1.3.1. Nƣớc ngoài
Kể từ khi phát hiện ra vi rút CMV năm 1881. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu liên quan đến VP do nhiễm CMV. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc, đặc điểm dịch tễ của bệnh đƣợc nhiều tác giả quan tâm nhƣng chủ yếu tập chung vào nhóm bệnh nhân SGMD.
Năm 1985 Cohen nghiên cứu nhiễm CMV ở bệnh nhân thƣờng [57]. Năm 1998 Demmler GL và cộng sự nghiên cứu sự phát hiện ADN của CMV trong nƣớc tiểu bệnh nhân bằng phƣơng pháp PCR [69].
Năm 1998 Avila - Aguero ML nghiên cứu tác dụng của Ganciclovir lên bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm CMV [33].
Các nghiên cứu huyết thanh học đƣợc tiến hành trên toàn cầu chứng minh CMV là nhiễm trùng phổ biến của loài ngƣời. Tùy thuộc vào số lƣợng dân số đƣợc thăm dò, CMV chúng ta có thể xác định đƣợc 40 - 100% tùy thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội. Nhiễm trùng sớm hơn trong cuộc đời thƣờng gặp ở các nƣớc đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên trƣởng thành ở các nƣớc phát triển có huyết thanh âm tính [181].
Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi [25], 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu; 90-100% trẻ em và ngƣời lớn các nƣớc đang phát triển và các nƣớc có nền kinh tế thấp (+) với huyết thanh chẩn đoán CMV[203].
Năm 2005 tại Trung quốc, ZHAO W và cộng sự nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của 24 bệnh nhân viêm phổi do CMV. Nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do CMV không đặc hiệu và bệnh nhân đáp ứng rất tốt với Ganciclovir [216].
Năm 2011 tại trung quốc, Liu Z nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của 55 bệnh nhân viêm phổi CMV. Và nghiên cứu cũng cho kết quả tƣơng tự [127].
1.3.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, có rất ít các nghiên cứu về bệnh do CMV. Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, trƣờng hợp nhiễm CMV bẩm sinh lần đầu tiên đƣợc chẩn đoán vào tháng 10-2003 [7].
Hồ Thị Hiền và Hoàng Hạnh Phúc cũng đã nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân gan mật [18].
Năm 2009 Khúc Văn Lập nghiên cứu về các thể lâm sàng của nhiễm CMV [13], tác giả Trần Tuyết Minh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh [15].
Năm 2010 Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm và Đào Minh Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đáp ứng miễn dịch ở trẻ em viêm phổi do CMV [21].
Tại Việt Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào nói về tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân viêm phổi.
Tóm lại trên thế giới có ít nghiên cứu về viêm phổi do CMV đặc biệt là nhóm bệnh nhân không thuộc nhóm suy giảm miễn dịch (sau ghép tạng, sau điều trị hóa chất, HIV...). Cho đến nay tại Việt nam chƣa có nghiên cứu sâu nào về viêm phổi có nhiễm CMV.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Gồm những trẻ lứa tuổi từ 1 tháng - 15 tuổi đƣợc chẩn đoán Viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ 1/2010 đến 12/2012.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2006 [200]: + Ho xuất tiết đờm.
+ Nhịp thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sƣờn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…
+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy…
+ X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.
Chẩn đoán mức độ nặng của VP [1]:
- Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhƣng
không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng.
- Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhƣng
- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo
ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím tái trung tâm hoặc
+ Không uống đƣợc hoặc
+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thƣờng xuyên hoặc
+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc
+ Thở rít khi nằm yên hoặc
+ Trẻ SDD nặng
Chẩn đoán VP có nhiễm CMV [96] :
Bệnh nhân viêm phổi có xác định ADN của vi rút CMV trong bệnh phẩm máu bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR.
Đồng nhiễm [16]:
Thông thƣờng một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. Tác nhân đồng nhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ dƣới 1 tháng tuổi
- Bệnh nhân HIV, sau ghép tạng, sau ghép tủy xƣơng, sau điều trị hóa chất - Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhƣng gia đình không đồng ý tham gia.
