+ Xét nghiệm ELISA CMV: Đƣợc thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng xác định kháng thể IgM, IgG kháng CMV dựa trên kỹ thuật ELISA theo kit của hãng Novatec (Đức).
2.2.5.3 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 3
- Thời gian điều trị: là thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến khi ra viện (ngày).
- Thời gian điều trị kháng vi rút: là thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng vi rút cho đến khi kết thúc điều trị kháng vi rút (ngày).
- Thời gian thở oxy (trƣớc và sau điều trị kháng vi rút), thời gian thở máy. - Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực..). - Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng và tải lƣợng vi rút trong quá trình điều trị.
- Tỷ lệ biến chứng trong quá trình điều trị: biến chứng là những biến cố xảy ra trong quá trình điều trị (thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn điện giải, giảm bạch cầu…).
- Kết quả điều trị: khỏi (hết triệu chứng lâm sàng và sạch vi rút), đỡ (giảm triệu chứng lâm sàng và sạch vi rút), tử vong [160].
- Sạch vi rút: xét nghiệm PCR CMV âm tính sau khi điều trị kháng vi rút. Không sạch vi rút: sau 3 tuần điều trị PCR CMV trong máu vẫn dƣơng tính.
2.2.6. Tiêu chuẩn ngừng điều trị hoặc ngừng tham gia
- Tiêu chuẩn ngừng điều trị kháng vi rút:
+ Bệnh nhân ngừng điều trị thuốc kháng vi rút khi PCR CMV máu âm tính. - Tiêu chuẩn ngừng tham gia:
+ Gia đình bệnh nhân từ chối điều trị tiếp. + Bệnh nhân tử vong.
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tất cả các thông tin ghi nhận trên bệnh nhân đƣợc nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê STATA 12.0. Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp.
Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm đƣợc sử dụng để mô tả biến số định tính, nhƣ: giới tính, nhóm tuổi... trong khi trung bình và độ lệch chuẩn đƣợc sử dụng để mô tả biến số định lƣợng nhƣ: kết quả các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, miễn dịch, thời gian nằm viện, thời gian điều trị thuốc kháng
vi rút... Ngoài ra, một số biểu đồ đƣợc vẽ nhằm thể hiện thống kê mô tả một cách rõ ràng hơn.
Thống kê phân tích: phép kiểm Chi bình phƣơng (2
) đƣợc sử dụng để so sánh các đặc điểm định tính ở hai nhóm có và không đồng nhiễm với vi rút hoặc vi khuẩn. Trong trƣờng hợp dữ liệu mỏng hoặc 1 trong 4 vọng trị của bảng 2x2 nhỏ thua dƣới 5 thì phép kiểm chính xác Fisher đƣợc sử dụng thay thế phép kiểm Chi bình phƣơng.
Để xác định yếu tố liên quan tới của tình trạng viêm phổi có nhiễm CMV, kiểm định OR và tính khoảng tin cậy 95% của OR đƣợc sử dụng để xác định một yếu tố có phải là yếu tố liên quan hay không. Để xác định mức độ tác động của các đặc điểm đến tình trạng nhiễm CMV, phƣơng pháp phân tích hồi quy đa biến logistic đƣợc sử dụng với OR và khoảng tin cậy 95%.
Khi so sánh một kết quả định lƣợng ở hai nhóm can thiệp nhƣ: thời gian nằm viện, thời gian dùng thuốc, số ngày dùng liệu pháp oxy… ở hai nhóm thì phép kiểm T-student đƣợc sử dụng. Trong trƣờng hợp phép kiểm T không thỏa mãn điều kiện về phân phối chuẩn thì phép kiểm Wilcoxon signed rank test đƣợc sử dụng và tất cả các phép kiểm đều đƣợc chú thích ở cuối bảng kết quả.
- Các kiểm định đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê (tức là có sự khác biệt hoặc có mối liên quan) khi giá trị p < 0,05. Khi OR đƣợc sử dụng thì khoảng tin cậy 95% của OR đi qua 1 đƣợc xem là không có ý nghĩa thống kê.
Tất cả các thuật toán dùng để phân tích trong các bảng, biểu đều đƣợc ghi chú phía dƣới bảng.
