Điểm tương đồng: Cả hai HDĐT đều khuyến cáo sử dụng một β-lactam hoặc một β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với một macrolid.
Điểm khác:
- IDSA/ATS có khuyến cáo thêm phác đồ dùng flouroquinolon đơn độc (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, travofloxacin).
- Trong HDĐT của Bộ y tế, β-lactam khuyến cáo cũng có thể là amoxicillin hay cefuroxim, còn β-lactam/ức chế β-lactamase thì chỉ khuyến cáo là amoxicillin/clavulanic chứ không có thêm piperacillin/tazobactam như IDSA/ATS và C3G cũng chỉ khuyến cáo cefotaxim chứ không có thêm ceftriaxon như IDSA/ATS.
- Trong HDĐT của Bộ y tế, macrolid khuyến cáo chỉ có erythromycin và clarithromycin chứ không có thêm azithromycin như IDSA/ATS.
Như vậy, về cơ bản thì HDĐT của Bộ Y tế và của IDSA/ATS là khá tương đồng nhau.
1.3. Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ VPMPCĐ
Bốn nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng chủ yếu theo HDĐT của Bộ Y tế [7], IDSA/ATS [51] là -lactam, macrolid, aminosid và fluoroquinolon.
1.3.1. Nhóm -lactam
-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ, có thể sử dụng đơn độc và kết hợp với các kháng sinh khác. - lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin nhóm A, β-lactam/ ức chế β-lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc một số C2G và C3G (cefuroxim, cefotaxim,
17
ceftriaxon…). Cơ chế tác dụng của -lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách che chở sẽ bị tiêu diệt [3].
1.3.1.1. Penicillin nhóm A
Các penicillin nhóm A bao gồm ampicillin và amoxicillin. Phổ tác dụng của chúng bao gồm vi khuẩn Gram (-) và Gram (+). Penicillin nhóm A tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) tương tự penicillin G nhưng có thêm tác dụng trên một số chủng Gram (-), trong đó có H.influenzae – 1 trong các tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp. Penicillin nhóm A bị mất hoạt tính bởi - lactamase nên việc kết hợp các chất ức chế β-lactamase giúp nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này. Các kháng sinh dạng phối hợp thường gặp là amoxicillin/clavulanic và ampicillin/sulbactam [3].
Penicillin nhóm A là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ nhẹ, chưa cần nhập viện. Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanic thường là thuốc được lựa chọn thay thế
1.3.1.2. Các cephalosporin
Dựa vào phổ kháng khuẩn, cephalosporin được chia thành 4 thế hệ. Các cephalosporin thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) mạnh hơn nhưng trên Gram (-) yếu hơn thế hệ sau và ngược lại. C1G có phổ kháng khuẩn tương tự penicillin nhóm A, tác dụng tốt trên cầu khuẩn, trực khuẩn Gram (+) và một số trực khuẩn Gram (-). Hoạt tính kháng khuẩn của C2G trên vi khuẩn Gram (-) đã khá hơn C1G, nhưng vẫn còn kém C3G. C3G tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, nhưng tác dụng kém C1G trên cầu khuẩn. C4G có phổ kháng khuẩn rộng, mạnh hơn C3G và vững bền với β-lactamase do vi khuẩn Gram (-) tiết ra [3].
Các cephalosporin được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ chủ yếu là các cephalosporin phổ rộng. Các kháng sinh thường được sử dụng theo kinh
18
nghiệm bao gồm cefuroxim, cefpodoxim, cefotaxim, ceftriaxon. Ceftazidim được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu và có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa [51]. C4G chỉ được chỉ định trong trường hợp
nhiễm vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng C3G.
Ngoài ra, còn có một số phân nhóm khác được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ nặng đã kháng các kháng sinh thông thường khác hoặc nghi nhiễm
P.aeruginosa như: penicillin kháng Pseudomonas (ticarcillin, piperacillin…),
carbapenem (imipenem, meropenem…).