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng đƣợc thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
- Nghiên cứu cận lâm sàng đƣợc thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa Huyết học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
2.1.5. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành từ 1/1/2010 đến 31/12/2012.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả loạt trƣờng hợp bệnh (case series study), theo dõi dọc. Trong đó trƣờng hợp bệnh đƣợc xác định là một bệnh nhi đƣợc chẩn đoán là VP có nhiễm CMV nhập viện điều trị, đƣợc theo dõi và điều trị liên tục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trong suốt thời gian nằm viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1,2:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ƣớc lƣợng một tỷ lệ, cỡ mẫu đƣợc tính nhƣ sau [22]: 2 p) (1 × p Z n 1 2 2 / Trong đó:
n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
p: tỷ lệ ƣớc đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ƣớc đoán tỷ lệ mắc CMV ở nhóm bệnh nhi có viêm phổi dự kiến là 48%, cao hơn của tác giả Zampoli M [214] 1%. p= 0,48
q = 1- p = 1- 0,48 = 0,52
Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngƣỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96 ε : Độ chính xác tƣơng đối mong muốn. Trong nghiên cứu này chúng tôi mong muốn kết quả của nghiên cứu sai khác không quá 10%. Do vậy chúng tôi lấy ε = 0.1.
Thay số vào ta đƣợc, cỡ mẫu thu đƣợc là n = 417 bệnh nhân.
Cách chọn mẫu: Trẻ lứa tuổi từ trên 1 tháng tới 15 tuổi, với chẩn đoán ban đầu là VP vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng sẽ đƣợc giải thích về nghiên cứu sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ đƣợc tiến hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm xét nghiệm Real time - PCR CMV xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm máu. Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán VP có nhiễm CMV đã đƣợc ghi nhận và đƣa vào danh sách đối tƣợng nghiên cứu. Sau đó các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc theo dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong về các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng. Thực tế, chúng tôi đã sàng lọc đƣợc cho 427 bệnh nhân và xác định đƣợc 246 VP có nhiễm CMV.
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3:
Là 145 bệnh nhân đƣợc chọn trên cơ sở nhƣ sau: từ 427 bệnh nhân sàng lọc xác định đƣợc 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Chúng tôi xem xét tải lƣợng vi rút, giải thích lấy ý kiến đồng ý điều trị của gia đình. Cuối cùng chọn lọc 145 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn điều trị kháng vi rút, gia đình đồng ý điều trị kháng vi rút, tham gia theo dõi và điều trị cho đến khi kết thúc liệu trình điều trị.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân thuộc đối tƣợng nghiên cứu nhập viện sẽ đƣợc tiến hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm xét nghiệm Real time - PCR CMV xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm máu đƣợc tiến hành hỏi, đánh giá theo mục tiêu 1,2.
Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm Real time - PCR CMV âm tính, hoặc PCR CMV dƣới 5000 bản sao/ml trong bệnh phẩm máu đƣợc điều trị kháng sinh theo phác đồ của Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm Real time - PCR CMV trong bệnh phẩm máu và dịch rửa khí quản hoặc dịch nội khí quản dƣơng tính ≥ 5000 bản sao/ml [89]. Nghiên cứu sinh sẽ giải thích tình hình bệnh tật và về nghiên cứu. Cha mẹ bệnh nhân sau khi đƣợc giải thích sẽ ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và gia đình đồng ý dùng thuốc kháng vi rút sẽ đƣợc dùng thuốc kháng vi rút (Ganciclovir - Cymevene 500mg - Hãng Roche - Thụy sỹ) theo phác đồ [69]:
+ Tấn công: 10 mg/kg/24 giờ tiêm máy chia 2 lần 1 giờ/1 lần cách nhau 12 giờ. Thời gian điều trị 2 tuần.
+ Duy trì: 5 mg/kg/24 giờ. Tiêm máy 1 lần 1 giờ/1 lần. Thời gian điều trị 7 ngày hoặc hơn tùy từng bệnh nhân.
Trong quá trình điều trị luôn luôn chú ý triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để phát hiện sớm các trƣờng hợp bội nhiễm để sử dụng kháng sinh phù hợp.
- Cách theo dõi trong quá trình điều trị:
+ Đánh giá sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng (nhịp thở, SpO2, rút lõm lồng ngực, tình trạng suy hô hấp nhƣ tím, thời gian dùng oxy liệu pháp, các tổn thƣơng tại phổi).
+ Cận lâm sàng (CTM -TC tại các thời điểm, X-quang, PCR CMV máu và dịch rửa khí quản, chức năng gan thận, đông máu) của bệnh nhân tại các thời điểm.
T1 Là thời điểm sàng lọc bệnh nhân (PCR CMV máu và dịch NKQ, Elisa CMV, cấy dịch NKQ, LDH, ALT, AST, ure, creatinin, IgA, IgM, IgG; CD4, CD8).
T2 Bắt đầu điều trị thuốc kháng vi rút sau khi bệnh nhân có chẩn đoán xác định viêm phổi do CMV và đồng ý điều trị (đông máu cơ bản, điện giải đồ).
