sử vàng da trong đó nhóm không nhiễm CMV chỉ có 26,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới nhƣ Ivanov IS [98], Young Mei X [212].
Như vậy, yếu tố liên quan trong và sau sinh tuy ảnh hưởng trên viêm phổi có nhiễm CMV ở trẻ em: là vàng da sơ sinh, thời gian bị bệnh kéo dài. Và việc khai thác tiền sử sản khoa và dinh dưỡng cũng như phát triển của trẻ mặc dù chưa thấy rõ rệt khác biệt VP có và không nhiễm CMV vẫn hết sức cần thiết để định hướng đến căn nguyên gây VP trẻ em nói chung và việc hạn chế tối đa những nguy cơ này vẫn cần thiết, cấp bách trong công tác giáo dục sức khỏe sinh sản và kiến thức nuôi con cho các bà mẹ.
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV NHIỄM CMV
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng
4.2.2.1. Lí do khám bệnh
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân VP có nhiễm CMV đến viện vì lý do sốt cao hơn nhóm có nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,046. Còn bệnh nhân VP có nhiễm CMV đến viện vì lý do khó thở thấp hơn ở nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,016. Triệu chứng ho, khò khè gặp ở cả hai nhóm và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu
của tác giả Khúc Văn Lập [13] và Rafailidis PI [160]. Theo các tác giả này thì triệu chứng sốt là lí do cũng nhƣ triệu chứng cần đƣợc quan tâm ở những bệnh nhân có nhiễm CMV. Tuy nhiên khác với VP do căn nguyên vi khuẩn hay vi rút khác triệu chứng sốt trong nhiễm CMV thƣờng không cao và rầm rộ nhƣ nhƣng trƣờng hợp viêm phổi nhiễm khuẩn [73]. Các lí do khác nhƣ: ho, khò khè mặc dù cao nhƣng không đặc hiệu ở bệnh nhân có nhiễm CMV.
4.2.2.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể của đường hô hấp
* Triệu chứng cơ năng và thực thể của đƣờng hô hấp
Ho là triệu chứng thƣờng gặp của bệnh đƣờng hô hấp, đặc biệt trong VP về mặt sinh lý ho đƣợc coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đƣờng hô hấp. Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đƣờng thở, nhƣ vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi.Trong nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện vì ho và khò khè là hai triệu chứng thƣờng gặp nhất. Triệu chứng này gặp nhiều cả ở VP có nhiễm CMV và không nhiễm CMV và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0.05. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả các tác giả trên thế giới.
Restrepo-Gualteros SM khi nghiên cứu 15 bệnh nhân thấy rằng: 100% bệnh nhân có biểu hiện ho, 94% bệnh nhân có thở gắng sức, sốt 67% trƣờng hợp, giảm cân 53% trƣờng hợp [161].
ZHAO W khi nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của 24 bệnh nhân viêm phổi do nhiễm CMV tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là ho, khó thở và sốt [216].
Các tác giả Capulong MG [52] và Chen Y [55] cũng cho kết quả tƣơng tự.
Triệu chứng lâm sàng khác nhƣ: chảy mũi, khó thở, RLLN, tím tái và thở rên ở nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn nhóm VP không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này chứng tỏ rằng VP có nhiễm CMV bệnh nhân thƣờng đến muộn với triệu chứng lâm sàng âm ỉ nhƣng nặng và kéo dài.
