3.10.1. Vị trí tổn thương– Mô bệnh học Bảng 3.27.Vị trí tổn thương– Mô bệnh học. Mô Bệnh Học TB Nhỏ Tuyến Vảy TuyVảếy n – TB Lớn KĐT Vị trí tổn thương phế quản /Nội soi n % n % n % n % n % n % Không tổn thương 2 11,8 31 45,6 9 32,1 1 50 1 50 1 25 Khí quản 0 0 1 1,5 1 3,6 0 0 0 0 0 0 Gốc phải 0 0 3 4,4 1 3,6 0 0 0 0 0 0 Gốc trái 1 5,9 1 1,5 4 14,3 0 0 1 50 0 0 Trên phải 1 5,9 6 8,8 6 21,4 0 0 0 0 1 25 Giữa 4 23,5 2 2,9 3 10,7 0 0 0 0 0 0 Dưới phải 2 11,8 1 1,5 0 0 0 0 0 0 1 25 Trên trái 4 23,5 13 19,1 3 10,7 1 50 0 0 0 0 Dưới trái 1 5,9 9 13,2 0 0 0 0 0 0 0 0 Cả 2 phổi 2 11,8 1 1,5 1 3,6 0 0 0 0 1 25 Tổng 17 100 68 100 28 100 2 100 2 100 4 100 Nhận xét:
- Không thấy tổn thương: UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất (45,6%) tiếp đến UTBMV 32,1%, UTBMTBN 11,8% .
- UTBMTBN: vị trí hay gặp là thùy giữa phải 23,5%, trên trái 23,5%, tổn thương lan tỏa cả 2 phổi 11,8%.
- UTBMT: vị trí hay gặp là thùy trên trái 19,1%, dưới trái 13,2%.
- UTBMV: vị trí hay gặp là thùy trên phải 21,4%, gốc trái 14,3%, trên trái 10,7%, giữa phải 10,7%.
3.10.2. Hình thái tổn thương– Mô bệnh học.
Bảng 3.28. Hình thái tổn thương– Mô bệnh học.
Mô Bệnh Học TB Nhỏ Tuyến Vảy TuyVảếy n – TB Lớn KĐT Hình thái tổn thương phế quản /Nội soi n % N % n % n % n % n % Thâm nhiễm, phù nề 14 82,4 23 33,8 14 50 1 50 0 0 2 50 Chảy máu 4 23,5 12 17,6 1 3,6 0 0 0 0 2 50 Tăng sinh mạch 5 29,4 16 23,5 3 10,7 0 0 1 50 0 0 Chít hẹp 12 70,6 26 38,2 14 50 1 50 1 50 1 25 U trong lòng PQ 6 35,3 12 17,6 11 39,9 0 0 1 50 0 0 Đè ép từ ngoài 5 29,5 12 17,6 2 7,1 0 0 0 0 0 0 Dầy tù cựa PQ 9 52,9 19 27,9 6 21,4 0 0 1 50 2 50 Viêm mủ 2 11,8 9 13,2 5 17,9 1 0 0 0 0 25 n 17 68 28 2 2 4 Nhận xét:
- UTBMTBN: hay gặp tổn thương thâm nhiễm, phù nề 82,4%, chít hẹp 70,6%, dầy tù cựa phế quản 52,9%, u trong lòng phế quản 35,3%.
- UTBMT: hay gặp tổn thương chít hẹp 38,2%, thâm nhiễm, phù nề 33,8%, dầy tù cựa phế quản 27,9%, u trong lòng phế quản 17,6%.
- UTBMV: hay gặp tổn thương chít hẹp 50%, thâm nhiễm, phù nề 50%, u trong lòng phế quản 39,9%, dầy tù cựa phế quản 21,4%.