2.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
2.4.1. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Nghiên cứu tất cả những bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV vào viện từ 1/1/2011 đến 30/12/2012. Mỗi bệnh nhân vào viện đƣợc làm một hồ
sơ bệnh án nghiên cứu, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng. Các thông tin về bệnh nhân đƣợc hỏi trực tiếp cha mẹ hoặc ngƣời trực tiếp chăm sóc bệnh nhi, thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất cho tất cả các bệnh nhi tại phụ lục 3.
- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, chẩn đoán, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng, theo dõi bệnh nhi và điền đầy đủ thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Nghiên cứu sinh trực tiếp thu thập số liệu, kết quả xét nghiệm, đánh giá kết quả theo đúng tiêu chuẩn và quản lý số liệu.
2.4.2. Khống chế sai số
- Căn cứ vào các tiêu chuẩn đƣa vào và loại ra để lựa chọn bệnh nhân, đƣợc chính nghiên cứu viên kiểm soát và ghi thông tin vào bệnh án mẫu tất cả các trƣờng hợp. Nếu trong quá trình kiểm tra thấy không phù hợp, đối tƣợng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
- Tất cả các thông tin từ bệnh nhân đƣợc tác giả ghi nhận từ khi nhập viện cho đến thời điểm kết thúc quá trình điều trị và theo dõi nhƣ đã qui định. Toàn bộ nghiên cứu của chúng tôi do chính tác giả thực hiện, từ việc khám đánh giá phân loại, tiến hành điều trị cho đến quá trình theo dõi đánh giá liên tục cho tới khi bệnh nhân ra viện/tử vong. Song song với đó một số triệu chứng đƣợc ghi lại bằng hình ảnh để kiểm chứng thông tin đã đƣợc ghi nhận.
- Đảm bảo tuân thủ đúng đề cƣơng nghiên cứu.
- Dùng mẫu bệnh án rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin. - Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng. - Làm sạch số liệu trƣớc khi xử lý.
- Khi nhập số liệu và xử lý số liệu đƣợc tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả.
2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này dựa trên mẫu bệnh phẩm đƣợc lấy để phục vụ lợi ích trƣớc mắt giúp chẩn đoán đƣợc đúng căn nguyên gây VP, điều trị bệnh theo đúng quy trình thông thƣờng nên có lợi ích nhiều hơn nguy cơ.
- Bố mẹ của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc thông tin và giải thích rõ ràng về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ tiến hành khi đƣợc sự chấp thuận của bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân đƣợc đảm bảo quyền lợi điều trị và giữ bí mật thông tin cá nhân và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào.
Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và đƣợc sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Nhi trung ƣơng.
Khách quan, trung thực trong đánh giá và xử lý số liệu.
Kết quả nghiên cứu đƣợc thông báo Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng và đƣợc công bố ở các tạp chí chuyên ngành.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG NĂM 2010-2012
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus
điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng
3.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu
42.4% 57.6%
CMV âm
CMV dương
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu sàng lọc trên 427 bệnh nhi VP đến khám và điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, kết quả xác định đƣợc 246 trƣờng hợp bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Tỷ lệ nhiễm CMV trong tổng số các bệnh nhân nghiên cứu là 57,6%.
3.1.1.2 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tuổi
Phân tích sự phân bố theo nhóm tuổi của 246 bệnh nhân nghiên cứu cho thấy lứa tuổi nhỏ nhất là trên 1 tháng tuổi và lứa tuổi cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 14 tháng tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm trẻ từ 2 - <6 tháng tuổi với 60,98%.
3.1.1.3 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo giới
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo nhóm bệnh nhân và giới
Giới tính Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Số lƣợng n=181 Tỷ lệ % Số lƣợng n=246 Tỷ lệ % Nam 114 63,0 170 69,1 Nữ 67 37,0 76 30,9 Tổng 181 42,4 246 57,6 χ2 ; p-values p=0,185 χ2 =1,755
Tỷ lệ bệnh nhân nam ở nhóm CMV dƣơng tính là 69,1% cao hơn đối tƣợng là nữ (30,9%). Tỷ lệ nhiễm CMV của nhóm bệnh nhân nam là 170/284=59,9%, còn tỷ lệ nhiễm CMV của nhóm nữ: 76/143=53,1%. Tỷ lệ nam giới và nữ giới giữa 2 nhóm nhiễm/không nhiễm CMV và tỷ lệ nhiễm CMV ở các nhóm nam và nữ là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,185.
