Đánh giá mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm phổi. Qua nghiên cứu của hầu hết các tác giả trong nước và thế giới thì tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp nhất là phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae [19],[14].Theo tổng hợp tình hình kháng thuốc tại Việt Nam của chương trình ASTS năm 2003 và 2004 [15] thì mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae như sau:
21
Bảng 1.5. Mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae
Kháng sinh Streptococcus pneumoniae(%) Haemophilus influenzae(%) Penicillin 8,4 - Ampicillin 0 84,6 Cephalothin 14,5 64,3 Cefuroxim - 50,0 Erythromycin 64,6 13,2 Cefotaxim 0 2,6 Gentamicin - 35,1 Cotrimoxazol 62,9 88,6 Chloramphenicol 31,9 73,2
Theo báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005, 5 loài vi khuẩn có tỷ lệ gặp cao nhất là: Klebsiella spp. (15,1%), E.coli (13,3%), P.aeruginosa (13,3%),
Acinetobacter sp. (9,9%), S.aureus (9,3%). Đây cũng là những tác nhân hay gặp gây VPMPCĐ.
Sau đây là mức độ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn trên [24] (thể hiện qua bảng 1.6):
Klebsiella spp., P.aeruginosa, Acinetobacter sp. đều đã kháng C3G (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) trên 50%. Imipenem có tỷ lệ đề kháng vi khuẩn thấp nhất trong các kháng sinh, nhưng với P.aeruginosa, tỷ lệ này đã là 18,4%.
Nhìn chung, tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao. Trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất
22
(71,4%) và kháng erythromycin (92,1%) [58]. 75% các chủng pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [29].
Tình trạng kháng phổ biến ở các vi khuẩn Gr(-). Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009 cho thấy 42% các chủng enterobacteriaceae kháng
với ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với nalidixic acid [48].
Bảng 1.6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005
Nhóm KS Tên KS
% R
E.coli Klebsiella spp. P.aeru- ginosa S.aure-us Acineto-bacter
BETA -LA C T A M Ampicillin 87,7 97,4 - - - Amox/a.cla. 37,3 49,7 - - - Piper/tazo. 10,6 35,9 35,6 - 53,0 Ticar/a.cla 18,6 27,1 36,3 - 36,0 Oxacillin - - - 43,7 - Cefotaxim 43,7 56,9 - - 77,6 Ceftriaxon 43,7 56,9 - - 77,6 Ceftazidim 27,1 54,7 57,4 - 76,5 Cefepim 18,5 27,9 56,5 - 68,7 Imipenem 0,6 1,5 18,4 - 18,3 AMINOSID Gentamicin 53,3 60,5 66,2 55,6 75,1 Amikacin 16,6 39,0 49,1 39,6 67,6 Neltimicin 12,6 - 51,8 - 37,8 Erythromycin - - - 67,0 - Clindamycin - - - 55,5 - Cloramphenicol 60,3 - - 46,9 - TMP-SMX 78,8 64,5 - 32,7 - FQ Ciprofloxacin 53,1 36,3 44,7 52,2 69,6 Norfloxacin 42,9 - - - - Vancomycin - - - 12,6 - Nitrofurantoin 17,4 - - - -
Amox/a.cla: Amoxicillin/acid clavulanic Piper/tazo: Piperacillin/tazobactam Ticar/a.cla: Ticarcillin/acid clavulanic
23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
150 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị trong khoảng thời gian từ 06/2010 đến 06/2012 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán vào khoa là viêm phổi mắc phải cộng đồng theo tiêu chuẩn chẩn đoán trong HDĐT của Bộ Y tế (2006) [7], thời gian từ 06/2010 đến 06/2012.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 16 tuổi.
- Bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh dưới 3 ngày. - Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi.
- Bệnh nhân nhiễm HIV.
- Bệnh nhân bị viêm phổi sau thời gian nhập viện, chuyển từ các khoa khác sang hoặc chuyển từ tuyến dưới lên, từ bệnh viện khác đến.
- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn khác cùng với VPMPCĐ.
- Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện không phải là VPMPCĐ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả.
Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu, sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu.
Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn, loại bỏ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ.
24
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1.Đặc điểm của bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian điều trị.
- Các yếu tố nguy cơ. - Kết quả tìm vi khuẩn:
+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn + Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính. - Kết quả phân lập vi khuẩn:
+ Các chủng được phân lập trong mẫu nghiên cứu + Tỷ lệ phát hiện VK trên các loại bệnh phẩm + Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn.
2.2.2.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ
- Các kháng sinh được sử dụng và tần suất
- Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân - Các kiểu phác đồ kháng sinh
- Thời gian dùng kháng sinh
2.2.2.3. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
- Lựa chọn kháng sinh ban đầu
- Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ
- Sự chuyển đổi phác đồ kháng sinh ở những bệnh nhân xét nghiệm âm tính và không xét nghiệm.