3.11. Vị trí di căn – Mô bệnh học. Bảng 3.29.Vị trí di căn– Mô bệnh học. Bảng 3.29.Vị trí di căn– Mô bệnh học. Mô Bệnh Học TB Nhỏ Tuyến Vảy TuyVảếy n – TB Lớn KĐT Vị trí di căn n % N % n % n % n % n % Không di căn 6 35,5 50 73,5 21 75 2 100 2 100 3 75 Tại phổi 5 29,4 8 11,8 3 10,7 0 0 0 0 1 25 Gan 1 5,9 7 10,3 2 7,1 0 0 0 0 0 0 Não 2 11,8 0 0 1 3,6 0 0 0 0 0 0 Xương 1 5,9 2 2,9 1 3,6 0 0 0 0 0 0 Thượng thận 2 11,8 1 1,5 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 17 100 68 100 28 100 2 100 2 100 4 100 Nhận xét: - Tại thời điểm chẩn đoán: 37/121 (30,6%) có biểu hiện di căn, trong đó UTBMTBN chiếm tỷ lệ cao nhất 11/17 (64,7%), UTBMT: 18/68 (26,5%), UTBMV: 7/28 (25%).
- UTBMTBN di căn tại phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (29,4%), UTBMT và UTBMV chiếm tỷ lệ ít hơn, không gặp UTBMT di căn não và không gặp UTBMV di căn thượng thận.
Bảng 3.30. Tổng hợp kết quả đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học UTPQ (n= 121).
Týp mô bệnh học
Đặc điểm
UTBMTBN UTBMT UTBMV 1.Lâm sàng
Tuổi > 70 tuổi: 35,3% 51-60 tuổi: 41,2% > 70 tuổi: 32,1%
Giới Nam: 100% Nữ (75%) > Nam (49,4%) Nam: 75%
Lý do vào viện Đau ngực: 76,5%, sút cân: 70,6%, khó thở: 41,2%, ho kéo dài: 9,4%. Đau ngực: 64,7%, ho kéo dài: 33,8%, sút cân:
75%, khó thở: 67,6%. Đau ngực: 60,7%, khó thở: 46,4%, ho kéo dài: 46,4%, sút cân: 67,9%. Thời gian bị bệnh 1-3 tháng: (81,3%) 1-3 tháng: (57,4%) 1-3 tháng: (64,3%) Hút thuốc 100% 58,8% 71,4% Triệu chứng: -Đau ngực 88,2% 88,2% 78,6%
-Ho kéo dài 88,2% 76,5% 85,7%
-Khó thở 82,4% 67,6% 66,7%
-Ho máu 35,3% 16,4% 25%
-Sút cân 70,6% 75% 67,9%
-Di căn 64,5% 26,5% 25%
2.CT ngực
Vị trí Trung tâm: 52,9% Ngoại vi: 54,4% Trung tâm: 71,4%
Kích thước > 6cm: 29,4% 3-6cm: 52,9% 3-6cm: 46,4%
Số lượng ≥ 3u: 23,5% 1u: 66,2% 1u: 57,1%
Xâm lấn ĐngMC: 11,8%, thành ực: 11,8%, ĐMP: 5,9% Thành ngực: 20,6%, ĐMC: 8,8% ĐMP: 4,4%. TMC trên: 14,3%, ĐMC: 7,1%, thành ngực: 7,1%. TT đi kèm Hạch trung thất: 58,8% Viêm phổi: 35,3% Hạch trung th46,4% ất:
3.Nội soi PQ
Vị trí
Không tổn thương: 11,8%, giữa: 23,5%, trên trái: 23,5%, dưới
phải: 11,8%
Không tổn thương: 45,6%, trên trái: 19,1%,
dưới trái: 13,2%, trên phải: 8,8%. Không tổn thương: 32,1%, trên phải: 21,4%, gốc trái: 14,3%, giữa: 10,7%. Hình ảnh tổn thương: - thâm nhiễm, phù nề 82,4% 33,8% 50% - chít hẹp 70,6% 38,2% 50% - dẩy tù cựa pq 52,9% 27,9% 21,4% - U trong lòng PQ 35,3% 17,6% 39,9%
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng.
4.1.1. Tuổi, giới.
Đặc điểm tuổi, giới của 121 bệnh nhân nghiên cứu được chỉ ra ở bảng 3.1. • Tuổi trung bình: 60,03 ± 11,12, thấp nhất 27, cao nhất 79, > 40 tuổi chiếm 95,9%, trong đó 51- 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%). So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước, ghi nhận của chúng tôi tương tự với:
- Nguyễn Thị Thoa (2005), nghiên cứu 49 bệnh nhân UTPQ ngoại vi thấy tuổi trung bình 63,8, thấp nhất 29, cao nhất 78. Tuổi > 45 chiếm 93,8%, tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (67,3%) [39].
