Trong mẫu nghiên cứu, aminosid là nhóm kháng sinh được sử dụng với tỷ lệ lớn nhất trong các nhóm phối hợp cùng beta lactam, aminosid lại là nhóm kháng sinh có phạm vi điều trị hẹp và nguy cơ cao xảy ra độc tính trên tai và thận [51], do đó các tài liệu đều thống nhất về việc liều dùng của nhóm kháng sinh này cần phải tính theo cân nặng của bệnh nhân và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Tuy vậy, trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 37/67 bệnh nhân có dùng aminosid được ghi cân nặng trong bệnh án. Điều này cho thấy vấn đề về liều dùng của nhóm thuốc này chưa thực sự được quan tâm.
Theo liều khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford, số bệnh nhân dùng liều không phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ lớn (93,75% với amikacin và 52,4% với gentamicin). Sử dụng công thức Cockroft
66
& Gaul dù chưa phải là biện pháp tối ưu để đánh giá chức năng thận, nhưng lại thường được sử dụng trên lâm sàng để tính toán và hiệu chỉnh liều dùng của thuốc [62]. Với kết quả số bệnh nhân dùng liều không phù hợp cao như trên cho thấy việc áp dụng công thức Cockroft & Gaul trong xác định liều theo chức năng thận chưa được các bác sỹ ở bệnh viện áp dụng. Và thực tế tại bệnh viện, liều dùng của aminosid được ghi trong bệnh án là liều chẵn ống, 1 ống dùng 1 lần, 2 ống dùng 2 lần. Cách tính liều chẵn ống mà không tính đến các yếu tố bệnh nhân sẽ dẫn đến hậu quả có thể quá liều trên bệnh nhân suy thận hoặc liều thấp dưới liều điều trị trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Cụ thể, trong những bệnh nhân dùng amikacin, tất cả những bệnh nhân có Clcr <60ml/phút (suy thận) đều dùng liều cao hơn khuyến cáo, còn với những bệnh nhân có Clcr >60ml/phút (thận bình thường), nếu dùng liều 1 ống 1 lần trong ngày thì hầu hết bệnh nhân có liều thấp hơn khuyến cáo và nếu dùng liều 2 ống 2 lần trong ngày thì hầu hết bệnh nhân có liều cao hơn khuyến cáo. Việc sử dụng liều aminosid cao hơn khuyến cáo làm tăng độc tính trên thận và thính giác; ngược lại, liều kháng sinh thấp hơn khoảng liều quy định lại dẫn đến không đạt hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn. Do vậy các bác sỹ lâm sàng cần cân nhắc đầy đủ các yếu tố để tính liều dùng cho bệnh nhân và cần tuân thủ các hướng dẫn sử dụng aminosid.
Chế độ liều aminosid trong nghiên cứu chủ yếu là MDD (62,5% với amikacin và 71,4%. với gentamicin), chế độ ODD ít được sử dụng. Hiện nay, các dữ liệu hiện có đã đủ sức thuyết phục các thầy thuốc lâm sàng trên thế giới về những ưu điểm khi chuyển sang chế độ liều ODD và trên thực tế, nhiều hướng dẫn sử dụng kháng sinh đã đưa chế độ liều này trở thành chế độ liều ưu tiên. Cơ sở xây dựng chế độ liều ODD của aminosid là: thứ nhất, aminosid có tác dụng diệt khuẩn và hiệu quả hậu kháng sinh phụ thuộc vào
67
nồng độ, do đó một nồng độ cao tức thì đem đến hiệu quả diệt khuẩn tối ưu; thứ hai, aminosid là kháng sinh có hiệu quả hậu kháng sinh, do đó thuốc vẫn còn khả năng diệt khuẩn kéo dài khoảng 2h sau khi nồng độ thuốc xuống thấp hơn 5-10 lần nồng độ ức chế tối thiểu MIC; thứ ba, chế độ liều ODD tạo ra khoảng thời gian vi khuẩn không tiếp xúc với thuốc nên sẽ hạn chế hiện tượng kháng thuốc đáp ứng. Với những ưu điểm kể trên, chế độ liều này nên được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện giúp làm giảm chi phí mà vẫn đảm bảo hiệu quả, an toàn.
68
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
1. Về đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu
- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,54±1,71 tuổi.
