Mẫu nghiên cứu gồm 30 xác, khảo sát cả 2 bên phải và trái, trong đó có 17 nam, 13 nữ. Trung bình 64,8 ± 11,9 tuổi. Chiều cao và vòng đầu của các cá thể, so sánh với số liệu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [23] có cùng phương pháp nghiên cứu, nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
Bảng 4.20. So sánh về giới, tuổi, chiều cao, vòng đầu
Đặc điểm Nguyễn Hữu Chức Nguyễn Thị Quỳnh Lan
Tuổi (năm) 64,83 11,87 52,4
Giới: Nam/Tổng số 17/30 (56,7%) 35/56 (62,5%)
Chiều cao (mm) 1.539 36 1.570,0
Vòng đầu (mm) 557 3,3 561,2
- Kích thước rãnh lệ
Đo trực tiếp trên xác ướp sau khi được phẫu tích, rãnh lệ có chiều dài trung bình 10,9 ± 0,7 mm, trong khi Fayet B., cho kết quả chiều cao rãnh lệ 12,06 ± 1,93 mm [63], Nguyễn Quang Quyền chiều dài túi lệ 12,5 ± 2,5 mm [34], Rebeiz E. E., chiều cao túi lệ 11,3 ± 1,0 mm [108], Groell R chiều dài túi lệ 11,8 ± 2,6 mm [71]. Những số liệu này có giá trị tham khảo. Nhưng cũng thấy chiều dài rãnh lệ khảo sát được trong nghiên cứu này nhỏ hơn các số liệu trên.
Số liệu khảo sát ở 2 bên cùng giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Như vậy, trong phẫu thuật, kích thước của vùng mở xương để tiếp cạân
túi lệ ở mỗi bên không cần đặt ra có sự khác nhau giữa hai bên hay không. Lỗ mở xương có đường kính ngang bằng chiều rộng của rãnh lệ là đủ.
- Khoảng cách dây chằng mi trong đến giới hạn trên, giới hạn dưới rãnh
lệ
Dây chằng mi trong là mốc giải phẫu quan trọng, kinh điển trong phẫu thuật túi lệ từ bên ngoài, có vai trò duy trì chức năng bơm, hút của vòm túi lệ để đưa nước mắt từ hồ lệ vào túi lệ. Gần đây, khi phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi, nhiều tác giả chủ trương bảo tồn hoàn toàn dây chằng mi trong [35]. Trong y văn cho biết khoảng cách từ bờ trên DCMT tới vòm túi lệ 2,0 mm, các tiểu quản lệ trên và dưới đổ vào túi lệ ở mặt ngoài cũng cách vòm túi lệ khoảng 2,0 mm [11]. Như vậy, bờ trên dây chằng mi trong có thể tương ứng với vị trí đuờng đi của tiểu quản lệ chung hoặc nơi đổ vào túi lệ của tiểu quản lệ.
Trong nghiên cứu khảo sát khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực trên và dưới rãnh lệ. Kết quả từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực
dưới rãnh lệ trung bình 8,5 0,5 mm, khoảng biến thiên 7,5 mm - 9,5 mm, đến
cực trên rãnh lệ trung bình 2,4 0,4 mm, khoảng biến thiên 1,8 mm -3,5 mm.
Giữa 2 bên phải, trái khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Khi phẫu thuật nếu mở lỗ xương với đường kính dưới 7,0 mm sẽ không bị tổn thương vòm túi lệ, duy trì tốt cơ chế bơm nước mắt.
Nghiên cứu cũng thấy giữa chiều dài rãnh lệ và khoảng cách bờ trên dây chằng mi trong đến cực dưới rãnh lệ có mối tương quan chặt. Hệ số tương quan Peason R = 0,89 (R > 0,7), p < 0,001. Phương trình hồi qui biểu diễn sự liên quan
Y = 0,6 X + 1,8 (mm)
Y: khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực dưới rãnh lệ. X: chiều dài rãnh lệ.
CHIEU DAI MANG LE (mm) 13,0 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 9,5 9,0 K C DC MI TRONG -CUC DUOI ML (mm) 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0
Biểu đồ 4.11. Tương quan hồi quy tuyến tính giữa khoảng cách dây chằng mi trong - cực dưới rãnh lệ và chiều dài rãnh lệ.
Như vậy, nếu chiều dài rãnh lệ lớn thì khoảng cách từ cực dưới rãnh lệ đến dây chằng mi trong cũng lớn theo, nên kích thước lỗ mở xương có thể lớn hay nhỏ tùy thuộc vào từng cá thể [21].
- Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc
Trung bình là 40,7 ± 1,3 mm, khoảng biến thiên từ 39,0 mm - 43,5 mm. Kết quả này, cung cấp thêm dữ kiện để xác định vị trí của lỗ mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi. Đối chiếu kết quả nghiên cứu với số liệu của một số tác giả khác.