- Tô Kiều Dung (1995), nghiên cứu 141 bệnh nhân UTPQ đã phẫu thuật thấy tuổi thấp nhất 24, cao nhất 73, độ tuổi 51 -60 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%) [9].
- Một nghiên cứu trên 50 bệnh nhân UTPQ của Lê Sỹ Lâm, Nguyễn Hoài Nam (2004) cho thấy tuổi trung bình 59, tuổi mắc bệnh cao nhất 50- 70 [17].
So sánh với một số tác giả nước ngoài, chúng tôi nhận thấy tuổi bị UTPQ trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn. Chẳng hạn, theo Yang P và cs (2005), tuổi trung bình đối với nam là 66, đối với nữ là 64 [108], hay theo Koyi H, Hillerdal G, Branden E (2002), tuổi trung bình đối với nam là 69,6, đối với nữ là 68,1 [64].
• Giới: 89 nam chiếm 73,6%, 32 nữ chiếm 26,4%. Tỷ lệ nam/nữ : ≈ 3/1. Về giới, ghi nhận của chúng tôi và các tác giả đều thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, khi so sánh với các tác giả chúng tôi nhận thấy:
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả: Nguyễn Thị Thoa (2005) (4,4/1), Tô Kiều Dung (1995) (7,3/1), Bùi Xuân
Tám (1996) (7,2/1), Makirato R (1999) (5,7/1), [39], [9], [25], [72]. Có sự khác biệt là do các nghiên cứu trên tiến hành ở những giai đoạn khác nhau, một số tiến hành trên đối tượng UTPQ đã phẫu thuật.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự một số tác giả trên thế giới.
- Koyi H, Hillerdal G, Branden E (2002) tổng kết 364 bệnh nhân UTPQ thấy tỷ lệ nam/nữ: 2/1 [64].
- Yang P và cs (2005), nghiên cứu 5.628 bệnh nhân UTPQ thấy tỷ lệ nam/nữ: 1,4/1 [108].
Như vậy, qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi cho rằng mô hình UTPQ của phụ nữ Việt nam có chiều hướng gia tăng tương tự các nước phát triển.
4.1.2. Lý do vào viện.
Kết quả lý do vào viện được chỉ ra ở biểu đồ 3.2.
- Chúng tôi nhận thấy các lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh là đau ngực 66,1%, ho kéo dài 36,4%, khó thở 34,7%. Đặc biệt có 6,6% bệnh nhân không có triệu chứng khi vào viện, những bệnh nhân này đến khám bệnh vì bệnh khác tình cờ chụp Xquang hoặc CT ngực phát hiện có U phổi.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả như: Đồng Khắc Hưng (1995) [14], Lê Văn Tám và cs (1997) [26], Nguyễn Đại Bình và cs (1999) [4], Bùi Xuân Tám (1999) [25], Bùi Thương Thương (1994) [40], Trần Nguyên Phú (2005) [19], Nguyễn Thanh Tùng (2005) [44].
Chúng tôi nhận thấy các triệu chứng chủ quan khiến bệnh nhân phải nhập viện thường mơ hồ, không đặc hiệu. Trước khi nhập viện, bệnh nhân thường điều trị tại y tế cơ sở với chẩn đoán viêm phổi, viêm phế quản, đau dây thần kinh liên sườn.
4.1.3. Thời gian bị bệnh.
Kết quảđược chỉ ra ở biểu đồ 3.3.
- Thời gian 1-3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,7%), tiếp theo là 4-6 tháng (22,3%), các khoảng thời gian khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả:
- Cù Xuân Thanh và cs (2000), nghiên cứu 246 bệnh nhân UTPQ đã phẫu thuật thấy thời gian bị bệnh 1- 3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (44,3%) [34].
- Lê Văn Tám và cs (1997), hồi cứu 102 bệnh nhân UTPQ thấy thời gian bị bệnh ≤ 4 tháng 51,96- 53%, sau 4 tháng là 48,4- 49% [26].
- Nguyễn Xuân Thức (2001), thời gian bị bệnh 1- 3 tháng chiếm 66,6%, 4- 6 tháng 16,6% [3].