- Tỷ lệ mắc VPMPCĐ tăng theo tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi (chiếm 46%). - Thời gian điều trị trung bình là 11,13±0,39 ngày, chủ yếu là 7-14 ngày. - Tuổi cao (từ 65 tuổi trở lên) là yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ phổ biến
nhất, chiếm 38,6%, tiếp đến là bệnh phổi mãn tính (23,6%) và nghiện thuốc lá (22%).
Có 81/150 bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn, chiếm 54%, trong đó có 31/81 bệnh nhân có kết quả vi khuẩn dương tính, chiếm 38,2%. - Vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số (78,9%) so với vi khuẩn Gram (+)
(21,1%).
- 3 loài vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu là:
K.pneumoniae (23,8%), P.aeruginosa (21,1%), S.pneumoniae (18,5%).
- Trong những bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính, số bệnh nhân bị nhiễm 1 loại vi khuẩn chiếm đa số (chiếm 74,7%), số còn lại nhiễm 2 loại.
- Tỷ lệ bệnh nhân cấy dịch phế quản dương tính là cao nhất (57.5%), tỷ lệ cấy máu dương tính rất thấp (7.1%).
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ
Các kháng sinh được sử dụng gồm 15 loại, trong đó:
- Kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 55,4% số lượt chỉ định, trong đó chủ yếu C3G (36,3%).
69
- Nhóm aminosid được sử dụng với 25,1 % số lượt chỉ định, gentamicin được dùng nhiều hơn amikacin.
- Nhóm fluoroquinolon được sử dụng với 11,6% số lượt, trong đó chủ yếu là levofloxacin.
- Nhóm macrolid và nitroimidazol không được sử dụng nhiều (6% và 1,9%).
Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 9.81±0.38 ngày, chủ yếu là 7- 14 ngày.
Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng phối hợp 2 kháng sinh là chủ yếu(72.7%).
- Trong tất cả các phác đồ phối hợp đều có mặt β-lactam.
3. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ
So với HDĐT của Bộ Y tế đa số phác đồ kháng sinh ban đầu là không theo khuyến cáo, chiếm đến 91%. Số phác đồ theo khuyến cáo chỉ chiếm 9%.
Sau khi có KSĐ cho thấy có 58% bệnh nhân được dự đoán đúng hướng điều trị, 32.3% trường hợp thay đổi theo KSĐ, 9.7% bệnh nhân không thay đổi theo KSĐ.
Liều dùng aminosid: : tỷ lệ bệnh nhân dùng liều amikacin không phù hợp với khuyến cáo của Sandford rất lớn (93,75% với amikacin và 52,4% với gentamicin).
Hiệu quả điều trị:
- Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án: 94% bệnh nhân được điều trị thành công.
70
KIẾN NGHỊ
1. Bệnh nhân vào điều trị phải được theo dõi cân nặng và ghi vào hồ sơ bệnh án. Đối với những bệnh nhân chức năng thận suy giảm thì phải đánh giá Clcr để quyết định liều hợp lý.
2. Nên tiến hành làm xét nghiệm vi sinh trong tường hợp cần thiết. Cập nhật kết quả nuôi cấy và KSĐ kịp thời để đối chiếu với phác đồ điều trị đang sử dụng, thay đổi phác đồ nếu cần.
3. Kết hợp chặt chẽ với khoa Vi sinh, xác định mô hình vi khuẩn và mức đề kháng kháng sinh để có sự lựa chọn kháng sinh hợp lý.
4. Dựa trên kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ phác đồ phù hợp khuyến cáo còn thấp, đề nghị bệnh viện có chính sách thích hợp trong việc tăng cường hơn nữa sự xem xét và cân nhắc của bác sĩ trong việc kê đơn.
5. Nên có đề tài nghiên cứu chi tiết về hậu quả của việc sử dụng quá liều kháng sinh nhóm aminosid để thấy được tầm quan trọng của việc xác định liều phải theo khuyến cáo cho từng đối tượng bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:
1. Lê Văn Bàng (2006), Giáo trình cao học, NXB Y học, Hà Nội, tr.2-17. 2. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược
lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr.51, 174-185.
3. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội(2007), Dược lý học,
tập 2, NXB Y học, Hà Nội.