3.1.1.4 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tháng trong năm
Phân tích tần suất mắc bệnh theo tháng cho thấy bệnh có thể xuất hiện trong cả năm; tháng mắc bệnh có tỷ lệ cao nhất là tháng 9 - tháng 11 chiếm tỷ lệ 39,84 % tổng số ca mắc. Xu hƣớng mắc bệnh có xu hƣớng tăng vào các tháng mùa Thu - Đông.
3.1.1.5 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo khu vực địa lý
Bảng 3.2. Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ƣơng theo khu vực
Khu vực địa lý Nhóm CMV (+) Số lƣợng n=246 Tỷ lệ % ĐB S.Hồng 159 64,63 Đ.Bắc Bộ 43 17,48 T.Bắc Bộ 17 6,91 B.Trung Bộ 27 10,98 Tổng 246 100
Kết quả điều tra cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân VP có nhiễm CMV trong nghiên cứu ở khu vực Đồng bằng Sông Hồng là chủ yếu (chiếm 64,63%).
3.1.1.6 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo đặc điểm gia đình
Bảng 3.3. Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình (n=246)
Đặc điểm gia đình Số lƣợng Tỷ lệ (%) Địa chỉ Nông thôn 167 67,9 Thành thị 57 23,2 Miền núi 22 8,9 Học vấn bố Tiểu học 5 2,03 Trung học cơ sở 81 32,93 Trung học phổ thông 140 56,91
Trên trung học phổ thông 20 8,13
Học vấn mẹ
Tiểu học 4 1,63
Trung học cơ sở 88 35,77
Trung học phổ thông 130 52,85
Trên trung học phổ thông 24 9,76
Nghề nghiệp bố Tự do 91 36,99 Nông nghiệp 77 31,33 Cán bộ công chức 78 31,71 Nghề nghiệp mẹ Tự do 97 39,43 Nông nghiệp 83 33,74 Cán bộ công chức 66 26,83
Phân tích đặc điểm gia đình của nhóm nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân VP có nhiễm CMV ở khu vực nông thôn là cao nhất với 67,9%, tiếp đến là khu vực Thành thị chiếm 23,2% và thấp nhất là khu vực Miền núi với 8,9%. Đa số bố và mẹ của trẻ có trình độ văn hóa trung học phổ thông với nghề nghiệp đa dạng.
3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi có nhiễm CMV
3.1.2.1 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Bảng 3.4. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Tiền sử sản khoa Nhóm CMV(-) Nhóm CMV(+) UOR, 95%CI, p Số lƣợng n=181 Tỷ lệ % Số lƣợng n=246 Tỷ lệ % Thứ tự sinh Con thứ 1 105 58,0 154 62,6 1,2; (0,8-1,8); 0,338a Con thứ 2 trở lên 76 42,0 92 37,4
Tuổi thai khi sinh
Thiếu tháng 70 38,7 80 32,5 0,8; (0,5-1,1); 0,19a Đủ tháng 111 61,3 166 67,5 Phƣơng pháp sinh Đẻ thƣờng 158 87,3 212 86,2 0,9; (0,5-1,6); 0,738a Đẻ mổ 23 12,7 34 13,8
Cân nặng khi sinh
<2500g 64 35,4 76 30,9
1,2; (0,8-1,8); 0,332a
≥2500g 117 64.6 170 69.1
a . Chi-squared test
UOR: Unadjusted odds ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
Nghiên cứu các yếu tố sản khoa liên quan đến tình trạng nhiễm CMV cho thấy đa số các đối tƣợng nghiên cứu là con đầu, đẻ đủ tháng, đẻ thƣờng, cân nặng khi sinh trên 2500g. Phân tích xác định yếu tố liên quan cho thấy các yếu tố nhƣ là con đầu, đẻ non, đẻ thƣờng và yếu tố trọng lƣợng khi sinh thấp dƣới 2500 g không phải là yếu tố liên quan của VP có nhiễm CMV.
