WHO-1999.
Ung thư biểu mô vảy
Các tế bào u có kích thước lớn, tế bào hình tròn hay đa diện, bào tương rộng ưa toan hay ưa kiềm nhẹ, nhân to nhỏ không đều, màng nhân dầy, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to và rõ, có thể thấy hình nhân quái và nhân chia không điển hình. Các tế bào u cho thấy sự sừng hóa và hoặc các cầu nối gian bào, xếp thành đám, mảng kiểu lát tầng, xâm nhập sâu và phá hủy nhu mô phổi.
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Là một týp mô học không dễ chẩn đoán, đặc biệt nếu mô sinh thiết nhỏ, nhiều mô hoại tử hoặc thuộc biến thể UTBMTBN tổ hợp. Các tế bào u nhỏ (bằng 3-4 lần kích thước lympho bào), bào tương ít, nhân tế bào lớn, chất nhiễm sắc mịn, không thấy hạt nhân nhưng có nhiều nhân chia. Trong đa số các trường hợp, tế bào u phát triển thành dải hoặc dây bám vào nền liên võng hoặc bao quanh các mạch máu có thành mỏng, sự liên kết giữa các tế bào lỏng lẻo, tế bào thường phân tán, xâm nhập mạnh vào nhu mô phổi, đặc điểm này giải thích tính chất ác tính của UTBMTBN. Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u dương tính với các dấu ấn biểu mô (CK) và đặc biệt là các dấu ấn thần kinh nội tiết (chromogranin, synaptophysin)
Ung thư biểu mô tuyến
Các tế bào u gợi lại hình ảnh cấu trúc tuyến, tế bào hình khối vuông, trụ hay dạng trụ, nhân tế bào có xu hướng lệch về đáy, chất nhiễm sắc mịn, ít nhân chia và có sản sinh chất nhầy, các tế bào u có thể tạo thành các mẫu nhú,
chùm nang, tiểu phế quản phế nang, xâm nhập và phá hủy nhu mô phổi, nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u dương tính với CK7, âm tính với CK20.
Ung thư biểu mô tế bào lớn
Các tế bào có nhân to, hạt nhân nổi rõ và một lượng bào tương vừa phải, không có biểu hiện chế tiết nhầy và cầu nối gian bào, tập trung thành đám, đôi khi xuất hiện hoại tử trung tâm. Người ta thường chẩn đoán UTBMTBL như một chẩn đoán loại trừ sau khi bác bỏ sự hiện diện của một thành phần UTBMTBV, UTBMT, UTBMTBN.
Ung thư biểu mô tuyến-vảy
Đặc điểm mô học nổi bật là một UTBMTB không nhỏ, có sự hiện diện của cả biểu mô vảy và biểu mô tuyến, mỗi loại gồm ít nhất 10% khối u. Việc định týp nhiều khi khó khăn trên các tiêu bản sinh thiết, nhiều khi bỏ sót, xếp nhầm sang UTBMV hoặc UTBMT.
Ung thư biểu mô không xếp loại
Một số UTBM của phổi vẫn còn chưa xếp loại được, chúng thuộc về loại UTBM tế bào không nhỏ hoặc là ở đó các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ hoặc tế bào học làm cho không thểđịnh týp mô học dứt khoát được. [53]
- Theo Minna JD (2007) có bốn týp tế bào chính hay gặp là: UTBMV: 29%, UTBMTBN: 18%, UTBMT: 32%, UTBMTBL: 9%, bốn týp này chiếm 88% tổng số các u nguyên phát ở phổi [74].
- Lê Trung Thọ (2007) nghiên cứu 435 trường hợp UTPQ cho biết gặp cả 9 týp mô học trong đó: UTBMV: 40,45%; UTBMT: 27,58%; UTBMTBN: 9,7%, UTBMTBL: 9,19%; UTBMT-V: 5,28% [38].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tổng số 121 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTPQ nguyên phát điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2008 – 30/08/2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTPQ dựa vào những tiêu chuẩn sau đây:
• Triệu chứng lâm sàng. • Chụp X quang ngực.
• Chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. • Nội soi phế quản ống mềm.
• Kết quả mô bệnh học khẳng định là UTPQ nguyên phát.
Trong đó, lấy kết quả mô bệnh học làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPQ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có một trong những đặc điểm sau đây:
• Ung thư từ nơi khác di căn đến phổi.