4. Bộ Y tế (2002), Bệnh học nội khoa, tập 1, NXB Y học, Hà Nội.
5. Bộ Y tế (2011), Dược động học, những kiến thức cơ bản, NXB Y học, Hà Nội.
6. Bộ Y tế, Hội đồng Dược điển Việt Nam (2009), Dược thư Quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội.
7. Bộ Y tế (2006), Hướng dẫn điều trị, tập 2, NXB Y học, Hà Nội.
8. Các Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Bài giảng bệnh học Nội khoa, NXB Y học, tr. 93-103, 436.
9. Ngô Thanh Bình (2008), “Viêm phổi mắc phải cộng đồng: dịch tễ học – vi khuẩn học – sinh bệnh học”, Tạp chí Y học - Đại học Y-Dược TP HCM, tập 12(số 4), tr. 189-247.
10.Ngô Quý Châu và Cs (2001), “Tình hình bệnh tật tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 1996-2000”, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện
Bạch Mai, tập 1, tr. 282-289.
11.Nguyễn Tấn Hải (2006), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều
trị tại Khoa hô hấp Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, Luận văn thạc sĩ Dược
học, Đại học Dược Hà Nội.
12.Trần Hạnh (2010), ”Khảo sát đặc điểm vi sinh vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2009”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập14(2), tr.91-94.
13.Nguyễn Thanh Hồi (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn
học của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
bệnh viện 2002.
14.Jean D. Wilson, Kurt J. (2000), Các nguyên lý y học nội khoa Harrison - Hoàng Trọng Quang (dịch), tập 3, NXB Y học, Hà Nội, tr. 423-429. 15.Nguyễn Nhật Kỳ (2010), Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng
sinh trong điều trị viêm phổi, tại khoa Nội-BV Trung Ương Huế, Luận
văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.
16.Đặng Văn Ninh (2005), Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh học của
viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do vi khuẩn gram âm tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 03/2005 đến 06/2005, luận văn thạc sĩ y học, ĐH Y
dược TP Hồ Chí Minh.
17.Trần Văn Ngọc (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng”, Tạp chí y hoc TP Hồ Chí Minh, tập 8(số1), tr.22-26.
18.Nguyễn Thị Đại Phong (2004), Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược
Hà Nội, tr.76-78.
19.Bùi Xuân Tám(1999), Bệnh học hô hấp, NXB Y học, Hà Nội.
20.Quang Văn Trí, Ngô Thanh Bình (2008), “Phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng”, Nghiên cứu y học, Y Học TP. Hồ Chí Minh,Tập
21.Phạm Hùng Vân (2006), Cấy đàm và các bệnh phẩm có đàm – các câu
hỏi thường gặp. Các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng các bệnh phẩm khác nhau, NXB Y học, Hà Nội, xuất bản lần 1, tr.85-86.
22.Phạm Hùng Vân và cs (2007), “Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam về tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae – kết quả từ 204
chủng phân lập từ bệnh nhân”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, Tập 11(Số 3), tr.138-148.
23.Phạm hùng Vân (2009), “Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh-thực trạng tại Việt Nam và các điểm mới về chuẩn mực biện luận đề kháng”,
Y Học TP. Hồ Chí Minh, 2009, Tập 13(Số 2), tr.138-148.
24.Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đoàn Mai Phương và cs (2006), "Báo cáo hoạt động theo dõi sự kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005", Thông tin Dược lâm sàng, tập 16(số 6), tr. 16-22.
25.Chu Văn Ý (1999), Bệnh học nội khoa, tập 1, NXB Y học, Hà Nội.
Tiếng Anh:
26.Aronoff G. A., et al., (2007), Drug prescribing in renal failure: Dosing
guidelines for adults and children. 5th ed, American College of
Physician, pp.49-82.
27.Bartlett, J.G., et al., (2001), "Managing Community-acquired Pneumonia", JGIM, 16(9), pp.642-643.
28.Bartlett, J.G., et al., (2000), “Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”, Clinical Infectious Diseases, 31(2): p. 347-382.
29.Bogaert, D., et al.,( 2002), “Molecular epidemiology of pneumococcal carriage among children with upper respiratory tract infections in Hanoi, Vietnam”. J Clin Microbiol, 40(11), pp.3903-8.
30.Cynthia A.B., et al ,”An Update on the Treatment of Community-
Acquired Pneumonia”.
(http://secure.pharmacytimes.com/lessons/html/acq_pneumonia.htm)
31.Chambers H.F., (2006), Aminoglycoside, in Goodman and Gilman's - The pharmacological baisis of therapeutics Laurence L. Brunton, et al.,
Editors, MC Graw Hill Medical.
