2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả dịch tễ học: thông qua phỏng
vấn cha mẹ bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất.
Các chỉ số và cách đánh giá:
- Khai thác tên tuổi, ngày tháng năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông tin về gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa bố mẹ).
- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ƣớc của WHO chia làm các nhóm tuổi sau [1]:
+ Nhóm 1: 1 tháng đến dƣới 2 tháng (tròn 1 tháng đến 59 ngày tuổi). + Nhóm 2: từ 2- <6 tháng (tròn 2 tháng đến 5 tháng 29 ngày).
+ Nhóm 3: từ 6 tháng - <12 tháng (tròn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày) + Nhóm 4: ≥ 12 tháng
- Giới: nam và nữ
- Địa dƣ: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi - Trình độ học vấn bố, mẹ:
+ Tiểu học: là từ hết lớp 5 trở xuống + Trung học cơ sở: từ hết lớp 9 trở xuống + Trung học phổ thông: từ hết lớp 12 trở xuống
+ Trên trung học phổ thông: từ trung cấp, đại học và sau đại học. - Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán.
- Môi trƣờng sống (nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện, trại trẻ, con thứ, số con trong gia đình).
- Tiền sử sản khoa [14]: cách sinh: đẻ thƣờng, mổ đẻ; tuổi thai khi sinh: non tháng (dƣới 37 tuần), đủ tháng (37 tuần - 42 tuần), già tháng (trên 42 tuần), cân nặng khi sinh thấp (dƣới 2500g), con thứ.
- Tiền sử nuôi dƣỡng (bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo), nuôi nhân tạo); nơi nuôi dƣỡng (trại trẻ, nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện).
- Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác). Đánh giá dựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trƣớc đó.
- Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động. Đánh giá chậm phát triển dựa vào tiền sử bệnh tật đƣợc chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trƣớc đó.
- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyền máu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dƣới). Thời gian bị bệnh tới khi vào viện: chia thành 2 nhóm:
+ < 7 ngày + ≥ 7 ngày
2.2.5.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng
Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân, khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể.
Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng
- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều
cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2.
- Các dấu hiệu cơ năng:
+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không đờm, diễn biến trong quá trình điều trị.
+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị): đƣợc định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ ở nách [1].
o Sốt nhẹ: từ 37,5 - <380C
o Sốt vừa: từ 38 - <38,50C
o Sốt cao: từ 38,50C trở lên
- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát
hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tím môi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi.
+ Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng: phân độ suy dinh dƣỡng theo phân loại của WHO 2007 [19].
o Bình thƣờng từ - 2SD đến + 2SD
o Thừa cân > + 2SD
o Suy dinh dƣỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD
+ Thở nhanh: đƣợc xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên, theo WHO - 2006 thở nhanh đƣợc xác định theo lứa tuổi nhƣ sau [200]:
< 2 tháng ≥ 60 lần/phút 2 - 12 tháng ≥ 50 lần/phút ≥12 tháng - 5 tuổi ≥ 5 tuổi ≥ 40 lần/phút ≥ 30 lần/phút
+ Khó thở: là thở không bình thƣờng, đƣợc mô tả nhƣ: thở nhanh, có tiếng thở khác thƣờng, ngực hay bụng di động khác thƣờng.
+ Rút lõm lồng ngực (RLLN): nhìn vào 1/3 dƣới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có RLLN. RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi phải là RLLN mạnh.
+ Rối loạn nhịp thở: lúc thở nhanh, lúc thở chậm hoặc có cơn ngừng thở ngắn (<10 giây).
+ Cơn ngừng thở: > 10 giây
+ Tím: quan sát thấy màu sắc ở môi, đầu chi, toàn thân và đo SpO2 kết hợp. + Suy hô hấp [20]:
o Suy hô hấp độ 1: khó thở khi gắng sức, SpO2 90-95%.
o Suy hô hấp độ 2: khó thở, liên tục, SpO2 85-90%.
+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran hay ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi đƣợc đánh giá ở tất cả trƣờng phổi (phía trƣớc, sau, trên dƣới, rốn phổi cũng nhƣ vùng rìa phổi hai bên).
+ Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi [200]
o < 2 tháng: trên 160 nhịp/phút
o 2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút
o >12 tháng: trên 120 nhịp/ phút
+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu, quấy khóc liên tục + Trạng thái li bì: khó đánh thức trẻ, cấu véo đáp ứng kém + Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ và không uống đƣợc ở trẻ lớn + Các dấu hiệu ngoài phổi:
o Phát ban, hạch to, thiếu máu
o Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da.
o Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần ngày
o Gan lách to:
Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan đƣợc xác định là to khi sờ thấy dƣới bờ sƣờn phải >3,5cm. Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan đƣợc xác định là to khi sờ thấy dƣới bờ sƣờn phải. Lách đƣợc xác định là to khi sờ thấy lách dƣới bờ sƣờn trái.
o Vàng da:
Là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ em, do nồng độ Bilirubin trong máu tăng lên. Ở ngƣời lớn và trẻ lớn, có biểu hiện vàng da trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 mol/l) và ở trẻ sơ sinh là trên 7mg% (119 mol/l).
o Xuất huyết dƣới da: đƣợc xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính.
Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh + Thời gian bị bệnh
+ Kháng sinh dùng trƣớc khi đến viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc). + Thời gian điều trị kháng vi rút
+ Thời gian thở oxy, thở máy
+ Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực)
o Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong
o Bệnh kết hợp: tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD, dị tật bẩm sinh…
Cách thức thu thập các số liệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm huyết học đƣợc tiến hành bằng cách lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông vào buổi sáng trƣớc khi ăn và đƣợc làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ƣơng bằng máy ABX Micros ES60 do Nhật Bản sản xuất. Các thông số bao gồm: số lƣợng bạch cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu khi nhập viện và theo dõi hàng tuần trong quá trình điều trị tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân.
+ Số lƣợng bạch cầu
o Giảm: dƣới 4000 BC /mm3
o Tăng: ≥ 10.000 BC/mm3
.
+ Công thức bạch cầu thay đổi theo lứa tuổi [6]: trẻ 2-12 tháng, BCĐNTT giảm khi < 25% và tăng khi > 45%.
+ Huyết sắc tố: thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố (Hb) và giá trị bình thƣờng tùy theo lứa tuổi. Theo WHO: trẻ từ 2 tháng – 6 tuổi, thiếu máu khi Hb <110g/l. Mức độ thiếu máu [8]:
o Thiếu máu nhẹ:
Trẻ 6 tháng tới 6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L Trẻ từ 6 tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L
o Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L
o Thiếu máu nặng: Hb dƣới 60 g/L.
+ Giảm tiểu cầu [9]: bình thƣờng số lƣợng tiểu cầu nằm trong khoảng 150.000 - 400.000/mm3. Số lƣợng tiểu cầu đƣợc xác định là giảm khi < 100.000/mm3
- Xét nghiệm sinh hoá: Đƣợc thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ƣơng bằng máy đo sinh hóa tự động Olympus AU 2700 [10].
+ CRP: Xác định bằng phƣơng pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi trung ƣơng bằng máy Olympus AU 2700. Giá trị bình thƣờng từ 0- 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l.
+ Protit máu: định lƣợng bằng phƣơng pháp Buret với máy đo sinh hóa tự động. Giá trị bình thƣờng 60-80 g/l, xác định là giảm khi protid máu < 60 mg/l.
+ Natri máu: bình thƣờng 135-145 mmol/l. Natri giảm khi 130 mmol/l, tăng khi > 150 mmol/1.
+ Kali máu: bình thƣờng 3,9-5,0 mmol/l. Kali giảm khi <3,5 mmol/l và tăng khi > 5,5 mmol/l.