• Không thực hiện một trong ba kỹ thuật: soi phế quản, xét nghiệm mô bệnh học, chụp cắt lớp vi tính ngực.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Học viên trực tiếp khám bệnh và thu thập các số liệu cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
2.2.1.1. Máy nội soi phế quản ống mềm và các dụng cụ kèm theo
Ống soi Olympus kí hiệu OTV – F3 và các dụng cụ kèm theo - Ống soi dài 120cm, cỡ ống soi 5,6mm, kênh làm việc 2,2mm - Nguồn sáng Xenon và Halogen
- Màn hình tivi Sony 16 inch
- Kìm sinh thiết mềm kí hiệu FB-20C do hãng Olympus (Nhật Bản) sản xuất
Dụng cụ lưu giữ bệnh phẩm
- Lọ đựng dung dịch Bouin để lưu giữ bệnh phẩm sinh thiết.
- Lam kính sạch, dung dịch cồn 90ođã trộn với ête với tỷ lệ ngang nhau.
Thuốc và các phương tiện cấp cứu Thuốc cấp cứu: - Adrenalin 1mg x 10 ống - Depersolon 30mg x 10 ống - Bricanyl 0,5mg x 10 ống - Bơm 5ml x 5 chiếc Thuốc cầm máu - Morphin 10mg x 5 ống Phương tiện cấp cứu
- Hệ thống oxy trung tâm - Bóng ambu
- Bộ dụng cụđặt nội khí quản - Bộ dụng cụ mở khí quản
Chỉđịnh của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán UTPQ
- Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, X quang hoặc chỉ có X quang và CT ngực nghi ngờ UTPQ cần chẩn đoán xác định.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi lành tính nhưng điều trị không có kết quả nghi UTPQ.
- Các bệnh nhân tìm thấy các tế bào ung thư bằng phương pháp khác cần soi để đánh giá tổn thương trong lòng phế quản và lấy bệnh phẩm trước khi chọn phương pháp điều trị cụ thể.
- Những bệnh nhân có ho máu không rõ nguyên nhân, có hoặc không có biểu hiện lâm sàng mà X quang phổi vẫn bình thường.
- Những bệnh nhân được mổ cắt phổi sau một thời gian có triệu chứng nghi ngờ có tổn thương tái phát tại mỏm cắt cần soi kiểm tra.
- Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc trong khi làm thủ thuật.
Chống chỉđịnh của nội soi phế quản ống mềm - Có biểu hiện của phình động mạch chủ - Suy hô hấp nặng - Suy tim nặng - Nhồi máu cơ tim mới - Rối loạn đông- cầm máu - Đang ho máu nặng
- Dịứng với thuốc gây tê như Lidocaine
- Lâm sàng và các thăm dò khác khẳng định UTPQ thứ phát - Không hợp tác với thầy thuốc trong khi soi
- Tiền sử động kinh, tâm thần
2.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực
Địa điểm thực hiện: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai.
Máy chụp cắt lớp vi tính nhãn hiệu SOMATOM SENSATION của hãng SIEMENS (Germany).
Thông số kỹ thuật
• Độ dày lớp cắt thường 7,5mm, thời gian quét 0,8 - 1 giây/3600, tốc độ di chuyển bàn 10mm/giây, Pitch 1 - 1,25.
• Thuốc cản quang: dùng thuốc cản quang Telebrix 35 – 350mg I/ml, liều 1 – 2ml/kg trọng lượng cơ thể, tốc độ tiêm tĩnh mạch 2 – 3ml/giây, bắt đầu chụp sau khi tiêm thuốc 30 – 40 giây.
• Chọn cửa sổ nhu mô để đánh giá nhu mô phổi (WL: -800; WW: 1.200 – 2.000), cửa sổ trung thất (WL: 35; WW: 500 – 600) trước và sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch để đánh giá tình trạng ngấm thuốc của khối u, thành ngực, màng phổi, trung thất, tim và các mạch máu lớn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 01/01/2008- 30/08/2008 được thu thập những số liệu cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất (Xin xem phần phụ lục).
2.2.2.1. Thu thập các dữ kiện lâm sàng
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện, lý do vào viện, chẩn đoán của tuyển trước, chẩn đoán lúc vào, chẩn đoán lúc ra.
- Tiền sử: hút thuốc lá- thuốc lào, số bao-năm; mắc các bệnh lý hô hấp, phơi nhiễm với hóa chất độc hại, gia đình có người bị ung thư.
- Các triệu chứng lâm sàng: Ho kéo dài, ho máu, đau ngực, khó thở, gầy sút, các triệu chứng do chèn ép các cơ quan trong lồng ngực (chèn ép mạch máu, thần kinh, thực quản), các triệu chứng di căn (gan, não, xương, tuyến thượng thận), các HC cận ung thư (Cushing, SIADH, HC tăng canxi máu, HC huyết học cận ung thư).
