Kết quảđược chỉ ra ở bảng 3.11.
- Đối với UTBM tế bào không nhỏ: chủ yếu gặp giai đoạn IIIB (37,5%), giai đoạn IV ( 30,9%), hai giai đoạn này chiếm 68,4 %. Chúng tôi không gặp giai đoạn IA.
- Đối với UTBM tế bào nhỏ: chủ yếu gặp ở giai đoạn lan tràn (64,7%), giai đoạn khu trú gặp tỷ lệ ít hơn (35,3%).
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, đối với UTBM không tế bào nhỏ chủ yếu (68,4%) bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn không còn khả năng can thiệp phẫu thuật. Thực trạng này cho thấy khả năng chẩn đoán
sớm UTPQ của chúng ta còn rất hạn chế, đặc biệt tại y tế cơ sở. Mặt khác triệu chứng lâm sàng của UTPQ lại không đặc hiệu, dẫn đến tâm lý chủ quan, bệnh nhân thường không đi khám bệnh cho đến khi có triệu chứng rõ như đau ngực dai dẳng, gầy sút cân, ho máu, khó thở. Hoặc bị thầy thuốc chẩn đoán nhầm sang bệnh khác ngay cả tại các bệnh viện lớn. Đối với UTBMTBN, kết quả nghiên cứu cho thấy tính chất ác tính của týp mô học này. Đó là khả năng di căn sớm, xâm lấn nhanh vào các cấu trúc liền kề, hậu quả là có 64,7% tổn thương không nằm trong một trường xạ trị được. Giải thích tính chất ác tính của loại mô học này, nhiều tác giả cho rằng sự liên kết giữa các tế bào rất lỏng lẻo, tế bào thường phân tán, xâm nhập mạnh vào nhu mô phổi xung quanh [35-38], [47], [57], [85], [89], [102], [108]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả:
- Nguyễn Xuân Triều, Đỗ Quyết, Nguyễn văn Sáng (2003) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân UTPQ cho thấy giai đoạn IIB và IIIA chiếm 37,5%, giai đoạn IIIB và IV chiếm 62,5% [43].
- Skarin AT (2001) nghiên cứu 91 bệnh nhân UTPQ thấy tại thời điểm chẩn đoán có 22% giai đoạn IIIB, 45% giai đoạn IV [95].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của một số tác giả như: Tô Kiều Dung (2003), nhận xét 36 trường hợp UTPQ đã phẫu thuật tại viện Lao- Bệnh phổi trung ương thấy giai đoạn IIIB chiếm 25% [8]. Trần Văn Sáu (2001), nhận xét 40 trường hợp UTPQ đã phẫu thuật tại viện 19-8 thấy giai đoạn IIIB và IV chiếm 30% [24]. Đồng Lưu Ba và cs (2004), nhận xét 573 trường hợp UTPQ đã phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy thấy 23,9% giai đoạn IIIB, 8,55% giai đoạn IV [3]. Sự khác biệt là do các nghiên cứu trên tiến hành ở những đối tượng UTPQ đã phẫu thuật.
4.7. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học của UTPQ.
4.7.1. Đối chiếu tuổi, giới với mô bệnh học.
- Giới: Kết quảđược chỉ ra ở bảng 3.14. + 100% UTBMTBN gặp ở nam.
+ Đối với nam, UTBMT (44/89 trường hợp) chiếm 49,4%, tiếp theo lần lượt là UTBMV 21/89 (23,6%), UTBMTBN 17/89 (19,1%).
+ Đối với nữ chủ yếu gặp UTBMT (24/32 trường hợp) chiếm 75%, UTBMV 7/32 (21,9%).
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 giới, đặc biệt 75% UTPQ ở nữ thuộc týp UTBMT. UTBMTBN và UTBMV chủ yếu gặp ở nam. Sự khác biệt này có thể do tình trạng hút thuốc lá ở nam cao hơn nữ. So với những nghiên cứu trước, có một sự thay đổi đó là UTBMT đứng hàng đầu trong các týp mô học, UTBMV đứng vị trí thứ 2. Nhận xét của chúng tôi tương tự nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới [11], [19], [54], [62].
Theo Wahbah M và cs (2007), hồi cứu 4.439 trường hợp UTPQ từ 1980- 2003 cho thấy UTBMT là loại mô học phổ biến nhất ở cả nam và nữ (36,8% và 46,5%), tiếp theo là UTBMV (31,6% và 25,4%), UTBMTBL (18% và 9,9%), UTBMTBN (13,7% và 18,3%) [103].