Sốt là phản ứng của cơ thể trƣớc tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn. Trẻ càng khoẻ mạnh, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao. Ngƣợc lại trên những trẻ bị suy dinh dƣỡng, trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non phản ứng này thƣờng rất kém nên sốt ít gặp và khi có sốt thì thƣờng không cao, thậm chí còn có biểu hiện hạ thân nhiệt. Triệu chứng sốt trong phần lí do khám bệnh ở nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn nhóm VP không nhiễm tuy nhiên khi khám lúc nhập viện thì triệu chứng sốt ở hai nhóm bệnh nhân này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích đƣợc là đa số bệnh nhân VP có nhiễm CMV có sốt nhƣng thƣờng sốt nhẹ và dễ bị bố mẹ bỏ qua. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Rafailidis PI triệu chứng của VP do nhiễm CMV thƣờng không đặc hiệu. Triệu chứng bao gồm đau ngực, ho, ho ra máu, khó thở, sốt, vã mồ hôi, sƣng hạch cổ. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào phản ứng huyết thanh học, PCR CMV trong máu, PCR CMV dịch rửa phế quản hoặc chẩn đoán bằng mô bệnh học [160]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại thấy rằng sốt là một trong những triệu chứng hay gặp của VP có nhiễm CMV nhƣ: Avila – Aguero ML tỷ lệ trẻ sốt 100% [33], Wreghitt TG sốt 46% [205]. Các tác giả khác nhƣ: Capulong MG [52], Chen Y [55], Liu Z [127], Zhao W [216] cũng cho kết quả tƣơng tự. Mặc dù vậy nhƣng các tác giả này đều nhận thấy triệu chứng sốt do nhiễm CMV thƣờng là nhẹ và kéo dài.
Dấu hiệu RLLN là biểu hiện của VP nặng và rất nặng theo Tổ chức Y tế thế giới. Sở dĩ có dấu hiệu này là do sự thay đổi áp suất bên trong và bên ngoài lồng ngực. Khi phổi tổn thƣơng do viêm, áp suất bên trong lồng ngực
thấp hơn nhiều so với áp suất bên ngoài lồng ngực. Sự chênh lệch áp suất này càng tăng thì rút lõm lồng ngực càng mạnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy RLLN mặc dù chiếm tỷ lệ thấp hơn so với các triệu chứng khác nhƣng ở nhóm nhiễm CMV có tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng này nhiều hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Các triệu chứng khác nhƣ chảy mũi, khó thở, tím tái và thở rên cũng có kết quả tƣơng tự. Mặc dù chiếm tỷ lệ thấp hơn nhƣng ở nhóm VP có nhiễm CMV có tỷ lệ cao hơn nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cũng cho thấy VP do nhiễm CMV thƣờng nặng và có biểu hiện lâm sàng giống nhƣ VP do vi rút.
Qua những phân tích trên chứng tỏ rằng VP có nhiễm CMV bệnh nhân thường đến muộn với triệu chứng lâm sàng của nhiễm vi rút nhưng diễn biến chậm âm ỉ nhưng nặng và kéo dài. Viêm phổi có nhiễm CMV cũng có những triệu chứng cơ năng là viêm long đường hô hấp, ho, sốt và các triệu chứng thực thể tại phổi giống như phần lớn các trường hợp viêm phổi do các nguyên nhân khác. Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ gặp các triệu chứng trên nhưng sự khác biệt này thường không đủ lớn để phân biệt các nguyên nhân gây bệnh.
* Triệu chứng ngoài phổi:
Bú kém tuy không phải là triệu chứng đặc hiệu của VP nhƣng đây là dấu hiệu lâm sàng quan trọng có giá trị tiên lƣợng về mức độ nặng của bệnh, khi một trẻ bị VP mà trẻ bú kém hoặc bỏ bú hoặc không ăn hoặc uống đƣợc có nghĩa là trẻ mắc bệnh VP rất nặng. Nghiên cứu thấy các triệu chứng ngoài phổi (Bảng 3.10) bao gồm: bỏ và kích thích quấy khóc là hai triệu chứng gặp với tần suất cao chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 61,4% và 86,2%. Tuy nhiên triệu chứng bú kém lại gặp ở nhóm bệnh nhân VP không nhiễm CMV cao hơn
nhóm VP có nhiễm tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2 nhóm còn triệu chứng kích thích quấy khóc thì gặp nhiều ở nhóm VP nhiễm CMV hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Triệu chứng bỏ bú mặc dù gặp với tỷ lệ thấp hơn nhƣng tỷ lệ bệnh nhân gặp ở bệnh nhân VP có nhiễm CMV cao hơn và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Các triệu chứng khác nhƣ gan to, lách to và da xanh mặc dù ít gặp nhƣng tỷ lệ gặp các triệu chứng này ở nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu một số tác giả trong nƣớc và trên thế giới.
Khúc Văn Lập triệu chứng gan lách to là triệu chứng rất hay gặp (15/16 bệnh nhân), còn triệu chứng da xanh cũng hay gặp nhƣng với tỷ lệ thấp hơn 10/16 bệnh nhân [13].