2.2.2.2. Thu thập kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực
Các dữ kiện được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, học viên cùng với thầy hướng dẫn đọc kết quả theo trình tự sau, có tham khảo kết quả đọc phim của các Bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai:
- Vị trí khối u
+ Phổi phải: Thùy trên, giữa, dưới + Phổi trái: Thùy trên, thùy dưới
- Kích thước khối u, số lượng u.
- Đặc điểm khối u: Bờ khối u, bên trong khối u.
- Hạch rốn phổi, hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, màng tim, xâm lấn vào các cấu trúc liền kề, di căn tại chỗ và di căn xa, các hình ảnh xẹp phổi, viêm phổi.
- Tỷ trọng khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang.
2.2.2.3. Thu thập hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản
Học viên tham gia soi phế quản và đọc kết quả cùng với thầy hướng dẫn, thu thập các thông tin sau:
- Vị trí tổn thương: Khí quản, phế quản gốc, phế quản phân thùy và dưới phân thùy.
- Hình ảnh tổn thương:
+ Thâm nhiễm niêm mạc: vùng niêm mạc phế quản dầy sần, mất độ bóng tự nhiên hoặc phù nề, xung huyết không thấy khe các vòng sụn.
+ U sùi: tổn thương phát triển từ niêm mạc phế quản tạo thành hình ảnh sùi, nhú vào trong lòng phế quản làm bít tắc một phần hay hoàn toàn khẩu kính phế quản.
+ Đè ép từ ngoài vào: do khối u ở ngoại vi đè ép vào phế quản làm khẩu kính phế quản hẹp lại.
+ U trong lòng phế quản: khối u phát triển lồi vào lòng phế quản, nhìn thấy u trong lòng phế quản khi soi.
+ Viêm mủ, chảy máu, tăng sinh mạch. + Dầy tù carina, dầy tù cựa phế quản.
- Lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản: những trường hợp nhìn thấy tổn thương trong lòng phế quản tiến hành sinh thiết tổn thương để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học. Những trường hợp không thấy tổn thương, tiến hành sinh thiết carina, cựa phế quản, sinh thiết xuyên thành khí-phế quản.
2.2.2.4. Thu thập kết quả mô bệnh học Các phương pháp lấy bệnh phẩm
- Sinh thiết tổn thương tại phế quản, sinh thiết carina, cựa phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản.
- Sinh thiết hạch thượng đòn.
- Sinh thiết màng phổi (sinh thiết mù hoặc qua nội soi màng phổi). - Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính.
Xử lý bệnh phẩm sau khi sinh thiết
Các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịch Bouin, đề tên, tuổi, số giường, vị trí lấy, số mảnh sinh thiết rồi chuyển ngay đến Trung tâm Giải phẫu bệnh- Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch Mai để làm xét nghiệm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ghi nhận kết quả mô bệnh học
Kết quả mô bệnh học được phân týp theo WHO- 1999 [53], toàn bộ tiêu bản được BS. Đặng Văn Dương, Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh- Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch Mai thẩm định lại.
2.2.2.5. Thu thập kết quả các xét nghiệm khác
Công thức máu: Hồng cầu : số lượng, Hematocrite, Hemoglobine Bạch cầu và công thức bạch cầu
Số lượng tiểu cầu
Điện giải đồ máu: Natri, Kali, Canxi, Clo
Siêu âm ổ bụng, chụp Xquang xương, xạ hình xương, MRI sọ não. 2.2.2.6. Xếp giai đoạn TNM của UTPQ : theo WHO- 1997 [75].
2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Đối chiếu các kết quả thu được về lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, nội soi phế quản với mô bệnh học của UTPQ.
Tính các trung bình, độ lệch chuẩn, phương sai, tỷ lệ %, so sánh sự khác nhau bằng test X2, t test, tính p.
MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
BỆNH NHÂN NGHI NGỜ UNG THƯ PHẾ QUẢN
LÂM SÀNG X QUANG CT NGỰC
SINH THIẾT HẠCH, MÀNG
PHỔI
NỘI SOI PHẾ
QUẢN SINH THIẾT/CT
KHÔNG UTPQ HOẶC UTPQ THỨ PHÁT LẤY BỆNH PHẨM UNG THƯ PQ (ĐỊNH TÝP) LOẠI KHỎI
NGHIÊN CỨU KẾT LUẬN
ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG
CT NGỰC
NỘI SOI PHẾ QUẢN
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 3.1.1. Đặc điểm tuổi- giới. 3.1.1. Đặc điểm tuổi- giới. Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới (n= 121). Giới Tổng Nam Nữ Tuổi n % n % N % 20-30 1 1,1 0 0 1 0,8 31-40 2 2,2 2 6,3 4 3,3 41-50 14 15,7 5 15,6 19 15,7 51-60 30 33,7 10 31,3 40 33,1 61-70 20 22,5 13 40,6 33 27,3 >= 71 22 24,7 2 6,3 24 19,8 N 89 100 32 100 121 100 Nhận xét:
- Giới: 89 nam chiếm 73,6%, 32 nữ chiếm 26,4%. Tỷ lệ nam/nữ : ≈ 3/1. - Tuổi trung bình : 60,03 ± 11,12, thấp nhất 27, cao nhất 79.
- Độ tuổi > 40 chiếm 95,9%, trong đó độ tuổi 51- 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%).
- Độ tuổi 61- 70, tỷ lệ mắc bệnh của nữ (40,6%) cao hơn nam (22,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.1 0 2.2 6.3 15.7 15.6 33.7 31.3 22.5 40.6 24.7 6.3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tỷ lệ % 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >= 71 Độ tuổi Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi và giới. 3.1.2. Lý do vào viện Khó thở: 34.7% Ho kéo dài: 36.4% Ho máu: 17.4% Gày sút: 13.2% Đau xương khớp: 13.2% Mệt mỏi: 15.7% Khạc đờm: 7.4% Tình cờ: 6.6% Đau ngực:66.1% Biểu đồ 3.2. Đặc điểm lý do vào viện (n=121).
Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp là đau ngực: 66,1%, ho kéo dài: 36,4%, khó thở: 34,7%, ho máu: 17,4%, đặc biệt có 6,6% bệnh nhân không có triệu chứng khi vào viện, những bệnh nhân này đến khám bệnh vì bệnh khác tình cờ chụp Xquang hoặc CT ngực phát hiện có U phổi. 3.1.3. Thời gian bị bệnh 1-3 tháng 4-6 tháng 7-9 tháng >= 10 tháng Tình cờ 58.7 22.3 6.6 7.4 5 0 10 20 30 40 50 60 Tỷ lệ % Thời gian Biểu đồ 3.3. Thời gian bị bệnh (n= 121). Nhận xét:
Kết quả thời gian bị bệnh của 121 bệnh nhân nghiên cứu cho thấy thời gian 1-3 tháng thường gặp nhất (58,7%), 4-6 tháng (22,3%), các khoảng thời gian khác chiếm tỷ lệ ít hơn.
3.1.4. Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện
Bảng 3.2. Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện (n= 121).
Chẩn đoán Tuyến trước n (%) Lúc vào viện n (%) Viêm phổi 29(24) 21(17,4) Viêm phế quản 17(14) 2(1,7) Lao phổi 9(7,4) 6(5,0) Tràn dịch màng phổi 13(10,7) 16(13,2) U phổi 31(25,5) 63(52,1) U trung thất 4(3,3) 6(5,0) Đau xương khớp 10(8,3) 1(0,8)
Đau thần kinh liên sườn 5(4,1) 0(0)
Xẹp phổi 3(2,5) 6(5)
Tổng 121(100) 121(100)
Nhận xét:
- Chẩn đoán của tuyến trước phù hợp 25,5%, nhưng có 74,5% chẩn đoán nhầm, trong đó thường gặp là viêm phổi (24%), viêm phế quản (14%), tràn dịch màng phổi (10,7%) .
- Chẩn đoán lúc vào viện phù hợp 52,1%, nhưng có 47,9% chẩn đoán nhầm trong đó thường gặp là viêm phổi (17,4%), tràn dịch màng phổi (13,2%).
- Sự khác biệt về chẩn đoán của tuyến trước và chẩn đoán lúc vào viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.5. Tình trạng hút thuốc lá 29.8 29.8 15.7 12.4 12.4 18.2 5.8 0 5 10 15 20 25 30 Tỷ lệ % Không hút < 5 5 - <10 10 - <20 20 - <30 > = 30 Số bao- năm
Biểu đồ 3.4. Tình trạng hút thuốc lá trong nhóm UTPQ (n= 121).
Nhận xét:
- Kết quả tình trạng hút thuốc lá trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu được chỉ ra ở biểu đồ 3.4.
- Số bệnh nhân hút thuốc lá (70,2%), số bệnh nhân không hút (29,8%),