Makitaro R và cs (1999), đặc điểm mô học của UTPQ ở nam và nữ qua các thời kỳ 1968- 1971 và 1990- 1992 [69] như sau: Nam Nữ Mô bệnh học 1968 – 1971 1990 – 1992 1968 - 1971 1990 - 1992 UTBMV 45% 43% 27% 17% UTBMTBN 30% 24% 27% 24% UTBMT 11% 21% 27% 48% UTBMTBL 5% 6% 12% 0% Loại khác 9% 6% 8% 10% Tổng n = 350 n = 319 n = 26 n = 62
- Tuổi: Kết quả nghiên cứu được chỉ ra ở bảng 3.15.
+ Ở tất cả các týp mô học chủ yếu gặp độ tuổi > 40, trong đó UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất ởđộ tuổi 40- 60 (57,4%) (UTBMTBN: 41,1%, UTBMV: 35,8%).
+ Độ tuổi > 60: UTBMTBN chiếm tỷ lệ cao nhất (58,8%) tiếp theo UTBMV 57,1%, UTBMT 39,7%.
Qua nghiên cứu 121 bệnh nhân, chúng tôi thấy tuổi của bệnh nhân UTBMT trẻ hơn UTBMTBN và UTBMV. Đặc điểm này có thể do UTBMT chiếm tỷ lệ cao ở nữ và những bệnh nhân không hút thuốc còn UTBMTBN và UTBMV liên quan mạnh hơn với tình trạng hút thuốc lá, thời gian hút, số điếu hút trong ngày.
Nhận xét của chúng tôi tương tự Radzikowska E, Glaz P, Roszkowski K (2002) nghiên cứu 20.561 trường hợp UTPQ từ 1995- 1998 tại Phần Lan ghi nhận phụ nữ bị UTPQ có tuổi trẻ hơn nam giới. Tuổi của nữ bị UTPQ týp UTBMTBN (58,2) và UTBMT (58,2) thấp hơn UTBMV (62,3). Ngoài ra tuổi của nam bị UTBMT (60,6) và UTBMTBN (60,2) cũng thấp hơn nam UTBMV (62,3) [85].
4.7.2. Đối chiếu lý do vào viện – Mô bệnh học.
Kết quảđược chỉ ra ở bảng 3.16.
Chủ yếu gặp các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho kéo dài ở tất cả các týp mô học. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy đau ngực (76,5%), sút cân (23,5%) thường gặp hơn ở UTBMTBN. Khó thở và ho kéo dài hay gặp ở UTBMV (46,4%). 7/8 bệnh nhân được phát hiện tình cờ thuộc UTBMT. Các triệu chứng khác gặp tỷ lệ như nhau giữa các týp mô học, tuy nhiên ít gặp đau xương khớp ở UTBMV.
4.7.3. Đối chiếu thời gian bị bệnh – Mô bệnh học (Bảng 3.17).
- Ở tất cả các týp mô học thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện chủ yếu gặp 1-3 tháng. Trong đó UTBMTBN gặp tỷ lệ cao nhất (81,3%) so với 57,4% UTBMT và 64,3% UTBMV), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
- Thời gian 4-6 tháng gặp 12,5% UTBMTBN, 24,6% UTBMT, 25% UTBMV.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, các triệu chứng lâm sàng của UTBMTBN tiến triển nhanh và rầm rộ nên bệnh nhân phải đi khám bệnh sớm trong vòng 1 đến 3 tháng (81,3%). Mức độ tiến triển của UTBMV và UTBMT chậm hơn, ít rầm rộ hơn nên bệnh nhân thường đi khám bệnh muộn hơn.
Theo Đồng Khắc Hưng (1995), thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi có chẩn đoán xác định ở từng týp mô học như sau: UTBMV 6,8 ± 4,6 tháng, UTBMT 6,3 ± 6,9 tháng, UTBMTBL 5,3 ± 5 tháng, UTBMTBN 5,9 ± 3,1 tháng [14].
4.7.4. Đối chiếu hút thuốc lá – Mô bệnh học.
Kết quả được chỉ ra ở bảng 3.18.
- Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá ở týp UTBMV (71,4%) và UTBMTBN (100%) cao hơn UTBMT (58,8%). Kết quả nghiên cứu cho thấy, trên bệnh nhân UTPQ nghiện thuốc lá, týp mô học thường gặp là UTBMTBN và UTBMV. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới [8], [14], [15], [38], [52], [55], [62], [67], [69].
- Theo Lee JJ, Lin RL, Chen CH, Chen RC (1992), nghiên cứu 227 bệnh nhân UTPQ thấy tiền sử hút thuốc lá liên quan mạnh với UTBMV và UTBMTBN [66].
- Morabia A, Wynder EL (1991), nghiên cứu 851 nam và 507 nữ bị UTPQ ghi nhận thuốc lá ảnh hưởng đến tất cả các týp mô học, tuy nhiên liên quan mạnh hơn đối với UBMTBN và UTBMV [68], [84], [88].
- Barbone F, Bovenzi M, Cavallieri F, Stanta G (1997), so với những người không hút thuốc bị UTPQ, tỷ suất chênh (OR) so với những người hiện hút thuốc là 13,4 cho tất cả các týp mô học. 18,8 cho UTBMV, 14,3 cho UTBMTBN, 34,3 cho UTBMTBL, 7,9 cho UTBMT. Nguy cơ UTPQ được quy cho hút thuốc là 88% cho tất cả các týp mô học, 91% cho UTBMV, 89% cho UTBMTBN, 95% cho UTBMTBL, 82% cho UTBMT [52].
4.7.5. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng – Mô bệnh học.
Kết quả nghiên cứu được chỉ ra ở bảng 3.19 và 3.20. - Triệu chứng cơ năng – mô bệnh học:
+ UTBMTBN: các triệu chứng hay gặp là đau ngực 88,2%, ho kéo dài 88,2%, khó thở 82,4%, sút cân 70,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với Đồng Khắc Hưng (1995), đối với UTBMTBN: ho đờm 90,9%, đau ngực 63,6%, ho máu 72,7%, sốt 63,6%, sút cân 63,6% [14]. Nhận xét của chúng tôi tương tự Thân Trọng Hưng (2002), UTBMTBN: đau ngực 80%, ho kéo dài 70% [15].
+ UTBMT: các triệu chứng hay gặp là đau ngực 88,2%, ho kéo dài 76,5%, sút cân 75%, khó thở 67,6%. Ghi nhận của chúng tôi tương tự Tô Kiều Dung (1995), đau ngực và ho kéo dài gặp chủ yếu ở UTBMT [9], Thân Trọng Hưng (2002), UTBMT: đau ngực 80%, ho kéo dài 70% [15].
+ UTBMV: các triệu chứng hay gặp là ho kéo dài 85,7%, đau ngực 78,6%, sút cân 67,9%, khó thở 66,7%. Nhận xét của chúng tôi tương tự Thân Trọng Hưng (2002), UTBMV: ho kéo dài 100%, đau ngực 66,7% [15].
- Theo Buccheri.G, Ferrigno.D (2004) [54], liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và loại mô học của UTPQ như sau:
Triệu chứng UTBMT n(%) UTBMV n(%) UTBMTBN n(%)
Không triệu chứng 57(20,6) 40(8,1) 14(9,7) Ho khan 51(18,4) 95(19,2) 19(13,2) Ho máu 37(13,4) 119(24) 15(10,4) Khó thở 32(11,6) 52(10,5) 28(19,4) Đau ngực 38(13,7) 53(10,7) 28(19,4) Viêm phổi 14(5,1) 55(11,1) 9(6,3)
Triệu chứng toàn thân 24(8,7) 51(10,3) 11(7,6)
Xâm lấn- di căn 24(8,7) 31(6,3) 20(13,9)
- Triệu chứng thực thể - mô bệnh học: triệu chứng hay gặp là ran nổ- ẩm, ran rít-ngáy, ngón dùi trống, móng tay khum, HC 3 giảm, di căn hạch thượng đòn nhưng không có sự khác biệt giữa các týp mô học. Tuy nhiên chúng tôi thấy ngón dùi trống hay gặp ở UTBMT (23,5%), ít gặp ở UTBMV (14,3%). HC 3 giảm hay gặp (40,7%) ở UTBMV. Hạch thượng đòn ít gặp ở UTBMT (2,9%). Chúng tôi nhận thấy các triệu chứng thực thể của UTPQ cũng không đặc hiệu. Nghe có ran ở phổi có thể là biểu hiện của viêm phổi, viêm phế quản mạn, ở những bệnh nhân có bệnh lý COPD nền. Móng tay khum có thể gặp ở những bệnh nhân thiếu máu, thiếu oxy mạn tính. Chính vì những lý do này mà UTPQ thường bị chẩn đoán nhầm và chẩn đoán muộn.