T3 Sau 1 tuần dùng thuốc kháng vi rút (CTM, điện giải đồ, Ure, Creatinin; AST, ALT, X-quang phổi, PCR CMV máu).
T4 Sau 2 tuần điều trị thuốc kháng vi rút (CTM; Ure, Creatinin, SOPT, AST, đông máu cơ bản, CTM, điện giải đồ, X-quang phổi, PCR CMV máu).
T5 Sau 3 tuần điều trị thuốc kháng vi rút (CTM, X-quang phổi, Elisa CMV máu, IgA, IgM, IgG; CD4, CD8, PCR CMV máu).
- Bệnh nhân đƣợc theo dõi chặt chẽ các thay đổi về triệu chứng lâm sàng hàng ngày cũng nhƣ xét nghiệm hàng tuần để đánh giá kết quả và phát hiện sớm các biến chứng do bệnh và do thuốc có thể gặp (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, rối loạn điện giải, tăng men gan, suy thận…). Bệnh nhân đƣợc dừng thuốc kháng vi rút khi xét nghiệm Real time - PCRCMV máu âm tính.
2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Bệnh nhân viêm phổi
- Lâm sàng - X quang CMV máu (n= 427) Âm Tính (n1=181) Mục tiêu 1, 2: mô tả một số ĐĐ dịch tễ, yếu tố liên quan, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm CMV ở trẻ em
Trung ƣơng năm 2010 - 2012 Dƣơng Tính (n2=246) < 5000 bản sao/ml (n2.1=22) ≥ 5000 bản sao/ml (n2.2=224) Điều trị (n3.1=145) Không điều trị (n3.2=79) Mục tiêu 3: mô tả kết quả điều trị viêm phổi do nhiễm CMV bằng thuốc kháng vi rút
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu
2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả dịch tễ học: thông qua phỏng
vấn cha mẹ bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất.
Các chỉ số và cách đánh giá:
- Khai thác tên tuổi, ngày tháng năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông tin về gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa bố mẹ).
- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ƣớc của WHO chia làm các nhóm tuổi sau [1]:
+ Nhóm 1: 1 tháng đến dƣới 2 tháng (tròn 1 tháng đến 59 ngày tuổi). + Nhóm 2: từ 2- <6 tháng (tròn 2 tháng đến 5 tháng 29 ngày).
+ Nhóm 3: từ 6 tháng - <12 tháng (tròn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày) + Nhóm 4: ≥ 12 tháng
- Giới: nam và nữ
- Địa dƣ: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi - Trình độ học vấn bố, mẹ:
+ Tiểu học: là từ hết lớp 5 trở xuống + Trung học cơ sở: từ hết lớp 9 trở xuống + Trung học phổ thông: từ hết lớp 12 trở xuống
+ Trên trung học phổ thông: từ trung cấp, đại học và sau đại học. - Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán.
- Môi trƣờng sống (nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện, trại trẻ, con thứ, số con trong gia đình).
- Tiền sử sản khoa [14]: cách sinh: đẻ thƣờng, mổ đẻ; tuổi thai khi sinh: non tháng (dƣới 37 tuần), đủ tháng (37 tuần - 42 tuần), già tháng (trên 42 tuần), cân nặng khi sinh thấp (dƣới 2500g), con thứ.
- Tiền sử nuôi dƣỡng (bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo), nuôi nhân tạo); nơi nuôi dƣỡng (trại trẻ, nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện).
- Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác). Đánh giá dựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trƣớc đó.
- Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động. Đánh giá chậm phát triển dựa vào tiền sử bệnh tật đƣợc chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trƣớc đó.
- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyền máu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dƣới). Thời gian bị bệnh tới khi vào viện: chia thành 2 nhóm:
+ < 7 ngày + ≥ 7 ngày
2.2.5.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng
Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân, khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể.
Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng
- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều
cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2.
- Các dấu hiệu cơ năng:
+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không đờm, diễn biến trong quá trình điều trị.
+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị): đƣợc định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ ở nách [1].
o Sốt nhẹ: từ 37,5 - <380C
o Sốt vừa: từ 38 - <38,50C
o Sốt cao: từ 38,50C trở lên
- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát
hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tím môi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi.
+ Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng: phân độ suy dinh dƣỡng theo phân loại của WHO 2007 [19].
o Bình thƣờng từ - 2SD đến + 2SD
o Thừa cân > + 2SD
o Suy dinh dƣỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD
+ Thở nhanh: đƣợc xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên, theo WHO - 2006 thở nhanh đƣợc xác định theo lứa tuổi nhƣ sau [200]:
< 2 tháng ≥ 60 lần/phút 2 - 12 tháng ≥ 50 lần/phút