THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI
1.7.1. Một số mốc giải phẫu
Những mốc giải phẫu được các tác giả đưa ra gồm: đường gờ của mặt trong rãnh lệ (thuộc xương hàm trên), mỏm móc, xoăn mũi giữa, ống mũi - trán, rãnh lệ, tiểu quản lệ và nơi tiểu quản lệ đổ vào túi lệ, gai mũi trước. Để an toàn hơn, đặc điểm giải phẫu của động mạch sàng trước, bọt sàng và liên quan của chúng cũng được nghiên cứu [5], [17], [50], [51], [80], [92], [96], [108], [122]. Các tác giả sử dụng phương pháp nghiên cứu mốc giải phẫu phổ biến hiện nay là phẫu tích trên xác ướp hoặc còn xác còn tươi như Shethi D.S. [113], Yung M.W. [136]. Đo trên xương sọ có Rebeiz E.E., [108], Zhang T., [137] Jiang M., [79]. Chụp điện toán cắt lớp, hoặc cộng hưởng từ với Wormald P. J., Fayet B., Groell R., Schaffler G. J., Muellner K., Russell E.J., Takeshi Y., [63], [71], [121], [132] hoặc phối hợp các phương pháp để nghiên cứu [23], [63].
(A) (B)
Hình 1.14. Vị trí bám của mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, rãnh lệ, ống lệ - mũi, trên xác.
Phía dưới, trước chỗ bám xoăn mũi giữa, cạnh mỏm móc tương ứng nơi tiếp giáp rãnh lệ và ống lệ - mũi (A), sau khi cắt bỏ xoăn mũi giữa và dưới, bộc lộ ống lệ - mũi, phần dưới rãnh lệä (B), tương ứng vùng đặt khoan mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi.
1.7.2. Những số liệu và đặc điểm giải phẫu vùng rãnh lệ, ổ mũi đã được nghiên cứu
1.7.2.1. Trên thế giới
- Nghiên cứu trên xác và xương sọ bởi Yung M.W., Logan B.M., năm 1999 khảo sát 10 xác, bằng cách tách lấy riêng xương lệ, cắt nhuộm haematoxylin và eosin, quan sát bằng kính hiển vi, thấy xương lệ dầy trung bình 57,0 µm. Vị trí ở ngay phía trước 1/3 giữa mỏm móc. Song, phần lớn túi lệ được bao bởi mỏm trán xương hàm trên, phần xương này dầy hơn xương lệ rất nhiều, khi phẫu thuật mở vào xương lệ, tương ứng với phần sau - giữa của túi lệ, không đủ rộng, nên phải mở vào phần mỏm trán xương hàm trên [97], [136]. Rebeiz E. E., Shapshay S. M., đánh giá rất cao sự hiểu biết về giải phẫu vùng túi lệ, ổ mũi và xoang lân cận trong phẫu thuật TKTLM qua nội soi. Những hiểu biết này giữ vai trò hướng dẫn cho các phẫu thuật viên khi thao tác kỹ thuật. Nghiên cứu trên
12 sọ người cho kết quả chiều cao túi lệ 11,3 1,0 mm, khoảng cách từ xương lệ
đến bọt sàng 4,9 0,2 mm, đến xoăn mũi dưới 9,1 2,1 mm và đến gai mũi
trước là 51,1 1,8 mm [109].
Hartikaimen J. và cộng sự đo bề dầy của xương lệ tại rãnh lệ của 69 xương lệ trên 48 người, có bề dầy trung bình 106,0 µm. Trong đó 67,0% đối tượng có bề dầy xương lệ dưới 100,0 µm và 4,0% có bề dầy trên 300,0 µm . Lát cắt mỏng nhất trên xương lệ là 11,0 µm, dầy nhất 722,0 µm [75]. Anand đo khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc bằng 47,5 mm, đến bọt sàng 49,9
mm, đến lỗ thông xoang hàm 51,2 mm, đến lỗ thông xoang trán 57,9 mm [46], [47], [48]. Groessl S. A. đo chiều dài ống lệ - mũi 17,0 mm [74]. Lee đo khoảng cách từ cánh mũi đến động mạch sàng trước ở người châu Á là 62,0 mm [91]. Zhang T. khảo sát hình dạng, hướng và bề dầy xương lệ trên 23 sọ người [137]. Jiang M. lại nghiên cứu giải phẫu xoang sàng, rãnh lệ, mỏm móc và quan hệ với thành trong ổ mắt [85].
Hình 1.15. Liên quan cổ xoăn mũi giữa, ngành lên xương hàm trên, xoang trán với rãnh lệ (phẫu tích trên xác ướp).
“Nguồn: Fayet B., 2005” [63]
- Nghiên cứu trên chụp điện toán cắt lớp (CT). Eric J.R., và cộng sự
(Mỹ), nghiên cứu hệ rãnh lệ, ống lệ - mũi, ổ mũi và ổ mắt trên 100 bệnh nhân có hoặc không có bệnh lý liên quan đến lệ đạo bằng chụp C.T., không có thuốc cản quang [62].
A: mào lệ trước B: mào lệ sau C: túi lệ
D: cơ chéo dưới E: nhãn cầu F: ổ mũi
G: mỏm trán xương hàm trên
Hình 1.16. Sơ đồ rãnh lệ và liên quan giải phẫu trên mặt cắt trục. “Nguồn: Eric J. R., 1985” [62]
A B
Hình 1.17. Hình ảnh rãnh lệ chụp điện toán cắt lớp. “Nguồn: Eric J. R., 1985” [62]
Trên mặt cắt trục (A): mào lệ trước (mũi tên trắng), túi lệ bên phải chứa dịch nằm trong rãnh lệ (mũi tên đen), trong khi túi lệ bên trái chứa khí. Trên mặt cắt trán (B), rãnh lệ (mũi tên trắng) tiếp nối với ống lệ - mũi.