+ Định lƣợng globulin miễn dịch: IgA, IgG, IgM đƣợc định lƣợng bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục tại khoa sinh hóa bằng máy Olympus AU 2700, Tức là IgM, IgG, IgA trong huyết thanh có phản ứng đặc hiệu với kháng thể kháng IgM, IgG, IgA tạo ra các hạt không tan, mật độ quang của các hạt này tỷ lệ thuận với nồng độ IgM, IgG, IgA trong mẫu thử.
o Bệnh phẩm: huyết thanh, huyết tƣơng chống đông bằng Heparin, EDTA.
o Tiến hành: bệnh phẩm đƣợc quay ly tâm tách huyết thanh (huyết tƣơng) và phân tích tự động trên máy Olympus AU2700.
o Nhận định kết quả: Nhận định kết quả giá trị bình thƣờng theo lứa tuổi [103].
Ig A 0,7 -1,7 g/l Ig M 0,93 – 1,56 g/l Ig G 7 – 10,7 g/l - Khí máu: tiến hành lấy máu động mạch để làm xét nghiệm [10]. + PaO2 bình thƣờng ≥ 90mmHg, đánh giá là giảm khi < 60mmHg + PaCO2 bình thƣờng < 50 mmHg, đánh giá là tăng khi ≥ 50mmHg + SaO2 bình thƣờng ≥ 95%, đánh giá là giảm khi < 95%
+ pH bình thƣờng 7,35 đến 7,45 mmHg, đánh giá là giảm khi <7,35 mmHg và tăng khi 7,45 mmHg.
- Đếm tế bào CD4, CD8: thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ƣơng theo chƣơng trình Mutiltest trên máy Facscalibur hãng BD của Mỹ. Có hai phƣơng pháp thực hiện Dual Platform và Singler Platform. Hiện nay tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ƣơng sử dụng phƣơng pháp Dual Platform.
Miễn dịch tế bào: giới hạn bình thƣờng [175]
Với bệnh nhân dƣới 5 tuổi: tỷ lệ CD4 < 35%, CD 8 < 11% là giảm. Với bệnh nhân trên 5 tuổi dựa vào số lƣợng tuyệt đối của CD4 và CD8 - X-quang tim phổi:
+ Đƣợc chụp theo phƣơng pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy Xquang Shimadzu R-20J.
+ Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thƣơng phổi bao gồm:
o Dạng nốt mờ nhỏ rải rác
o Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy
o Tổn thƣơng dạng kẽ lan tỏa
o Tràn dịch màng phổi
o Những tổn thƣơng trên có thể ở một hoặc hai bên phổi, có thể tổn thƣơng đơn thuần hoặc hỗn hợp.
- Các phƣơng pháp nghiên cứu vi sinh:
+ Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phƣơng pháp cấy đếm:
o Bệnh phẩm đƣợc nuôi cấy và phân lập theo qui trình của WHO.
o Bệnh phẩm:
Chất dịch hô hấp lấy bằng cách hút chân không nhẹ: cách này thay thế cho cách ngoáy tỵ hầu ở trên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đƣa sâu qua
lỗ mũi một khoảng cách bằng 1/2 khoảng cách từ đỉnh mũi đến ống tai ngoài của bệnh nhân để hút dịch.
o Các bƣớc tiến hành:
Bệnh phẩm đƣợc bảo quản vào ống nghiệm vô khuẩn và đƣa ngay tới phòng xét nghiệm, đƣợc pha loãng với nồng độ 10-2
10-3 10-4 10-5 10-6 10-7. Sau đó bệnh phẩm pha loãng đƣợc nuôi cấy trên môi trƣờng thạch máu 5%, thạch socola. Kết quả đọc sau 24 - 48 giờ.
o Nhận định kết quả: kết quả đƣợc gọi là dƣơng tính khi số lƣợng vi khuẩn đạt ≥107
CFU/ml.
+ Xét nghiệm virus đƣờng hô hấp:
o Vi rút RSV, cúm AB đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp test nhanh đƣợc thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. Rhinovirus, Adenovirus đƣợc phát hiện bằng kỹ thuật bằng kỹ thuật RT/RT- PCR thực hiện tại phòng nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh nhiễm trùng Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. Bệnh phẩm là dịch hô hấp (tỵ hầu, dịch nội khí quản hay rửa phế quản theo hƣớng dẫn của WHO [199].
o Các bƣớc tiến hành:
Bệnh phẩm đƣợc bảo quản trong môi trƣờng vận chuyển theo quy trình, mang đến khoa vi sinh và giữ ở nhiệt độ - 700. Tiến hành kỹ thuật RT- PCR dựa trên primer của Carla Osiwy (1998). Trong kỹ thuật này chúng tôi áp dụng phản ứng sử dụng Taqman probe.
