol (57,1%), nhạy 100% với piperacillin/tazobactam, imipenem và ertapenem.
- K.pneumoniae vẫn nhạy cảm cao với các cephalosporin thế hệ 3,4; với
flouroquinolon và aminosid. Vì vậy, trong những trường hợp viêm phổi nặng, nghi nhiễm K.pneumoniae thì phác đồ điều trị thành công là C3G kết hợp với aminosid hoặc flouroquinolon.
58
Mặc dù K.pneumoniae vẫn nhạy cảm cao với các cephalosporin thế hệ 3, tuy vậy, sự đề kháng đã tăng lên với ceftriaxon (42,9%), cefotaxim (33,3%).
-Theo đánh giá của Phạm Hùng Vân (2009) [23], tỷ lệ đề kháng các KS của K. pneumoniae ở Việt Nam cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Tỷ lệ K.pneumoniae kháng với imipenem và ertapenem chỉ là 1% và 2%. K.pneumoniae kháng mạnh với ampicillin (98%), tetracyclin (64%) và chloramphenicol (60%).Tuy nhiên, tỷ lệ kháng các cephalosporin thế hệ 3 lại cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: ceftriaxon (72%), cefotaxim (69%), ceftazidim (45%). Tỷ lệ kháng gentamicin (72%) cũng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi (33,3%). Điều này có thể do nghiên cứu của Phạm Hùng Vân tiến hành ở những bệnh viện tuyến trên, những kháng sinh này đã được sử dụng nhiều và sớm hơn tại bệnh viện Quảng Trị. Điều này giải thích tại sao trong mẫu nghiên cứu vẫn dùng nhiều các kháng sinh này và vẫn đạt hiệu quả tốt.
4.1.2.3. P.aeruginosa
- P.aeruginosa kháng mạnh với amoxicillin/clavulanic (87,5%), cefuroxim (85,7%), chloramphenicol (80%), tetracyclin (71,4%). So sánh với kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Vân [23], P.aeruginosa cũng kháng mạnh với các kháng sinh này và tỷ lệ còn cao hơn: amoxicillin/clavulanic (93%), cefuroxim (94%), chloramphenicol (90%). Điều này cho thấy không nên lựa chọn những kháng sinh này cho P.aeruginosa.
- P.aeruginosa nhạy với imipenem (100%) và cefoperazon/sulbactam
(75%) khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Vân [23], tỷ lệ đề kháng của P.aeruginosa với Imipenem và cefoperazon/sulbactam lần lượt là 10% và 23%. Với mức nhạy như trên thì đây là những kháng sinh có thể lựa chọn để điều trị P.aeruginosa.
59
- P.aeruginosa chưa kháng cao với cefepim (28,6%), amikacin (28,6%) và levofloxacin (16,7%). Tỷ lệ kháng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Vân: với cefepim 42%, amikacin 47% và levofloxacin 56%) [23]. Điều này có thể do Bệnh viện Quảng Trị không dùng những kháng sinh này thường xuyên như ở các bệnh viện trong nghiên cứu của Phạm Hùng Vân. Theo tỷ lệ kháng trên thì những kháng sinh này vẫn có thể dùng để điều trị P.aeruginosa.
4.2. BÀN LUẬN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ VPMPCĐ
4.2.1. Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ
Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định kháng sinh ngay từ đầu. Có tất cả15 kháng sinh (xét theo hoạt chất) được chỉ định ban đầu với tổng số lượt chỉ định là 267 lượt.
Kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 55,4% số lượt chỉ định, trong đó chủ yếu C3G (36,3%). Theo như kết quả phân lập vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu cũng như nhiều nghiên cứu khác đã bàn luận trên đây thì số vi khuẩn Gram (-) phân lập được chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn vi khuẩn Gram (+). Điều này phần nào giải thích cho việc sử dụng một tỷ lệ lớn C3G là có cơ sở.Tuy nhiên về lâu dài, nếu sử dụng nhiều cephalosporin trên lâm sàng sẽ không có lợi, bởi vì sử dụng nhiều như vậy sẽ dẫn tới gia tăng mức độ đề kháng và giảm hiệu lực của nhóm KS này.
Nhóm aminosid được sử dụng với 25,1% số lượt chỉ định, gentamicin được dùng nhiều hơn amikacin, điều này có thể do mức độ độc cho thận của gentamicin thấp hơn amikacin [55], hơn nữa giá thành của gentamicin lại rẻ hơn mà hiệu quả vẫn còn tốt.
Nhóm fluoroquinolon được sử dụng với 11,6% số lượt chỉ định, trong đó levofloxacin được sử dụng chủ yếu. FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác động
60
mạnh trên vi khuẩn Gram (-) ưa khí, bao gồm cả P.aeruginosa. FQ được dùng chủ yếu là levofloxacin vì so với ciprofloxacin và ofloxacin, levofloxacin có các ưu điểm: chỉ cần đưa thuốc 1 lần trong ngày cả đường uống lẫn tiêm truyền IV, phổ tác dụng của levofloxacin mở rộng trên vi khuẩn Gram (+) hiếu khí, bao gồm cả cầu khuẩn kháng thuốc. Levofloxacin xâm nhập tốt vào mô phổi và dịch phế quản. Vì vậy, levofloxacin còn được gọi là FQ hô hấp [59].
Nhóm macrolid không được sử dụng nhiều ,chỉ 6% số lượt chỉ định, lý do chính liên quan đến sự đề kháng đang tăng lên của vi khuẩn với nhóm kháng sinh này, đặc biệt là S.pneumoniae [23],[35],[46],[47],[48]. Một lý do
khác là do hầu hết các bệnh nhân nhập viện với bệnh viêm phổi nên được bắt đầu bằng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch [30], nhưng trong danh mục thuốc hiện dùng của bệnh viện, nhóm macrolid chỉ có thuốc dạng viên, bệnh nặng lại chiếm phần lớn, việc dùng thuốc dạng viên sẽ khó đáp ứng điều trị.