- Trần Nguyên Phú (2005), nghiên cứu 53 bệnh nhân UTPQ không tế bào nhỏ thấy thời gian 1- 3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%) [19].
- Nguyễn Thị Thoa (2005), nghiên cứu 49 bệnh nhân UTPQ ngoại vi thấy thời gian trong 3 tháng đầu chiếm 63,8%, sau 6 tháng là 14,9% [39].
- Vũ Văn Vũ và cs (2002), tổng kết 1.151 bệnh nhân UTPQ thấy số bệnh nhân đến khám trước 3 tháng chiếm 44%, 3- 6 tháng 34,7%, sau 6 tháng 28,1% [46].
4.1.4. Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện.
Kết quả được chỉ ra ở bảng 3.2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy:
- UTPQ thường bị chẩn đoán nhầm ở tuyến trước là: viêm phổi (24%), viêm phế quản (14%), tràn dịch màng phổi (10,7%), đau xương khớp (8,3%), tỷ lệ chẩn đoán phù hợp ở tuyến trước chỉđạt 25,5%.
- UTPQ thường bị chẩn đoán nhầm lúc vào viện là: viêm phổi 17,4%, tràn dịch màng phổi 13,2%, tỷ lệ chẩn đoán phù hợp lúc vào viện đạt 52,1%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả:
- Trần Nguyên Phú (2005), nghiên cứu 53 bệnh nhân UTPQ thấy 65,4% chẩn đoán nhầm sang bệnh khác ở tuyến trước [19].
- Tô Kiều Dung và cs (2000), nghiên cứu 278 bệnh nhân UTPQ ghi nhận UTPQ thường bị chẩn đoán nhầm ở tuyến trước là lao phổi (10,7%), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (11,4%), viêm phổi (6,4%), viêm thần kinh liên sườn 2,8% [10].
Chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ chẩn đoán nhầm khá cao đặc biệt tại tuyến trước. Điều này có thể do các triệu chứng lâm sàng của UTPQ khá tản mạn và giống với một số bệnh lý nội khoa khác, không đặc hiệu cho UTPQ. Một lý do nữa là khẳ năng chuyên môn và trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán tại y tế cơ sở còn yếu và thiếu.
4.1.5. Tình trạng hút thuốc lá.
Kết quảđược chỉ ra ở biểu đồ 3.4
- Số bệnh nhân hút thuốc lá (70,2%) nhiều hơn số bệnh nhân không hút (29,8%).
- Số bệnh nhân hút thuốc lá từ 10-30 bao-năm chiếm tỷ lệ cao nhất (30,6%). Có 5,8% bệnh nhân hút thuốc lá ≥ 30 bao-năm.
Tỷ lệ bệnh nhân UTPQ hút thuốc lá ở một số nghiên cứu như sau: - Nguyễn Xuân Thức (2001) 80%, Nguyễn Việt Cồ và cs (1996) 76%, Đỗ Thị Vân (2006) 81%, Đồng Khắc Hưng (1995) 78,4%, Nguyễn Thanh Tùng (2005) 88,3%, Phùng Phương Anh (1999) 80% [8], [14], [44], [45].
- Theo Yang P và cs (2005), 89% có tiền sử hút thuốc lá. Tại thời điểm chẩn đoán UTPQ có 40% bệnh nhân vẫn hút thuốc [108]. Koyi H và cs (2002), 91,1% nam và 78,6% nữ hút thuốc [64].
Như vậy, so sánh với các tác giả, tỷ lệ hút thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi thuốc thấp hơn, phải chăng do hiệu quả của các chương trình phòng
chống tác hại do thuốc lá. Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy thuốc lá vẫn là nguy cơ chủ yếu gây UPTQ. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số nam giới hút thuốc lá có xu hướng giảm, trong khi số phụ nữ hút thuốc lá có chiều hướng gia tăng, dẫn đến tỷ lệ nữ bị UTPQ gia tăng nhanh chóng [49], [50], [54], [55], [64], [81], [87], [90], [98], [105]. Trong nghiên cứu của chúng tôi số phụ nữ hút thuốc chỉ gặp 2/32 trường hợp (6,25%), nhưng toàn bộ số phụ nữ này đều có chồng đã từng hút thuốc hoặc hiện đang hút thuốc. Vậy, có thể hút thuốc lá thụ động và hoặc một số nguyên nhân khác ngoài thuốc lá làm gia tăng số phụ nữ bị UTPQ trong nghiên cứu của chúng tôi so với những nghiên cứu của Việt Nam trước đây. Theo Thomas L và cs (2005) hút thuốc lá thụ động gây ra 3000 trường hợp tử vong hàng năm do UTPQ tại Mỹ, chủ yếu là nữ giới. Những phụ nữ không hút thuốc nếu có chồng hút thuốc sẽ tăng nguy cơ bị UTPQ khoảng 24%- 30% [100]. Một nghiên cứu khác tại Đài Loan ghi nhận 16/18 bệnh nhân nữ bị UTPQ có dương tính với HPV [67], [85]. Tuy nhiên những vấn đề này vẫn chưa được đánh giá đầy đủ tại Việt nam.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu được chỉ ra ở bảng 3.4.