Chúng tôi cũng nhận thấy các triệu chứng lâm sàng của UTBMTBN xuất hiện rầm rộ hơn các týp mô học khác.
4.7.6. Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực – mô bệnh học.
- Vị trí u – mô bệnh học (bảng 3.21).
+ Không xác định được u: UTBMV chiếm tỷ lệ cao nhất (14,3%), tiếp theo UBMT 11,8%, UTBMTBN 5,9%.
+ Vị trí trung tâm: UTBMV gặp tỷ lệ cao nhất 71,4%, tiếp theo UTBMTBN 52,9%, UTBMT 33,8%.
+ Vị trí ngoại vi: UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất 54,4%, tiếp theo là UTBMTBN 41,2%.
Nghiên cứu về đặc điểm tổn thương của UTPQ trên hình ảnh CT ngực ở 121 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy: thứ nhất: vị trí u trung tâm thường gặp UTBMV và UTBMTBN, những u ngoại vi thường gặp là UTBMT, thứ hai:
tỷ lệ không xác định được u trên CT ngực của UTBMV cao nhất, thấp nhất là UBMTBN. Nguyên nhân có thể do các khối u của UTBMV thường ở trung tâm nên thường gây tắc nghẽn lòng phế quản dẫn đến viêm phổi, xẹp phổi làm che lấp tổn thương. Hoặc có thể do các u lồi vào lòng phế quản nên khó thấy trên CT hoặc do khẳ năng ngấm thuốc cản quang thấp nên khó phân biệt u với các cấu trúc xung quanh. Còn đối với UTMTBN do tính chất xâm lấn và di căn nhanh nên thường có những khối u vệ tinh, hoặc di căn sang thùy khác hoặc phổi đối diện nên khả năng nhìn thấy u trên CT nhiều hơn.
Nhận xét của chúng tôi tương tự các tác giả:
- Lê Tiến Dũng (2000), 67% UTBMV và 77% UTBMTBN gặp ở vị trí trung tâm, 57% UTBMT và 67% UTBMTBL gặp ở ngoại vi [15].
- Thân Trọng Hưng (2002), 55,6% UTBMV và 60% UTBMTBN gặp ở vị trí trung tâm, 60% UTBMT và 60% UTBMTBL gặp ở ngoại vi [15].
- Colby và cs (1995), 64% UTBMV và 78% UTBMTBN gặp ở vị trí trung tâm, 65% UTBMT và 61% UTBMTBL gặp ở ngoại vi [58].
- Số lượng u (bảng 3.22): số lượng 1u gặp tỷ lệ cao ở tất cả các týp mô học, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên số lượng ≥ 2u gặp ở UTBMTBN (41,1%) nhiều hơn UTBMT (22,1%) và UTBMV (28,6%). Số lượng ≥ 2 u gặp tỷ lệ cao nhất ở UTBMTBN có thể do cấu trúc tế bào
u liên kết lỏng lẻo, phân tán, xâm nhập mạnh nên có khả năng di căn nhanh, lan tràn rộng, xâm lấn nhanh vào các cấu trúc xung quanh.
- Kích thước u (bảng 3.23).
Kích thước khối u 3- 6cm gặp ở tất cả các týp mô học, trong đó UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9%). UTBMTBN chiếm tỷ lệ cao nhất (29,4%) ở những khối u có đường kính > 6cm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự Lê Tiến Dũng (2000), những khối u > 6cm gặp 43% ở UTBMTBL, 42% ở UTBMTBN [15].
Ghi nhận của chúng tôi khác với một số tác giả nước ngoài [59], [60], [76], [80], [83]. Các tác giả này nhận thấy UTBMT và UTBMTBN thường có kích thước < 4cm, UTBMTBL và UTBMV thường gặp kích thước > 6cm. Sự khác biệt có thể do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến viện ở giai đoạn muộn, khi kích thước khối u đã khá lớn.
- Vị trí u theo thùy phổi (bảng 3.24).
+ UTBMTBN: vị trí hay gặp là thùy trên trái 29,4%, trên phải 23,5%, thùy trên + thùy dưới phải 17,6%.