Nhóm nitroimidazol chỉ có 5 lượt chỉ định, chiếm 3.3% là tương ứng với 5 trường hợp bệnh nhân bị áp-xe phổi cần dùng kháng sinh tác dụng lên vi khuẩn kỵ khí.
4.2.2. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu
Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ nếu có làm thì thường chỉ có sau 2 – 3 ngày, do vậy việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phải dựa trên kinh nghiệm. Theo HDĐT của Bộ Y tế, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm của đối với bệnh nhân có tiêu chuẩn nhập và điều trị tại khoa Nội bệnh viện tuyến huyện trở lên thì phác đồ chủ yếu là phối hợp 2 kháng sinh: β-lactam + macrolid, với -lactam được khuyến cáo là: amoxicillin, amoxicillin/clavulanic, cefuroxim, cefotaxim. Có 3 vấn đề cần quan tâm ở đây là:
61
Thứ nhất, trong khi khuyến cáo là phối hợp 2 kháng sinh thì trong mẫu nghiên cứu mặc dù phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng vẫn có đến 27,3% dùng kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp 3 kháng sinh, những trường hợp này được xem là không đúng khuyến cáo. Phác đồ đơn độc không được khuyến cáo trong điều trị VPMPCĐ do vấn đề về hiệu quả và tính kháng thuốc. Cụ thể, trong các phác đồ kháng sinh đơn độc, fluoroquinolon là nhóm kháng sinh hay được dùng. Việc sử dụng fluoroquinolon đơn độc ít được khuyến cáo, lý do liên quan đến sự đề kháng do sử dụng rộng rãi [53], và hiệu quả chưa được chứng minh. Hiện nay, mặc dù sự đề kháng fluoroquinolon của phế cầu còn thấp, nhưng đã có nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa việc tăng sử dụng fluoroquinolon với sự đề kháng của S.pneumoniae [32]. Ngoài ra, sự gia tăng đề kháng của các chủng vi khuẩn khác (đặc biệt là
P.aeruginosa) do việc sử dụng bừa bãi fluoroquinolon đang là vấn đề đáng lo
ngại [49]. Do đó, việc sử dụng kháng sinh đơn độc không được khuyến cáo trong những trường hợp này. Còn 4 trường hợp sử dụng phác đồ 3 kháng sinh, căn cứ vào HDĐT của Bộ Y tế, không có trường hợp nào được khuyến cáo phối hợp 3 kháng sinh trong phác đồ theo kinh nghiệm, vì vậy, việc chỉ định phác đồ 3 kháng sinh là không theo khuyến cáo. Tuy nhiên, kiểu phối hợp 3 kháng sinh chủ yếu là C3G + aminosid + imidazol với việc kết hợp thêm imidazol là nhằm mở rộng phổ tác dụng lên vi khuẩn kỵ khí [6],[44] là do các trường hợp này trong mẫu nghiên cứu đều có áp-xe phổi.
Vấn đề thứ hai, trong khi khuyến cáo là phối hợp β-lactam với macrolid thì trong nghiên cứu số trường hợp sử dụng phối hợp này chỉ là 15 bệnh nhân trong toàn bộ 150 bệnh nhân. Phác đồ chủ yếu được dùng nhất trong mẫu nghiên cứu là C3G phối hợp với aminosid. Lý do ít dùng phác đồ phối hợp β- lactam với macrolid như đã nói trên, tỷ lệ đề kháng macrolid hiện nay rất cao. Hơn nữa, dù ở khoa Nội nhưng bệnh nặng chiếm số lượng lớn, macrolid ở
62
bệnh viện lại ở dạng viên, trong khi hầu hết các bệnh nhân nhập viện với bệnh viêm phổi được khuyến cáo nên bắt đầu bằng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch [30], do đó trong thực tế, phác đồ phối hợp -lactam + macrolid trong nghiên cứu tỏ ra không hiệu quả với 6/15 phác đồ phải thay đổi. Còn sử dụng phối hợp aminosid và -lactam vốn được khuyến khích do mang lại tác dụng hiệp đồng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) và cũng được đưa vào nhiều hướng dẫn điều trị [31],[42],[52]. Các trường hợp phối hợp -lactam với FQ cũng được dùng nhiều nhưng lại chỉ được khuyên dùng cho bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu nên cũng được xem là không theo khuyến cáo. Phác đồ này bao phủ được các tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình, vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+). Trong các trường hợp nghi nhiễm
P.aeruginosa, phác đồ được lựa chọn là kháng sinh -lactam kháng
Pseudomonas (ticarcillin, piperacillin, ceftazidim, cefepim, aztreonam,
imipenem, meropenem) kết hợp với FQ [45],[51]. Các kiểu phối hợp β-lactam với aminosid và β-lactam với FQ cho hiệu quả cao do β-lactam tác động vào vách tế bào tạo điều kiện dễ dàng cho FQ và aminosid xâm nhập vào tế bào phát huy tác dụng. Đây chính là những lý do chính dẫn đến việc mặc dù đa số phác đồ là không theo khuyến cáo (chiếm đến 91%) nhưng tỷ lệ bệnh nhân tiến triển ở nhóm này lại cao hơn nhiều ở nhóm theo khuyến cáo (81,8% so với 53,8%).
Vấn đề thứ ba là trong khi -lactam được khuyến cáo sử dụng trong phối