- Các triệu chứng hay gặp: đau ngực (86,8%), ho kéo dài (80,2%), gầy sút cân (73,6%), khó thở (66,9%), sốt (53,7%), ho máu (24%). Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Theo một số tác giả:
- Nguyễn Thanh Tùng (2005), nghiên cứu 60 bệnh nhân UTPQ thấy đau ngực 63,3%, ho khan 50%, ho máu 30%, sút cân 90% [44].
- Bùi Xuân Tám (1989), đau ngực 77,3%, ho kéo dài 58,5%, sút cân + mệt mỏi 52,8%, sốt 41,5%, khó thở 35,5%, ho máu 30,2% [25].
- Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ (1995), nghiên cứu 135 UTPQ không tế bào nhỏ đã phẫu thuật thấy ho kéo dài 50%, đau ngực 53,3%, ho máu 38,5%, sút cân 34,6% [9].
- Ngô Quý Châu (2002), nghiên cứu 598 bệnh nhân UTPQ nguyên phát thấy đau ngực 77,75%, ho khạc đờm 68,23%, khó thở 45,65%, sút cân 45,65%, sốt 35,62%, ho máu 27,59% [6].
- Midthun DE, Jett JR (1996), ho 45- 75%, sút cân 8- 68%, khó thở 37- 58%, ho máu 27- 57%, đau ngực 27- 49%, khàn tiếng 2- 18% [71], [92].
- Spiro SG, Gould KM, Colice LG (2007), ho 8- 75%, sút cân 0- 68%, khó thở 3- 60%, đau ngực 20- 49%, ho máu 6- 35%, đau xương 6- 25%, ngón dùi trống 0- 20%, sốt 0- 20%, yếu cơ 0- 10%, chèn ép TMC trên 0- 4%, khó nuốt 0- 2%, tiếng ran rít khu trú và lan tỏa 0- 2% [96].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới. Nhìn chung, các tác giả đều ghi nhận các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau ngực, ho kéo dài, khó thở, sút cân.Tuy nhiên, triệu chứng ho máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Chúng tôi nhận thấy các triệu chứng lâm sàng của UTPQ không đặc hiệu và không được cả thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm. Một số triệu chứng như ho khạc đờm có thể gặp trong viêm phế quản mạn, khí phế thũng, COPD và phần lớn những người hút thuốc lá. Nếu ho thay đổi tính chất, cường độ và không giảm với thuốc giảm ho thông thường thì có giá trị gợi ý chẩn đoán. Khó thở gặp trong UTPQ thường do tắc nghẽn đường thở, viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim hoặc do nghẽn mạch huyết khối. Tuy nhiên khó thở cũng có thể do bệnh lý COPD nền. Do đó dẫn đến tình trạng hoặc là chẩn đoán nhầm hoặc là do chủ quan nên khi bệnh nhân đến viện thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, khả năng can thiệp rất hạn chế. Theo chúng tôi, mọi bệnh nhân có các biểu hiện đau ngực, ho khạc đờm,
ho máu, khó thở, tiền sử hút thuốc lá 20- 30 bao- năm, tuổi > 40 nên được xếp vào nhóm nguy cơ cao và nên chụp phổi chuẩn kiểm tra. Khi nghi ngờ thì tiến hành chụp CT ngực, nội soi phế quản và các biện pháp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán sẽ góp phần chẩn đoán đúng, chẩn đoán