Bảng 4.21. Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc theo một số tác giả
Tên tác giả Số lượng KC GM trước - MM (mm)
Anand 50 43,8
Nguyễn Thị Quỳnh Lan 112 40,6
Với số liệu của Anand V.K., [46], [47], số liệu trong nghiên cứu này nhỏ hơn. Điều này có thể giải thích do khác nhau về tầm vóc giữa người Việt Nam và người châu Âu. Kết quả của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [23] không khác biệt.
Mặc dù gai mũi trước ở xa vùng phẫu thuật, nhưng đây là mốc giải phẫu không thay đổi và dễ xác định. Khi mở niêm mạc, bộc lộ xương tại mặt trong rãnh lệ, nếu vùng phẫu thuật cách gai mũi trước dưới 39,0 mm (khoảng cách nhỏ nhất từ gai mũi trước đến mỏm móc) phải thận trọng, có thể không vào đúng rãnh lệ mà đã xuống thấp, dễ làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu như khe bán nguyệt, lỗ thông xoang hàm nằm sau mỏm móc.
Để làm rõ ý nghĩa của khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc, khảo sát khoảng cách từ gai mũi trước đến cực dưới rãnh lệ. Trung bình của khoảng
cách này là 40,3 1,0 mm, biến thiên từ 38,7 mm - 42,6 mm. Như vậy, nếu lấy
gai mũi trước làm mốc, so sánh khoảng cách từ gai mũi trước đến nơi bám trước nhất của mỏm móc và cực dưới rãnh lệ gần bằng nhau (40,7 mm và 40,3 mm). Phù hợp với nhận xét của Yung M.W. và Logan B.M., mỏm móc là mốc giải phẫu đáng tin cậy khi muốn tiếp cận túi lệ bằng nội soi qua đường ổ mũi[136]. Hình ảnh sau được chụp trên xác làm rõ hơn cho nhận xét trên.
A B
Hình 4.52. Liên hệ giữa mỏm móc và phần dưới rãnh lệ trên phẫu tích xác ướp formol (bên trái)
Hình chụp phẫu tích trên xác tại bộ môn Giải phẫu, ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh qua nội soi.
(A) Mỏm móc và xoăn mũi giữa quan sát qua nội soi trên xác ướp, (B) vị trí mở xương vào từ cực dưới rãnh lệ, đi từ ngoài vào (đầu que thông), tương ứng với nơi bám của mỏm móc.
- Khoảng cách từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước
Trung bình từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước, (ngay vùng trần
sàng trước) có khoảng cách 58,4 1,3 mm, biến thiên 56,0 mm - 61,5 mm, giữa
2 bên phải, trái sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (kiểm t, p > 0,05). Với tác giả Lee [88], khảo sát khoảng cách từ phần trước - giữa của cánh mũi tới động mạch sàng trước là 62,0 mm, tuy nhiên không cùng mốc đo với nghiên cứu này nên chỉ có giá trị tham khảo. Nguyễn Thị Quỳnh Lan cho số liệu của khoảng cách này là 58,8 mm [23], so sánh không thấy sự khác biệt. Khoảng cách mào lệ trước - động mạch sàng trước (điểm đo từ phía trên chỗ bám dây chằng mi trong đến độâng mạch sàng trước), kết quả trung bình là 20,1 ± 1,1 mm, biến thiên 18,0 mm - 23,5 mm. Những số liệu này cho thấy, khi vùng phẫu thuật ở dưới chỗ bám của dây chằng mi trong, khó có thểù gây tốn thương động mạch sàng trước. Điều này được nhiều phẫu thuật viên quan tâm [88], [119], [124].
- So sánh giữa hai giới nam và nữ
Kích thước của rãnh lệ cũng như các số liệu có được trong nghiên cứu này
giữa 2 giới, khác biệt có ý nghĩa thống kê, (kiểm định Student và kiểm định Student có hiệu chỉnh Satterthwaite (p < 0,05). Ở nữ có kích thước nhỏ hơn nam, điều này có thể do tầm vóc hai giới không giống nhau.
4.2.2. Nhóm nghiên cứu bằng chụp điện toán đa dãy đầu dò
- Vị trí bám của mỏm móc so với rãnh lệ
Tại mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, mỏm móc tiếp giáp hoặc hơi chồng lên rãnh lệ ở phía sau của bên phải 96.0%, bên trái 94,0%, chung cả hai bên 93,0%. Đối chiếu với kết quả của Fayet B. [63] 94,8% là phù hợp. Như vậy, đi từ trước ra sau, mỏm móc gần như luôn tiếp giáp với rãnh lệ, điều này cho thấy khi nội soi, dùng chỗ bám trước nhất của mỏm móc để xác định vùng mở niêm mạc và khoan xương tại đây sẽ tiếp cận với phần dưới túi lệ, phù hợp với nhận xét của Fayet B. [63], [64], [66].