32.Chen DK, McGeer A, DeAzavedo JC, Low DE(1999), “Decreased susceptibility of Streptococcus neumonia to fluoroquinolones in Canada. Canadian Bacterial Surveillance Network”, N Engl J Med 1999, pp.34-233.
33.David N. Gilbert, Robert C. Moellering, George M. Eliopoulos, Henry F. Chambers, Michael S. Saa (2010), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, Antimicrobial Therapy, Sperryville, USA.
34.Diep, T.S.,(2009), Antibiotic resistance in Hospital Tropical Diseases (Presentation in the 1st GARP's workshop).
35.Dieter Adam(2002), “Global Antibiotic Resistance in S.Pneumoniae”,
Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 50 (1), pp.1–5.
36.Douglas N. Fish, “Fluoroquinolone Adverse Effects and Drug Interactions”.
(http://search.medscape.com/news-
search?newSearchHeader=1&queryText=Douglas+N.+Fish%2C+%E2 %80%9CFluoroquinolone+Adverse+Effects+and+Drug+Interactions%
37.Edmonds M. (2009), “The treatment of diabetic foot infections: focus on ertapenem”, Vasc Health Risk Manag, 5, pp.949-63.
38.Ethan A.H., et al (2002), “Management of community acquired pneumonia”, N Engl J Med, 347(25), pp.2039-2044.
39.Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al (1997), “A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia”, N Engl
J Med 1997, 336, pp.243-50.
40.Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al (1996), “Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia”, JAMA 1996, 275, pp.134–41
41.Foseph T, et al (2008), “Pharmacotherapy A Pathophysiology Approach”, MC Graw Hill Medical, pp.1743-202.
42.Gilbert D. N., et al., (2010), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 40 ed., Antimicrobial therapy
43.Hooper DC(1998), “Expanding uses of fluoroquinolones: opportunities and challenges”, Ann Intern Med 1998, pp.129-908.
44.Hsueh P.R., Hawkey P.M (2007), “Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia”,
International journal of antimicrobial agents, 30(2), pp.129-133.
45.Infection diseases society of America/ American Thoracic Society (2007), “Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention”, Clinical Infectious diseases, 44(2), pp.15-30. 46.Jae-Hoon Song and ANSORP members (1999), “Spread of Drug-
Resistant Streptococcus pneumoniae in Asian Countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study”,
47.Jae-Hoon Song and ANSORP members (2004), “Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP)”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004, 53, pp.457–463.
48.Le, T.M., et al., (2009 ), “High prevalence of plasmid-mediated quinolone resistance determinants in commensal members of the Enterobacteriaceae in Ho Chi Minh City, Vietnam”, J Med Microbiol, 58(12), pp.1585-92.
49.Low DE, Scheld WM(1998), “Strategies for stemming the tide of antimicrobial resistance”, JAMA 1998, pp.273,394.
50.Mandell Lionel A., et al (2003), "Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults", 37(11), pp.1405-1433.
51.Mandell Lionel A., et al(2007), "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults", 44(2), pp.S27-S72.
52.Mcevoy G. K., et al., (2004), Aminoglycosides, in AHFS Drug Information, American Society of Health-System Pharmacist, pp.63-89.
53.Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278,
pp.2080-84.
54.Pary, C.M.e.a., (2002), “Emergence in Vietnam of streptococus pneumonia resistant to multiple antimicrobial agents as a result of dissemination of the multiresistant Spain(23F)-1 clone”, Antimicrob Agents Chemother 46, pp.3512-3517.
55.Sairio E., Kasanen A., Kangas L(1978), “The nephrotoxicity and renal accumulation of amikacin, tobramycin and gentamycin in rats, rabbits and guinea pigs”, Experimental Pathology, 15(6), pp.370-375. ( http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014490878800453). 56.Sean C Sweetman et al. (2005), Martindale 34: The Complete Drug
Reference.
57.Shah, et al(2004), “The Newer Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia”, J Am Osteopath Assoc, 104(12),
pp. 521-526.
58.Song, et al( 2004), “High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococus pneumonia asolates in Asia (an ANSORP study)”, Antimicrob Agents Chemother 46(48), pp.2101-2107.
59.Steven M.W, Lori Schoonover (2001), “Levofloxacin: a therapeutic review”, Clinical Therapeutics, 20(6), pp.1049-1070.
60.Thornsberrry C, Agilvie P, Kahn J, Mawriz Y(1997), “Surveillance of