- mũi qua nội soi
4.3.2.1. Mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định vùng phẫu thuật khi tiếp cận qua nội soi
Một phần ba trên của rãnh lệ phụ thuộc nhiều vào sự thay đổi kích thước của các tế bào sàng trước, điều này khá phổ biến [46], [47], [50], [55], [57], [70], [119], [122], [136], [149], [150]. Nếu vùng mở xương ở phần trên rãnh lệ, dễ làm tổn thương tế bào sàng trước, ống mũi - trán. Để khắc phục, chỉ có thể bằng cách hiểu rõ giải phẫu thành ngoài ổ mũi, cấu trúc và liên quan của rãnh lệ khi bắt tay thực hiện phẫu thuật. Những mốc giải phẫu này giúp phẫu thuật viên tiếp cận rãnh lệ nhanh nhất. Khi khoan xương, có thể lấy mất một phần mỏm móc và xoăn mũi giữa [66], [64], [69], [77], [120]. Lỗ mở xương có bờ dưới là
nơi bám của mỏm móc vào phần dưới rãnh lệ, bờ trên cách nơi bám của CXMG về phía trên khoảng 1,0 mm đến 3,0 mm, để có đường kính dọc khoảng 5,0 mm đến 7,0 mm.
4.3.2.2. Khoảng cách gai mũi trước đến mỏm móc và giới hạn dưới rãnh lệ, động mạch sàng trước
Khảo sát trên xác ướp formol, kết quả cho thấy khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc trung bình 40,7 ± 1,3 mm, khoảng cách gai mũi trước - giới hạn dưới rãnh lệ trung bình 40,3 mm. Như vậy, khi so sánh 2 giá trị, nơi bám trước nhất của mỏm móc tương ứng với giới hạn dưới của rãnh lệ, phù hợp với kết quả nghiên cứu trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò. Trong khi phẫu thuật dựa vào mỏm móc (quan sát được) để xác định giới hạn dưới của rãnh lệ (không quan sát được), giúp định vị chính xác nơi mở xương vào túi lệ. Mặt khác, khoảng cách từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước 58,4 mm, so với khoảng cách gai mũi trước - cực dưới rãnh lệ 40,3 mm, như vậy khoảng cách động mạch sàng trước tới cực dưới rãnh lệ khá xa, đủ an toàn khi phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi, khó có thể làm tổn thương mạch máu và sàn sọ.
4.3.2.3. Khoảng cách từ rãnh lệ đến động mạch sàng trước
Một trong những quan tâm của các phẫu thuật viên trong khi mổ là chảy nhiều máu, khó cầm, do tổn thương động mạch sàng trước phần đi qua ống mũi - trán. Theo Fayet B., tỷ lệ này chiếm 2,0% tổng số trường hợp tiếp khẩu túi lệ - mũi, kể cả theo đường ngoài và đường trong ổ mũi[63]. Khi nghiên cứu thấy khoảng cách từ mào lệ trước (nơi bám dây chằng mi trong) đến động mạch sàng trước trung bình 20,1 ± 1,1 mm, biến thiên từ 18,0 mm đến 23,5 mm. Như vậy, khoảng cách này là an toàn khi phẫu thuật viên hiểu biết và tôn trọng các mốc giải phẫu.
4.3.2.4. Vị trí và đường kính lỗ mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi
Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi, tiếp cận túi lệ từ bên ngoài hay bên trong, vị trí và kích thước mở xương đều rất quan trọng [53], [63], [64], [66], [73], [83], [129], ảnh hưởng trực tiếp đến thành công của phẫu thuật. Thật vậy, Welham R.A. [129] nghiên cứu 208 bệnh nhân tiếp khẩu túi lệ - mũi thất bại, rút ra kết luận lý do chính của thất bại là lỗi tại vị trí và kích thước lỗ mở xương vào túi lệ.