Tại mặt cắt trục, khảo sát từ trên xuống, với 3 mức trên, giữa và dưới, ghi nhận mức trên 6,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 8,0% ở trước mào lệ sau nhưng sau đường nối mỏm trán xương hàm trên - xương lệ, 28,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên, 58,0% nối vào thành bên xoăn mũi giữa. Fayet B. [63], cho các số liệu tương ứng: 5,2%, 5,2%, 28,0%, 61,0%. Mức giữa 6,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 28,0% ở trước mào lệ sau nhưng sau đuờng nối mỏm trán xương hàm trên - xương lệ, 48,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên, 18,0% nối vào thành bên xoăn mũi giữa. Fayet B. [66], cho các số liệu tương ứng 5,2%, 23,0%, 55,8%, 15%. Trong khi ở mức dưới 34,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 46,0% trước mào lệ sau nhưng sau đuờng nối mỏm trán xương hàm trên - xương lệ, 20,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên, 0,0% nối vào thành bên xoăn mũi giữa. Fayet B. [66], cho các số liệu tương ứng 32,0%, 45,0%, 22,0%, 0,0%.
Như vậy, từ trên xuống, tùy mức cao hay thấp mà mỏm móc có liên hệ với rãnh lệ khác nhau. Tại mức dưới (ngang với cực dưới rãnh lệ), 100% mỏm móc gắn với rãnh lệ, trong đó 80% ở phần sau rãnh lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở
xương vào phầøn dưới rãnh lệ thì rõ ràng mỏm móc là một mốc giải phẫu quan trọng và chính xác, một phần mỏm móc có thể được lấy đi.
Do mỏm móc có cấu trúc giải phẫu hình xoắn ốc, nơi bám trước của nó là một đường chéo từ trứơc ra sau [55], [64], [66], [68], [71], [93], [136], nên phối hợp khảo sát theo mặt cắt trục (từ trên xuống) và mặt cắt trán (từ trước ra sau) là cần thiết để bảo đảm tính chính xác. Phối hợp nghiên cứu trên 2 mặt cắt trán và trục có thể xác định nơi bám mỏm móc (tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới) vào thành ngoài ổ mũi luôn ở phần dưới rãnh lệ, đi từ mào lệ sau đến mào lệ trước. Khi được phủ niêm mạc trong ổ mũi, mỏm móc lồi lên nằm giữa gờ mũi của ngành lên xương hàm trên và xoăn mũi giữa, phía trước hình thành một đường lõm nhẹ, nhận biết dễ dàng để mở niêm mạc, bộc lộ mặt trong rãnh lệ.
- Vị trí của cổ xoăn mũi giữa so với rãnh lệ
Theo kinh điển, đa số các tác giả đều cho rằng CXMG bám vào phần sau rãnh lệ và là giới hạn trên của túi lệ [63], [78], [93], [103], [110], song nhiều nghiên cứu gần đây trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao cho thấy CXMG nằm cách cực trên rãnh lệ khoảng 8,0 mm, cách cực dưới rãnh lệ 2,0 mm [63]. Nghiên cứu của Fayet B. trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao ở mặt cắt trục, cho biết cổ xoăn mũi giữa luôn luôn ở phía trước đường nối xương hàm trên và xương lệ[63]. Không thấy trường hợp nào bám vào xương lệ. Do vậy, tác giả cho rằng cổ xoăn mũi giữa tại thành ngoài ổ mũi là một trong những mốc giải phẫu chính xác trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [63], [66], [88].
Nghiên cứu này cũng cho kết quả theo mặt cắt trục, cổ xoăn mũi giữa nằm trước đường khớp nối giữa xương lệ và xương hàm trên. Khoảng cách từ vị trí trước - dưới của cổ xoăn mũi giữa tại thành ngoài ổ mũi đến cực dưới rãnh lệ
3,8 0,5 mm, biến thiên từ 3,0 mm - 5,0 mm, đến cực trên rãnh lệ 7,8 0,5 mm, biến thiên từ 7,0 mm - 8,5 mm. Trong khi Wormald P.J. đo được từ CXMG đến
cực dưới túi lệ 4,1 2,3 mm, cực trên túi lệ 8,8 0,25 mm [132], Fayet B. lại cho
kết quả khoảng cách từ CXMG đến cực dưới rãnh lệ 5,96 2,05 mm, cực trên
rãnh lệ 6,10 2,02 mm [63]. Như vậy, trong nghiên cứu này cho kết quả CXMG
ở gần cực dưới rãnh lệ hơn. Song cùng thống nhất CXMG không là giới hạn trên của túi lệ như quan niệm trước đây. Khi phẫu thuật, lấy CXMG làm mốc giải phẫu để mở xương, định vị trí bờ trên của lỗ mở xương. Không lên quá cao làm tổn thương vòm túi lệ và các cấu trúc khác ảnh hưởng đến cơ chế bơm nước mắt, gây ứ đọng nước mắt ở phần dưới túi lệ sau phẫu thuật, làm viêm kéo dài hoặc tạo u nhầy [70], [85], [93], [96], [119], [149].