Avila – Aguero ML thiếu máu 100%, gan to 82%, mệt mỏi 51%, vàng da 31%, lách to 31%, ban da 20% [33].
Như vậy các triệu chứng ngoài phổi hay gặp lần lượt là: kích thích quấy khóc, bú kém, da xanh, gan to, bỏ bú, lách to với tỷ lệ: 86,2%; 61,4%; 42,7%; 31,7%; 30,5%; 17,1%.
4.2.2.3 Triệu chứng thực thể tại phổi
Về triệu chứng thực thể tại phổi kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân đều có ran ở phổi tuy nhiên phổi có ran ẩm nhỏ hạt gặp nhiều ở nhóm nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Restrepo-Gualteros SM, theo đó 100% bệnh nhân có tiếng bất thƣờng ở phổi, khò khè 80%, phổi có ran 67%, ran phế quản 100% [161]. ZHAO W cũng cho kết quả tƣơng tự [216].
Riêng Capulong MG lại thấy rằng triệu chứng thực thể phổi của bệnh nhân VP có nhiễm CMV rất nghèo nàn và không đặc hiệu [52].
Tóm lại, triệu chứng thực thể tại phổi của bệnh nhân VP có nhiễm CMV là phổi có ran ẩm chiếm tỷ lệ 94,3%.
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1 Đặc điểm X quang phổi
X-quang tim phổi luôn đƣợc coi là một xét nghiệm thƣờng qui để chẩn đoán VP. Không những giúp ích rất nhiều cho những trƣờng hợp lâm sàng không rõ ràng mà X- quang còn giúp định khu đƣợc tổn thƣơng và theo dõi điều trị. Vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đƣợc chụp X-quang ngay sau khi vào viện. Hình ảnh tổn thƣơng phổi đa dạng đông đặc phế nang, nốt hay gặp ở trên 80% trƣờng hợp VP có nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hình ảnh tổn thƣơng phổi kẽ hoặc kính mờ ít gặp hơn nhƣng cũng thấy nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hình ảnh tràn dịch màng phổi rất hiếm gặp ở VP có nhiễm CMV.
Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Restrepo-Gualteros SM [161] đa số bệnh nhân VP có nhiễm CMV có bất thƣờng trên phim X quang phổi, tổn thƣơng hay gặp: Kính mờ, đông đặc hay xẹp phổi. Tràn dịch màng phổi rất hiếm gặp.
Capulong MG: 100% bệnh nhân có hình ảnh tổn thƣơng phổi lan tỏa [52].
Moon JH cũng cho kết quả nhƣ sau: Kính mờ: 100%, lan tỏa 80%, khác: Nốt mờ: 80%. Tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ rất ít [137].
Restrepo-Gualteros SM 100% bệnh nhân có tổn thƣơng phổi, hình ảnh kính mờ 80% và hình ảnh đông đặc 80% [161].
Còn theo ZHAO W thì tổn thƣơng phổi VP có nhiễm CMV thƣờng nhẹ hình ảnh tổn thƣơng phổi chủ yếu là: đậmrốn phổi, dày thành phế nang, nốt mờ 2 bên [216].
Tóm lại, tổn thương phổi của VP có nhiễm CMV là tổn thương kiểu nhiễm vi rút với hình ảnh hay gặp là tổn thương phổi dạng đông đặc phế nang, dạng nốt, tổn thương phổi kẽ và hình ảnh kính mờ với tỷ lệ lần lượt là: 97,6%; 94,3%; 78,9% và 46,3%.
4.2.2.2 Đặc điểm huyết học
- Thay đổi bạch cầu:
Bạch cầu đƣợc tạo ra trong tuỷ xƣơng và một phần trong các mô bạch huyết. Sau khi đƣợc tạo ra, chúng đƣợc đƣa vào máu và chuyển đến khắp cơ thể đặc biệt vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: Số lƣợng bạch cầu trung
bình của nhóm nhiễm CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm3
cao hơn so với nhóm VP không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhƣng kết quả đồng thời cũng chỉ ra rằng bach cầu tăng chủ yếu là bạch cầu Lympho. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới.