3.1.2.2 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Bảng 3.5. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dƣỡng với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Tiền sử nuôi dƣỡng Nhóm CMV(-) Nhóm CMV(+) UOR, 95%CI, p Số lƣợng n=181 Tỷ lệ % Số lƣợng n=246 Tỷ lệ % Tiền sử nuôi dƣỡng Sữa mẹ 120 66,3 164 66,7 1,01; (0,68-1,5); 0,94a Nuôi bộ 48 26,5 48 19,5 0,67; (0,42-1,06); 0,087a Hỗn hợp 13 7,2 34 13,8 2,07; (1,1-4,1); 0,03a Nơi nuôi dƣỡng Nhà trẻ 0 0,0 1 0,4 0,39b Ở nhà 179 98,9 240 97,6 2,2; (0,9-5,1); 0,324a Bệnh viện 2 1,1 5 2,0 0,54; (0,2-1,5); 0,467b
a . Chi-squared test b. Fisher test UOR: Unadjusted odds ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
Phân tích tiền sử nuôi dƣỡng của nhóm nghiên cứu cho thấy đa số trẻ đƣợc nuôi dƣỡng bằng sữa mẹ và đƣợc chăm sóc ở nhà. Tuy nhiên khi phân tích đơn biến yếu tố nuôi trẻ bằng phƣơng pháp nuôi hỗn hợp mặc dù chiếm tỷ lệ thấp nhƣng kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có tiền sử nuôi dƣỡng bằng phƣơng pháp hỗn hợp cao gấp 2.07 lần so với nhóm không nhiễm (95% CI:1,1-4,1; p=0,03).
3.1.2.3 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng với viêm phổi có nhiễm CMV 0 1 ,0 0 0 2 ,0 0 0 3 ,0 0 0 4 ,0 0 0 5 ,0 0
0 Am tinh Duong tinh
Can nang khi sinh So kg tang trong thang dau
So kg tang trong thang thu 2 So Kg tang trong thang thu 3
Graphs by Xet nghiem CMV bang PCR 0,1
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa yếu tố cân nặng của VP có nhiễm CMV (n=246) Kết quả nghiên cứu trên cho thấy, trọng lƣợng khi sinh và mức tăng cân Kết quả nghiên cứu trên cho thấy, trọng lƣợng khi sinh và mức tăng cân của 2 nhóm đối tƣợng ở các tháng thứ nhất, tháng thứ 2 và tháng thứ 3 không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.1.2.4 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Bảng 3.6. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến) với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Tiền sử bệnh Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) UOR, 95%CI, p Số lƣợng n=181 Tỷ lệ % Số lƣợng n=246 Tỷ lệ %
Tiền sử vàng da sơ sinh
Có 48 26,5 158 64,2 4,9; (3,2-7,8) 0,000a Không 133 73.5 88 35.8 Thời gian bị bệnh ≥ 7 ngày 121 66,8 192 78,1 1,7; (1,13-2,7); 0,01a < 7 ngày 60 33,2 54 21,9
Thời gian bị bệnh (ngày) 11,9 ± 10,0
(1-14)
14,3 ± 10,3 (1-15)
0,0069c
a. Chi – Squared test c. Mann-Whitney test UOR: Unadjusted odds ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có tiền sử vàng da sơ sinh cao gấp 4,9 lần so với trẻ không có tiền sử vàng da sơ sinh (95% CI: 3,2-7,8; p=0,000)
Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có thời gian diễn biến bệnh ≥7 ngày cao gấp 1,7 lần so với nhóm trẻ VP có thời gian diễn biến bệnh dƣới 7 ngày (95% CI: 1,13-2,7; p=0,01).
Thời gian diễn biến bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV dài hơn nhóm không nhiễm CMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,0069.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu
Lí do khám bệnh Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) p Số lƣợng n=181 Tỷ lệ % Số lƣợng n=246 Tỷ lệ % Sốt 48 26,5 88 35,8 0,043a Ho 179 98,9 241 98,0 0,456a Khó thở 51 28,2 45 18,3 0,016a Khò khè 79 43,6 124 50,4 0,167a
a. Chi – Squared test b. Fisher test c. Mann-Whitney test
Nghiên cứu lí do khám bệnh cho thấy, có tới 98 % các trƣờng hợp đến viện với lý do là ho chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là triệu chứng khò khè với 50,4%, sốt là 35,8% và khó thở là 18,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ có triệu chứng