- Liên quan ống mũi trán - rãnh lệ
Trong y văn, phần trước ống mũi - trán chạy dọc theo rãnh lệ, góp phần tạo nên vách bên rãnh lệ ở phía trên, rồi đổ vào phía trên - trước ngách mũi giữa [103], [105], [107], [134], [141]. Nghiên cứu này ghi nhận 1/3 trường hợp ống mũi - trán ở kế bên rãnh lệ (32,0%), phù hợp với kết quả của Fayet B., [63]. Khi phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên ngoài hoặc qua nội soi, viêm xoang trán sau phẫu thuật được nhiều tác giả báo cáo, do gây tổn thương ống mũi - trán. Điều này có thể tránh được khi phẫu thuật không can thiệp lên cao tới chỗ mở của ống mũi - trán vào ổ mũi.
Với máy chụp điện toán đa dãy đầu dò có tính năng ưu việt và độ tương
phản tốt, khảo sát rãnh lệ không nhất thiết phải có thuốc cản quang trong túi lệ.
Song khi khảo sát sự lưu thông của lệ đạo, bơm thuốc cản quang vào tiểu quản lệ, sẽ cho hình ảnh di chuyển của thuốc từ túi lệ xuống ngách mũi dưới, rất có giá trị để xác định [71].
Hình 4.53. Hình ảnh 2 bên lệ đạo có và không có thuốc cản quang.
Bệnh nhân Lê Hồng Nh. nữ 46 tuổi, số nhập viện 3911/2005.
(A) Trên mặt cắt trục, bên phải không có thuốc cản quang, hình ảnh rãnh lệ rõ như bên trái có thuốc cản quang. (B) Trên mặt cắt trán, thuốc cản quang di chuyển xuống ngách mũi dưới bên trái không có tắc lệ đạo. Có thể đo được kích thước rãnh lệ, ống lệ - mũi bằng phần mềm của máy và dựa vào số lượng, chiều dầy lát cắt.
4.2.3. Mối quan hệ về số liệu khảo sát trên 2 nhóm nghiên cứu
Khảo sát các mốc giải phẫu, ứng dụng trong thực tế phẫu thuật là một việc làm khá phức tạp và khó khăn. Đặc biệt tại vùng rãnh lệ, ổ mũi, những cấu trúc được nghiên cứu có kích thước nhỏ, mỏng manh, liên hệ chồng chéo với nhau. Có những cấu trúc không thể trực tiếp đo đạc, khảo sát khi phẫu tích xác mà chỉ khảo sát được trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò như mối liên quan vị trí bám của mỏm móc, xoăn mũi giữa với rãnh lệ. Hai phương pháp này bổ sung tốt cho nhau.
Kết quả khảo sát, khoảng cách từ cực dưới rãnh lệ đến bờ trên dây chằng mi trong 8,5 ± 0,5 mm (đo trên xác), đến cổ xoăn mũi giữa 3,8 ± 0,5 mm (đo trên chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò). Như vậy từ CXMG cách bờ trên dây chằng mi trong khoảng 4,7 mm. Khi phẫu thuật, lấy cổ xoăn mũi giữa làm mốc, mở xương xuống dưới từ 4,0 mm đến 5,0 mm và lên trên khoảng 2,0 mm để
đường kính dọc lỗ mở xương bằng hoặc dưới 7,0 mm sẽ không làm tổn thương phần vòm túi lệ nằm phía trên dây chằng mi trong.
Khảo sát bằng chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò, theo mặt cắt trán cho kết quả 93,0% vị trí bám trước nhất của mỏm móc vào thành ngoài ổ mũi tiếp giáp với rãnh lệ. Theo mặt cắt trục 100% tại mức dưới (tương ứng với cực dưới rãnh lệ) mỏm móc bám vào rãnh lệ, có thể ở sau hay trước đường khớp nối xương lệ và xương hàm trên. Như vậy, lấy chỗ bám trước nhất của mỏm móc tại thành ngoài ổ mũi làm giới hạn dưới của lỗ mở xương, khoan lên trên khoảng