25
Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố nguy cơ, Fine và cộng sự đã đưa ra cách tính điểm như sau [40],[39]: Bước 1: bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp (nhóm I) là những bệnh nhân <=50 tuổi, không ở nhà dưỡng lão, không có bệnh mắc kèm và không có các dấu hiệu thực thể liệt kê trong bước 2.
Bước 2: tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V
Bảng 2.1. Cách tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V theo tiêu chuẩn Fine
TIÊU CHÍ ĐIỂM
Yếu tố cơ địa Nam bằng số tuổi
Nữ tuổi – 10 Ở nhà dưỡng lão + 10 Có bệnh nặng đi kèm Bệnh lý ác tính (ung thư) + 30 Bệnh gan + 20
Suy tim xung huyết + 10 Bệnh mạch máu não + 10
Bệnh thận + 10
Dấu hiệu thực thể Trạng thái thay đổi tâm thần + 20 Thở >= 30 lần/phút + 20 HA tâm thu < 90mmHg + 20 Thân nhiệt <35 hay >= 400C + 15 Mạch >=125lần/phút + 10 Cận lâm sàng pH máu động mạch< 7,35 + 30 Ure máu > 11 mmol/L + 20 Natri < 130 mmol/L + 20 Glucose > 14mmol/L + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2<90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10
Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội hay ngoại trú theo bảng 2.2:
26
Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ [38],[39],[40].
NGUY CƠ NHÓM NGUY CƠ ĐIỂM CHO TỈ LỆ TỬ VONG (%) ĐIỀU TRỊ I Không tính 0,1 Ngoại trú Thấp II ≤ 70 0,6 Ngoại trú
III 71- 90 2,8 Ngoại - nội trú
Trung bình IV 90 – 130 8,2 Nội trú
Cao V > 130 29,2 Nội trú
2.2.3.2. Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là theo khuyến cáo nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo trong HDĐT [7] cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện bao gồm: đúng tiêu chuẩn nhập viện và nhập khoa, đúng phác đồ về số lượng thuốc trong phác đồ, đúng nhóm thuốc và đúng loại thuốc theo HDĐT. Phác đồ kháng sinh là không theo khuyến cáo nếu không có trong HDĐT trên hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện.
2.2.3.3.Về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Đánh giá về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ được đánh giá theo 2 trường hợp:
- Nếu vi khuẩn phân lập được không kháng với KS đang dùng theo KSĐ sẽ được xếp vào dự đoán đúng.
- Còn lại, các trường hợp dự đoán không đúng sẽ được xét theo: + Đổi phác đồ theo kết quả KSĐ
+ Không đổi phác đồ theo kết quả KSĐ
2.2.3.4. Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid
Do đặc tính hiệu quả phụ thuộc nồng độ và có độc tính nghiêm trọng trên thận và thính giác của các thuốc trong nhóm nên việc tìm ra mức liều tối ưu cho từng nhóm bệnh nhân là cần thiết. Ở một số bệnh viện tại Việt Nam, kết quả một số nghiên cứu khảo sát nồng độ aminosid cho thấy có sự dao động
27
lớn nồng độ thuốc giữa các cá thể bệnh nhân và có một tỷ lệ cao bệnh nhân có nồng độ thuốc trong máu không đạt khoảng nồng độ khuyến cáo. Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có độ tuổi >65 tuổi khá cao, đây là những đối tượng có các yếu tố có thể dẫn đến nồng độ thuốc trong máu dao động lớn so với người trẻ tuổi. Vì những lý do đó mà chúng tôi đánh giá liều dùng của nhóm kháng sinh này.
- Các chỉ tiêu về liều dùng và việc điều chỉnh liều trong trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận được đánh giá căn cứ theo The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [33].
Liều dùng amikacin
Theo hướng dẫn này, liều dùng thuốc được hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinin (Clcr) như sau:
+ Chế độ liều 1 lần/ngày:
Bảng 2.3. Chế độ liều 1 lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr (ml/phút) >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10 Liều dùng (mg/kg) 15 q24h 12 q24h 7,5 q24h 4 q24h 7, q48h 4 q48h 3 q72h + Chế độ liều nhiều lần/ngày:
Bảng 2.4. Chế độ liều nhiều lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr (ml/phút) > 90 >50-90 10-50 <10 Liều dùng (mg/kg) 7,5 mg/kg q12h 60-90% q12h q12-18h 30-70% q24-48h 20-30% Liều dùng gentamicin + Chế độ liều 1 lần/ngày:
28
Bảng 2.5. Chế độ liều 1 lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr(ml/phút) >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10 Liều dùng (mg/kg) 5,1 q24h 4 q24h 3,5 q24h 2,5 q24h 4 q48h 3 q48h 2 q72h + Chế độ liều nhiều lần/ngày:
Bảng 2.6. Chế độ liều nhiều lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr(ml/phút) >90 >50-90 10-50 <10 Liều dùng (mg/kg) 1,7 q8h 60-90% q8-12h 30-70% q12h 20-30% q24-48h - Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr) hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh:
Đối với bệnh án có ghi cân nặng, có thể tính được Clcr: đánh giá chức năng thận bằng Clcr căn cứ theo bảng 2.7:
Bảng 2.7. Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh [8].
Mức độ suy thận creatinin (ml/ph) Độ thanh thải
Nồng độ
creatinin/huyết thanh (μmol/l)
Thận bình thường 120 – 61 70 – 130
Suy thận giai đoạn I 60 – 41 < 130 Suy thận giai đoạn II 40 – 21 130 – 299 Suy thận giai đoạn IIIa 20 – 11 300 – 499 Suy thận giai đoạn IIIb 10 – 5 500 – 900
Suy thận giai đoạn IV < 5 > 900 Clcr được tính bằng công thức Cockroft và Gault [2],[5]:
Clcr = (140 – Tuổi) x cân nặng Creatinin/HT x 72
29
+ Nếu là nữ giới, nhân kết quả trên với 0,85. + Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/ph).
+ Tuổi tính bằng năm; cân nặng tính bằng kg; creatinin/huyết thanh tính bằng mg/dl.
+ Bệnh nhân suy gan không được đưa vào phần đánh giá vì công thức trên không áp dụng được cho bệnh nhân suy gan, do sẽ có kết quả sai lệch.
+ Trong trường hợp, nồng độ creatinin/huyết thanh được tính bằng μmol/l, thì chuyển đổi sang đơn vị mg/dl theo công thức:
Đơn vị (mg/dl) = đơn vị (μmol/l) / 88,40
Đối với các bệnh án không ghi cân nặng, chức năng thận được đánh giá theo nồng độ creatinin/huyết thanh. Bệnh nhân được coi là suy thận nếu creatinin/huyết thanh lớn hơn 130 μmol/l.
2.2.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị đánh giá dựa theo kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án. Điều trị thành công bao gồm khỏi và đỡ. Điều trị không thành công bao gồm không thay đổi, nặng hơn, chết và chuyển viện.