+ UTBMT: vị trí hay gặp là thùy trên phải 29,4%, thùy trên trái 19,1%, thùy dưới trái 14,7%.
+ UTBMV: vị trí hay gặp là thùy trên phải 39,3%, thùy trên trái 10,7%, thùy dưới trái 10,7%, tổn thương cả 2 phổi 10,7%.
- Tình trạng xâm lấn các cấu trúc liền kề (bảng 3.25): xâm lấn thành ngực hay gặp ở UTBMT (20,6%), UTBMTBN hay gặp xâm lấn ĐMC (11,8%), UTBMV hay gặp xâm lấn TMC trên (14,3%).
- Các tổn thương đi kèm (bảng 3.26): UTBMTBN hay gặp xâm lấn hạch trung thất (58,8%). Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hay gặp ở UTBMV (50% và 28,6%). Viêm phổi hay gặp ở UTBMT(35,3%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả trong nước và trên thế giới:
- Theo Patz EF (2000), vị trí trung tâm hay gặp UTBMV và UTBMTBN, vị trí ngoại vi thấy UTBMT và UTBMTBL chiếm ưu thế [83]. Cũng theo tác giả:
+ UTBMV: kích thước 1- 10cm, 2/3 số trường hợp xuất phát từ phế quản trung tâm, có thể gây viêm phổi, xẹp phổi ở > 50% số trường hợp. 10- 20% có hang hóa, đặc biệt những tổn thương lớn ở ngoại vi (30%).
+ UTBMTBN: 75- 90% ở vị trí trung tâm, xâm lấn nhanh vào trung thất, tràn dịch màng phổi được ghi nhận ở 5 -50% trường hợp.
+ UTBMT: điển hình là một khối < 4cm, hình tròn hoặc oval, bờ nhẵn, ở ngoại vi của phổi. 6% gặp tình trạng calci hóa, 27- 40% trường hợp di căn hạch rốn phổi và trung thất.
+ UTBMTBL: thường gặp là những khối > 7cm ở ngoại vi của phổi, bờ không đều, hiếm gặp hình ảnh calci hóa và hình ảnh hang. Khoảng 10- 30% xâm lấn hạch rốn phổi, trung thất.
- Theo Padley S, MacDonald LS (2007), 78% những khối ở trung thất hoặc cạnh rốn phổi là UTBMTBN, 72% UTBMT và 63% UTBMTBL ở ngoại vi của phổi, gấp khoảng 2 lần UTBMV và UTBMTBN. Những khối có kích thước lớn ở ngoại vi của phổi thường gặp do UTBMV và UTBMTBL, hai loại mô học UTBMTBN và UTBMT ít khi có kích thước > 4cm. Hay gặp hình ảnh hang ở UTBMV và hầu hết ở ngoại vi của phổi (12% UTBMV so với 4- 6% của UTBMTBL và UTBMT). Xẹp phổi và hoặc đông đặc phổi thường do UTBMV, tràn dịch màng phổi hay gặp do UTBMT [80].
- Bùi Xuân Tám (1996), tỷ lệ TDMP khoảng 10% trong UTPQ (20,5% do UTBMT, 7% UTBMV, 9,1% UTBMTBN, 8% UTBMTBL) [25]. Lê Tiến Dũng (2000), 33% bệnh nhân UTPQ có xâm lấn màng phổi (36% UTBMV, 34,5% UTBMT, UTBMTBN 15%). 12% xâm lấn thành ngực (28,5%
UTBMTBN, 13% UTBMV, 13% UTBMT). Thân Trọng Hưng (2002), 60% xâm lấn màng phổi do UTBMTBN, 50% do UTBMT. Xâm lấn thành ngực gặp 33,3% UTBMV, 20% UTBMTBL, 10% UTBMT [15].
- Theo Kuriyama K (1990), Padley S (2006), Jafri Sa, Copley SJ (2007), hình ảnh phế quản khí (airbronchogram) và tiểu phế quản phế nang khí (airbronchiologram) thường gặp ở UTBMT týp tiểu phế quản phế nang [65], [79], [60].
- Theo Quinn D, Gianlupi A, Broste S (1996), nghiên cứu 345 bệnh nhân UTPQ mới được chẩn đoán từ 10/1990- 8/1992 tại Marshfield Clinic, so sánh với kết quả nghiên cứu 600 bệnh nhân UTPQ tại Mayo Clinic giai đoạn