- Liều dùng và chế độ liều của kháng sinh nhóm aminosid - Hiệu quả điều trị
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá
25
Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố nguy cơ, Fine và cộng sự đã đưa ra cách tính điểm như sau [40],[39]: Bước 1: bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp (nhóm I) là những bệnh nhân <=50 tuổi, không ở nhà dưỡng lão, không có bệnh mắc kèm và không có các dấu hiệu thực thể liệt kê trong bước 2.
Bước 2: tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V
Bảng 2.1. Cách tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V theo tiêu chuẩn Fine
TIÊU CHÍ ĐIỂM
Yếu tố cơ địa Nam bằng số tuổi
Nữ tuổi – 10 Ở nhà dưỡng lão + 10 Có bệnh nặng đi kèm Bệnh lý ác tính (ung thư) + 30 Bệnh gan + 20
Suy tim xung huyết + 10 Bệnh mạch máu não + 10
Bệnh thận + 10
Dấu hiệu thực thể Trạng thái thay đổi tâm thần + 20 Thở >= 30 lần/phút + 20 HA tâm thu < 90mmHg + 20 Thân nhiệt <35 hay >= 400C + 15 Mạch >=125lần/phút + 10 Cận lâm sàng pH máu động mạch< 7,35 + 30 Ure máu > 11 mmol/L + 20 Natri < 130 mmol/L + 20 Glucose > 14mmol/L + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2<90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10
Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội hay ngoại trú theo bảng 2.2:
26
Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ [38],[39],[40].
NGUY CƠ NHÓM NGUY CƠ ĐIỂM CHO TỈ LỆ TỬ VONG (%) ĐIỀU TRỊ I Không tính 0,1 Ngoại trú Thấp II ≤ 70 0,6 Ngoại trú
III 71- 90 2,8 Ngoại - nội trú
Trung bình IV 90 – 130 8,2 Nội trú
Cao V > 130 29,2 Nội trú
2.2.3.2. Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là theo khuyến cáo nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo trong HDĐT [7] cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện bao gồm: đúng tiêu chuẩn nhập viện và nhập khoa, đúng phác đồ về số lượng thuốc trong phác đồ, đúng nhóm thuốc và đúng loại thuốc theo HDĐT. Phác đồ kháng sinh là không theo khuyến cáo nếu không có trong HDĐT trên hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện.
2.2.3.3.Về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Đánh giá về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ được đánh giá theo 2 trường hợp:
- Nếu vi khuẩn phân lập được không kháng với KS đang dùng theo KSĐ sẽ được xếp vào dự đoán đúng.
- Còn lại, các trường hợp dự đoán không đúng sẽ được xét theo: + Đổi phác đồ theo kết quả KSĐ
+ Không đổi phác đồ theo kết quả KSĐ
2.2.3.4. Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid
Do đặc tính hiệu quả phụ thuộc nồng độ và có độc tính nghiêm trọng trên thận và thính giác của các thuốc trong nhóm nên việc tìm ra mức liều tối ưu cho từng nhóm bệnh nhân là cần thiết. Ở một số bệnh viện tại Việt Nam, kết quả một số nghiên cứu khảo sát nồng độ aminosid cho thấy có sự dao động
27
lớn nồng độ thuốc giữa các cá thể bệnh nhân và có một tỷ lệ cao bệnh nhân có nồng độ thuốc trong máu không đạt khoảng nồng độ khuyến cáo. Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có độ tuổi >65 tuổi khá cao, đây là những đối tượng có các yếu tố có thể dẫn đến nồng độ thuốc trong máu dao động lớn so với người trẻ tuổi. Vì những lý do đó mà chúng tôi đánh giá liều dùng của nhóm kháng sinh này.
- Các chỉ tiêu về liều dùng và việc điều chỉnh liều trong trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận được đánh giá căn cứ theo The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [33].
Liều dùng amikacin
Theo hướng dẫn này, liều dùng thuốc được hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinin (Clcr) như sau:
+ Chế độ liều 1 lần/ngày:
Bảng 2.3. Chế độ liều 1 lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr (ml/phút) >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10 Liều dùng (mg/kg) 15 q24h 12 q24h 7,5 q24h 4 q24h 7, q48h 4 q48h 3 q72h + Chế độ liều nhiều lần/ngày:
Bảng 2.4. Chế độ liều nhiều lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr (ml/phút) > 90 >50-90 10-50 <10 Liều dùng (mg/kg) 7,5 mg/kg q12h 60-90% q12h q12-18h 30-70% q24-48h 20-30% Liều dùng gentamicin + Chế độ liều 1 lần/ngày:
28
Bảng 2.5. Chế độ liều 1 lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr(ml/phút) >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10 Liều dùng (mg/kg) 5,1 q24h 4 q24h 3,5 q24h 2,5 q24h 4 q48h 3 q48h 2 q72h + Chế độ liều nhiều lần/ngày:
Bảng 2.6. Chế độ liều nhiều lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford
Clcr(ml/phút) >90 >50-90 10-50 <10 Liều dùng (mg/kg) 1,7 q8h 60-90% q8-12h 30-70% q12h 20-30% q24-48h - Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr) hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh:
Đối với bệnh án có ghi cân nặng, có thể tính được Clcr: đánh giá chức năng thận bằng Clcr căn cứ theo bảng 2.7:
Bảng 2.7. Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh [8].