Phẫu thuật từ bên ngoài, giới hạn trên và dưới của rãnh lệ được xác định rõ. Ranh giới giữa xương lệ với mỏm trán xương hàm trên là nơi mở xương cũng được bộc lộ, nhưng lại không thấy được xoăn mũi giữa, mỏm móc và những cấu trúc giải phẫu khác trong ổ mũi nên có thể làm tổn thương mà không được kiểm soát. Khi phẫu thuật từ bên trong, dựa vào cổ xoăn mũi giữa, Fayet B. và cộng sự thấy mốc giải phẫu này luôn nằm trước đường nối xương lệ và xương hàm trên [63], trong nghiên cứu này cũng có kết quả tương tự, do đó có thể nói đây là mốc chính xác nhất để tiếp cận túi lệ theo hướng từ trước ra sau. Mặt khác, cổ xoăn mũi giữa nằm gần cực dưới rãnh lệ hơn, cách giới hạn dưới rãnh lệ 3,8 mm ± 0,5, trong khi với giới hạn trên là 7,8 ± 0,5 mm. Như vậy, nếu lấy cổ xoăn mũi giữa làm mốc thì vị trí đường mở niêm mạc ngay phía trước - trên mốc này, đi xuống dưới dọc theo phía trước phần đứng của mỏm móc. Chiều dài từ 10,0 mm đến 15,0 mm [66], bóc tách sẽ bộc lộ phần dưới mặt trong rãnh lệ.
Bờ dưới lỗ khoan xương là nơi bám trước nhất của mỏm móc vào thành bên ổ mũi, tương ứng với giới hạn dưới rãnh lệ. Trong khi cực dưới rãnh lệ cách bờ trên dây chằng mi trong 8,5 ± 0,5 mm, phần túi lệở phía dưới tiểu quản lệ chung dài 7,7 ± 2,0 mm [132]. Do vậy, để bảo tồn phần vòm túi lệ, dây chằng mi
trong, tiểu quản lệ (nằm từ dây chằng mi trong trở lên) cùng các cơ bám vào vùng này, cơ chế bơm nước mắt được duy trì sau phẫu thuật, đường kính dọc lỗ mở xương không nên vượt quá 7,0 mm. Mặt khác chiều ngang rãnh lệ là 4,0 mm đến 5,0 mm [11], do đó nếu lỗ mở xương rộng quá sẽ làm thương tổn các cấu trúc lân cận, sa túi lệ vào ổ mũi [66], ảnh hưởng kết quả phẫu thuật. Kích thước lỗ khoan xương từ 5,0 mm đến 7,0 mm là hợp lý. Điều này cũng phù hợp với
nhiều tác giả cho rằng mở xương phải đạt diện tích ≥ 22 mm² [63], [66].
Hình 4.54. Vị trí mở niêm mạc mũi bộc lộ thành trong rãnh lệ, theo mỏm móc để mở xương trong phẫu thuật TKTLM qua nội soi.
Bệnh nhân Đào Thị Th, nữ, 41 tuổi, số nhập viện 38463/2004.
Khi mở xương ở phần dưới rãnh lệ, tại đây mỏm móc bám ở phía sau hoặc trước đường nối xương lệ với xương hàm trên, có thể lấy đi một phần mỏm móc thuộc phía trước nơi tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 trên, nhưng phần còn lại không bị biến dạng. Điều này có ý nghĩa lớn, vì bảo tồn được một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Phù hợp với nhiều tác giả như Fayet B., Ritter F.N., Anand V.K., May M., Yung M.W., Logan B.M. [47], [63], [66], [77], [92], [136].
A B
Hình 4.55. Mở xương bộc lộ thành trong túi lệ, đối chiếu giữa phẫu tích trên xác ướp và thực tế trong khi phẫu thuật.
Bệnh nhân Mai Thị K., nữ, 46 tuổi, số nhập viện 55538/2005.
A: Trên phẫu tích xác, vị trí mở xương (đầu que thông), tại giới hạn dưới của rãnh lệ mắt trái vào ổ mũi tương ứng với vị trí trước nhất nơi bám mỏm móc. B: vị trí mở xương ngay phía trước cổ xoăn mũi giữa, vào túi lệ, trên bệnh nhân phẫu thuật TKTLM qua nội soi mắt trái.
Hình 4.56. Vị trí lỗ mở xương sau phẫu thuật 6 tháng (tái tạoVRT)
Bệnh nhân Nguyễn Thị L., nữ, 49 tuổi, số nhập viện 39825/2005.
Vị trí mở xương tại phần dưới rãnh lệ, nơi tiếp giáp ống lệ - mũi với rãnh lệ, cạnh đường nối xương lệ và xương hàm trên.