Restrepo-Gualteros SM khi nghiên cứu trên 15 trẻ VP do nhiễm CMV thấy rằng số lƣợng bạch cầu tăng là đặc điểm huyết học hay gặp ở bệnh nhân VP có nhiễm CMV [161].
Cunha BA cũng cho kết quả tƣơng tự đa số bệnh nhân VP có nhiễm CMV có hiện tƣợng tăng bạch cầu chủ yếu là bạch cầu Lympho [64].
- Thay đổi về hemoglobin: thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin hay khối hồng cầu dƣới giới hạn bình thƣờng của cùng lứa tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng nồng độ hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV là 93,6 ± 36,2 g/l thấp hơn nhóm VP không nhiễm là 100,8 ± 28,4 g/l và số bệnh nhân không thiếu máu ở nhóm có nhiễm CMV là 29,7% thấp hơn nhóm nhiễm CMV là 38,1% và thiếu máu nặng gặp nhiều ở nhóm VP có nhiễm CMV 13,8% gấp đôi so với nhóm không nhiễm (7,7%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong nƣớc và trên thế giới.
Khúc Văn Lập cũng cho kết quả tƣơng tự: nồng độ hemoglobin trung bình là 100,35±31,56 g/l, thiếu máu nặng gặp ở 13,04% bệnh nhân [13].
Cunha BA cũng nhận thấy thiếu máu là triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân VP có nhiễm CMV [65].
Restrepo-Gualteros SM 53% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có triệu chứng thiếu máu [161].
- Thay đổi về tiểu cầu: Số lƣợng tiểu cầu trung bình của nhóm VP có
nhiễm CMV 347,2±151,8 nghìn/mm3
thấp hơn so với nhóm VP không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số bệnh nhân giảm tiểu cầu (<100 nghìn/mm3) là không có khác biệt. Kết quả này thấp hơn so với tác giả khác trong nƣớc và trên thế giới.
Khúc Văn Lập là có 43,48% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có hiện tƣợng giảm tiểu cầu [13].
Restrepo-Gualteros SM 40% bệnh nhân nhiễm CMV giảm tiểu cầu [161].
Avila – Aguero ML 20% bệnh nhân nhiễm CMV có biểu hiện giảm tiểu cầu [33].
Như vậy, thiếu máu có thể là yếu tố liên quan, hoặc là nguyên nhân hoặc là hậu quả của tình trạng VP có nhiễm CMV ở trẻ em.
4.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa
Có trên 73,7% nhiễm CMV có tình trạng tăng men gan và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 giữa hai nhóm bệnh nhân có và không nhiễm CMV. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nhƣ: Khúc Văn Lập [13], Avila – Aguero ML [33], Chen Y [55], Restrepo- Gualteros SM [161], Wreghtt TG [205].
4.2.2.4 Đặc điểm miễn dịch
Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi. Khả năng huy động, phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu và chậm. Sự chƣa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dể bị nhiễm khuẩn hô hấp. Chính vì vậy tình trạng miễn dịch của bệnh nhân VP luôn là vấn đề mà các tác giả trên thế giới hết sức quan tâm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm có
giảm miễn dịch dịch thể đặc biệt IgA (87,9%), sau đó đến IgG (36,5%). Tỷ lệ bệnh nhân có giảm miễn dịch tế bào thấp hơn. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Nhiễm CMV hay gặp ở những bệnh nhân SGMD và SGMD cũng là điều kiện thuận lợi để CMV phát triển thành bệnh. Tỷ lệ IgA giảm thấp có thể giải thích nhƣ sau. Sau đẻ, trẻ đƣợc bảo vệ chủ yếu bằng lƣợng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ, thời kỳ dƣới 1 tuổi, nồng độ
gamaglobulin máu do cơ thể tạo ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết ở phổi. Tuy nhiên chúng tôi vẫn chƣa có đƣợc giải thích thoả đáng cho hiện tƣợng này.
4.2.2.5 Đặc điểm Vi sinh
Tải lƣợng vi rút CMV trong trung bình của bệnh nhân là 245,9±683,7 nghìn bản sao/ml trong đó 79,7% bệnh nhân có tải lƣợng vi rút > 10 nghìn