Mức độ suy thận creatinin (ml/ph) Độ thanh thải
Nồng độ
creatinin/huyết thanh (μmol/l)
Thận bình thường 120 – 61 70 – 130
Suy thận giai đoạn I 60 – 41 < 130 Suy thận giai đoạn II 40 – 21 130 – 299 Suy thận giai đoạn IIIa 20 – 11 300 – 499 Suy thận giai đoạn IIIb 10 – 5 500 – 900
Suy thận giai đoạn IV < 5 > 900 Clcr được tính bằng công thức Cockroft và Gault [2],[5]:
Clcr = (140 – Tuổi) x cân nặng Creatinin/HT x 72
29
+ Nếu là nữ giới, nhân kết quả trên với 0,85. + Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/ph).
+ Tuổi tính bằng năm; cân nặng tính bằng kg; creatinin/huyết thanh tính bằng mg/dl.
+ Bệnh nhân suy gan không được đưa vào phần đánh giá vì công thức trên không áp dụng được cho bệnh nhân suy gan, do sẽ có kết quả sai lệch.
+ Trong trường hợp, nồng độ creatinin/huyết thanh được tính bằng μmol/l, thì chuyển đổi sang đơn vị mg/dl theo công thức:
Đơn vị (mg/dl) = đơn vị (μmol/l) / 88,40
Đối với các bệnh án không ghi cân nặng, chức năng thận được đánh giá theo nồng độ creatinin/huyết thanh. Bệnh nhân được coi là suy thận nếu creatinin/huyết thanh lớn hơn 130 μmol/l.
2.2.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị đánh giá dựa theo kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án. Điều trị thành công bao gồm khỏi và đỡ. Điều trị không thành công bao gồm không thay đổi, nặng hơn, chết và chuyển viện.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
- Sử dụng kiểm định T-test khi so sánh hai giá trị trung bình. - Sử dụng kiểm định 2-test khi so sánh hai tỷ lệ.
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi two-side p value <0,05. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.9 và Excel 2007.
30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong 2 năm trên 150 bệnh nhân với những đặc điểm chung như sau:
3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 3.1.1.1. Tuổi và giới 3.1.1.1. Tuổi và giới
Tất cả các bệnh án đều có ghi tuổi và giới, phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới như sau:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng N % N % N % 16-29 11 7,3 8 5,3 19 12,6 30-49 12 8,0 7 4,7 19 12,7 50-65 17 11,3 26 17,3 43 28,6 >=65 37 24,7 32 21,3 69 46,0 Tổng cộng 77 51,3 73 48,7 150 100 P 0,269 (>0,05) Tuổi thấp nhất 16 Tuổi cao nhất 95 Tuổi trung bình (M ± SD) 60,54±1,71
M(Mean): Số trung bình của mẫu SD(Standard Deviation): Độ lệch chuẩn
Nhận xét:
- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,54±1,71 tuổi.
31
- Tỷ lệ mắc bệnh của nam là 51,3%, của nữ là 48,7%, nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.1.2. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.2:
Bảng 3.2 Thời gian điều trị
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân (%)
< 3 0 (0) 3 – 6 26 (17,3) 7 – 14 89 (59,3) >14 35 (23.3) Trung bình (M ± SD) 11.13±0.39 Nhận xét:
- Số bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 3-6 ngày là 26 ca (17,3%), 6-14 ngày là 89 ca (59,3%), trên 14 ngày là 35 ca (23.3%).
- Thời gian điều trị trung bình là 11.13±0.39 ngày.
3.1.1.3. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh
- Dựa vào các yếu tố về tuổi, giới, bệnh mắc kèm, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, các bệnh nhân được phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Fine. Kết quả được trình bày ở bảng sau:
Bảng 3.3. Phân loại độ nặng của bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine
Nguy cơ Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thấp Độ I 6 4 Độ II 39 26 Độ III 37 24,67 Trung bình Độ IV 22 14,67 Cao Độ V 1 0,67 Không xác định 45 30,00 Tổng 150 100.0
32
Nhận xét:
- Theo tiêu chuẩn Fine, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp (bao gồm độ I, II và III) là chủ yếu, chiếm 54,67%. Số bệnh nhân có nguy cơ tử vong trung bình và cao chỉ chiếm 15,34%, trong đó chỉ có 1 bệnh có nguy cơ tử vong cao. Một tỷ lệ lớn không xác định được do không đủ tiêu chí.
3.1.1.4.Các yếu tố nguy cơ
Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ sẽ giúp các bác sĩ có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. 127/150 bệnh nhân (tương ứng 84,7%) có các yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ. Chúng tôi thống kê những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất. Kết quả được trình bày ở bảng 3.4:
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ
Các yếu tố nguy cơ Số bệnh