Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ nếu có làm thì thường chỉ có sau 2 – 3 ngày, do vậy việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phải dựa trên kinh nghiệm. Theo HDĐT của Bộ Y tế, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm của đối với bệnh nhân có tiêu chuẩn nhập và điều trị tại khoa Nội bệnh viện tuyến huyện trở lên thì phác đồ chủ yếu là phối hợp 2 kháng sinh: β-lactam + macrolid, với -lactam được khuyến cáo là: amoxicillin, amoxicillin/clavulanic, cefuroxim, cefotaxim. Có 3 vấn đề cần quan tâm ở đây là:
61
Thứ nhất, trong khi khuyến cáo là phối hợp 2 kháng sinh thì trong mẫu nghiên cứu mặc dù phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng vẫn có đến 27,3% dùng kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp 3 kháng sinh, những trường hợp này được xem là không đúng khuyến cáo. Phác đồ đơn độc không được khuyến cáo trong điều trị VPMPCĐ do vấn đề về hiệu quả và tính kháng thuốc. Cụ thể, trong các phác đồ kháng sinh đơn độc, fluoroquinolon là nhóm kháng sinh hay được dùng. Việc sử dụng fluoroquinolon đơn độc ít được khuyến cáo, lý do liên quan đến sự đề kháng do sử dụng rộng rãi [53], và hiệu quả chưa được chứng minh. Hiện nay, mặc dù sự đề kháng fluoroquinolon của phế cầu còn thấp, nhưng đã có nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa việc tăng sử dụng fluoroquinolon với sự đề kháng của S.pneumoniae [32]. Ngoài ra, sự gia tăng đề kháng của các chủng vi khuẩn khác (đặc biệt là
P.aeruginosa) do việc sử dụng bừa bãi fluoroquinolon đang là vấn đề đáng lo
ngại [49]. Do đó, việc sử dụng kháng sinh đơn độc không được khuyến cáo trong những trường hợp này. Còn 4 trường hợp sử dụng phác đồ 3 kháng sinh, căn cứ vào HDĐT của Bộ Y tế, không có trường hợp nào được khuyến cáo phối hợp 3 kháng sinh trong phác đồ theo kinh nghiệm, vì vậy, việc chỉ định phác đồ 3 kháng sinh là không theo khuyến cáo. Tuy nhiên, kiểu phối hợp 3 kháng sinh chủ yếu là C3G + aminosid + imidazol với việc kết hợp thêm imidazol là nhằm mở rộng phổ tác dụng lên vi khuẩn kỵ khí [6],[44] là do các trường hợp này trong mẫu nghiên cứu đều có áp-xe phổi.
Vấn đề thứ hai, trong khi khuyến cáo là phối hợp β-lactam với macrolid thì trong nghiên cứu số trường hợp sử dụng phối hợp này chỉ là 15 bệnh nhân trong toàn bộ 150 bệnh nhân. Phác đồ chủ yếu được dùng nhất trong mẫu nghiên cứu là C3G phối hợp với aminosid. Lý do ít dùng phác đồ phối hợp β- lactam với macrolid như đã nói trên, tỷ lệ đề kháng macrolid hiện nay rất cao. Hơn nữa, dù ở khoa Nội nhưng bệnh nặng chiếm số lượng lớn, macrolid ở
62
bệnh viện lại ở dạng viên, trong khi hầu hết các bệnh nhân nhập viện với bệnh viêm phổi được khuyến cáo nên bắt đầu bằng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch [30], do đó trong thực tế, phác đồ phối hợp -lactam + macrolid trong nghiên cứu tỏ ra không hiệu quả với 6/15 phác đồ phải thay đổi. Còn sử dụng phối hợp aminosid và -lactam vốn được khuyến khích do mang lại tác dụng hiệp đồng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) và cũng được đưa vào nhiều hướng dẫn điều trị [31],[42],[52]. Các trường hợp phối hợp -lactam với FQ cũng được dùng nhiều nhưng lại chỉ được khuyên dùng cho bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu nên cũng được xem là không theo khuyến cáo. Phác đồ này bao phủ được các tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình, vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+). Trong các trường hợp nghi nhiễm
P.aeruginosa, phác đồ được lựa chọn là kháng sinh -lactam kháng
Pseudomonas (ticarcillin, piperacillin, ceftazidim, cefepim, aztreonam,
imipenem, meropenem) kết hợp với FQ [45],[51]. Các kiểu phối hợp β-lactam với aminosid và β-lactam với FQ cho hiệu quả cao do β-lactam tác động vào vách tế bào tạo điều kiện dễ dàng cho FQ và aminosid xâm nhập vào tế bào phát huy tác dụng. Đây chính là những lý do chính dẫn đến việc mặc dù đa số phác đồ là không theo khuyến cáo (chiếm đến 91%) nhưng tỷ lệ bệnh nhân tiến triển ở nhóm này lại cao hơn nhiều ở nhóm theo khuyến cáo (81,8% so với 53,8%).
Vấn đề thứ ba là trong khi -lactam được khuyến cáo sử dụng trong phối hợp với macrolid là: amoxicillin, amoxicillin/clavulanic, cefuroxim và cefotaxim thì trong mẫu nghiên cứu lại có nhiều trường hợp dùng ceftriaxon và ceftazidim, những trường hợp này cũng được xem là không theo khuyến cáo. Ceftriaxon là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, thời gian bán thải của ceftriaxon khoảng 8 giờ nên chỉ cần đưa thuốc 1 lần trong ngày đã có tác dụng tốt.
63
Ceftazidim tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) chỉ bẳng ½ đến ¼ hoạt tính của cefotaxim, nhưng có ưu điểm là hiệu quả diệt khuẩn tốt với P.aeruginosa [6]. Do đó, với nhiều ưu điểm về dược động học, 2 kháng sinh trên đã được sử dụng nhiều .Tuy nhiên, đối với bệnh nhân điều trị tại khoa Nội, kháng sinh cephalosporin được Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng là cefotaxim hoặc cefuroxim. Do đó, mặc dù dựa trên cơ sở tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được chiếm tỷ lệ cao nhưng căn cứ theo HDĐT của Bộ Y tế thì việc dùng chủ yếu ceftazidim và ceftriaxon đối với bệnh nhân điều trị tại khoa Nội là không theo khuyến cáo. Đặc biệt đối với ceftazidim, HDĐT của Bộ Y tế và Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng/hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đều khuyến khích chỉ sử dụng đối với bệnh nhân cần điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, nghi ngờ hoặc đã xác định được căn nguyên gây bệnh là P.aeruginosa. Tỷ lệ kháng thuốc
của P.aeruginosa ở nước ta đang ngày càng cao, năm 2005 P.aeruginosa đã
kháng ceftazidim ở mức 57,4% [24]. Tình trạng lạm dụng góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.