Bƣớc 1. Tiến hành tách genome: ARN của virut đƣợc tách triết bằng bộ Qiamp Viral RNA Mini kit.
Bƣớc 2. Tiến hành chạy PCR trên máy Biorad. Các thành phần của phản ứng RT-PCR đƣợc tiến hành theo Kit SuperSckip III One- Step của hãng Invitrogen, chu trình nhiệt đƣợc tiến hành trên máy iCycler của Biorad.
Nhận định kết quả: mẫu đƣợc xác định là dƣơng tính khi trên điện đồ sản phẩm PCR cho một băng ARN duy nhất tƣơng ứng một đoạn gen đặc hiệu cho RSV, Rhinovirus, Adenovirus hoặc virut cúm.
+ Xét nghiệm real time - PCR CMV: Xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR. Bệnh phẩm lấy đƣợc gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng giờ đầu, đƣợc bảo quản lạnh và đƣợc tiến hành tại Phòng Sinh học phân tử - Khoa Vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng [151].
o Mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần chống đông EDTA (2ml), dịch rửa phế quản hoặc dịch nội khí quản.
o Xử lý bệnh phẩm: đối với bệnh phẩm dịch rửa phế quản và dịch nội khí quản tiến hành ly tâm 1500 v/phút trong 20 phút, lấy dịch nổi trong để tách ADN.
o Tách chiết ADN và bảo quản bệnh phẩm:
Tách ADN vi rút theo Kit QIAamp ADN Mini Kit and QIAamp ADN Blood Mini Kit Handbook (Qiagen), bảo quản bệnh phẩm ở -700
C.
o Real time PCR:
Primer CMV F: 5’-TGATCACTGTTCTCTCAGCCAAT -3’ Primer CMV R: 5’-TCCTCTGATTCTCTGGTGTCACC -3’ CMV Probe (FAM): 5’CCCGCACTATCCCTCTGTCCTCA -3’ Sử dụng Quantitech probe PCR Mix (Qiagen).
o Thành phần master mix: H2O: 4,5μl 2X Master Mix: 12,5 μl Primer F (45pM): 1,0 μl Primer R (45pM): 1,0 μl Probe (FAM) 15pM: 1,0 μl
ADN: 5 μl Tổng thể tích: 25 μl o Chƣơng trình nhiệt: 500C: 2 phút 950C: 10 phút 45 chu kỳ: 950C: 15 giây 580C: 1 phút
Chạy theo chƣơng trình nhiệt trên máy IQ5.
Hình 1.8: Máy làm xét nghiệm RT-PCR Hình 1.9: Kết quả xét nghiệm RT-PCR
+ Xét nghiệm ELISA CMV: Đƣợc thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng xác định kháng thể IgM, IgG kháng CMV dựa trên kỹ thuật ELISA theo kit của hãng Novatec (Đức).
2.2.5.3 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 3
- Thời gian điều trị: là thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến khi ra viện (ngày).
- Thời gian điều trị kháng vi rút: là thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng vi rút cho đến khi kết thúc điều trị kháng vi rút (ngày).
- Thời gian thở oxy (trƣớc và sau điều trị kháng vi rút), thời gian thở máy. - Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực..). - Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng và tải lƣợng vi rút trong quá trình điều trị.
- Tỷ lệ biến chứng trong quá trình điều trị: biến chứng là những biến cố xảy ra trong quá trình điều trị (thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn điện giải, giảm bạch cầu…).
- Kết quả điều trị: khỏi (hết triệu chứng lâm sàng và sạch vi rút), đỡ (giảm triệu chứng lâm sàng và sạch vi rút), tử vong [160].
- Sạch vi rút: xét nghiệm PCR CMV âm tính sau khi điều trị kháng vi rút. Không sạch vi rút: sau 3 tuần điều trị PCR CMV trong máu vẫn dƣơng tính.