Groell R. và cộng sự năm 1997 nghiên cứu trên 147 bệnh nhân không có bệnh lý hệ thống lệ đạo bằng chụp C.T. Khảo sát chiều dài ống lệ - mũi và túi lệ bằng cách nhân số lượng với chiều dầy lát cắt trên mặt cắt trục phối hợp với đo trên hình ảnh M.P.R. mặt cắt trán, có kết quả chiều dài ống lệ - mũi 11,2 ± 2,6 mm, chiều dài túi lệ 11,8 ± 2,5 mm [71].
A B
Hình 1.18. Hình ảnh rãnh lệ chụp điện toán cắt lớp trên mặt cắt trục. (A) tại vi trí rãnh lệ tiếp giáp ống lệ - mũi, (B) tại giữa rãnh lệ.
"Nguồn: Groell R., et al, 1997" [71]
Wormald P. J., và cộng sự nghiên cứu bằng chụp cắt lớp điện toán trên 38 người cho biết chiều dài trung bình của túi lệ phía trên cổ xoăn mũi giữa 8,8 mm, phía dưới 4,1 mm. Điều này khác với kinh điển thường cho rằng cổ xoăn mũi giữa tương ứng với giới hạn trên cuả rãnh lệ. Trong khi túi lệ phía trên tiểu quản lệ chung 5,3 mm và phía dưới là 7,7 mm [132].
Hình 1.19. Sơ đồ phương pháp đo khoảng cách từ cực trên, cực dưới túi lệ đến cổ xoăn mũi giữa, theo mặt cắt trán
(cực trên rãnh lệ (A) cực dưới rãnh lệ (B)).
Philip D.K. đánh giá bệnh lý ổ mắt và lệ đạo bằng chụp điện toán cắt lớp [105]. Fayet B., Assouline M. và cộng sự khẳng định: để phẫu thuật tiếp khẩu túi
lệ - mũi từ bên trong ổ mũi đạt kết quả tối đa chỉ có thể dựa trên sự hiểu biết đầy
đủ về giải phẫu học phần giữa rãnh lệ cùng với những mốc giải phẫu của cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc, ống mũi - trán. Các mốc này đáng tin cậy và có ý nghĩa quan trọng khi thực hiện chuyển đổi từ phẫu thuật theo đường ngoài sang đường trong ổ mũi, cũng như cải tiến phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ trong ổ mũi qua nội soi [63]. Phân tích mẫu 56 người bằng chụp cắt lớp điện toán, trên mặt cắt trán cho thấy nằm kề bên rãnh lệ là cổ xoăn mũi giữa trong 53,2% trường hợp, là phần trước mỏm móc (nơi bám vào thành ngoài ổ mũi) có 94,8%, là ống mũi - trán 29,9%. Trong đó 100% cổ xoăn mũi giữa nằm trước đường nối xương hàm trên và rãnh lệ. Chiều cao rãnh lệ 12,06 ± 1,93 mm (từ 6,0 mm đến 16,0 mm). Bên phải, trái đối xứng nhau qua đường giữa 55% [63].
Hình 1.20. Sơ đồ liên quan giải phẫu rãnh lệ với cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc (bên phải).
“Nguồn: Fayet B., 2005” [63]
A: Sơ đồ thành ngoài ổ mũi nhìn từ bên trong, B: sau khi cắt bỏ xoăn mũi giữa. (RL: rãnh lệ, MLS: mào lệ sau, XH: xoang hàm, XHT: xương hàm trên,
XMG: xoăn mũi giữa, XMD: xoăn mũi dưới, MM: mỏm móc, XL: xương lệ). Khi khảo sát sự liên quan rãnh lệ với cổ xoăn mũi giữa (CXMG), mỏm móc (MM), được chia ra giới hạn trên, giới hạn giữa, giới hạn dưới rãnh lệ.
Trên mặt cắt trục, mỏm móc thay đổi vị trí. Nó có thể bám ở sau mào lệ sau, trước mào lệ sau nhưng sau đường nối xương lệ - xương hàm trên, xương hàm trên hoặc thành bên xoăn mũi giữa trong ổ mũi. Tại mức dưới (nơi tiếp giáp ống lệ - mũi với rãnh lệ), có 78,0% trường hợp mỏm móc bám tại phía sau hoặc trước mào lệ sau, 22,0% bám vào mỏm trán xương hàm trên [66].
Hình 1.21. Sơ đồ liên quan MM với rãnh lệ và XMG trên mặt cắt trục. “Nguồn: Fayet B, et al, 2005” [63]
(XL : xương lệ, MLS : mào lệ sau, XS : xương sàng, MM : mỏm móc, XMG : xoăn mũi giữa, * cổ xoăn mũi giữa)
Tại 1,2,3,4 là các vị trí của mỏm móc có thể thấy tại vùng rãnh lệ, theo mặt cắt trục tùy theo mức khảo sát dưới, giữa hoặc trên rãnh lệ).
Hình 1.22. Vị trí mỏm móc tại 3 mức: trên, giữa, dưới của rãnh lệ. “Nguồn: Fayet B., et al, 2005” [63]
Trên mặt cắt trục, tại giới hạn (G.H.) dưới, mỏm móc nằm ngay sau mào lệ sau, trước mào lệ sau nhưng sau đường nối xương lệ - xương hàm trên (XHT),
hoặc sau đường nối xương lệ - xương hàm trên. thuộc rãnh lệ (i, j, k).
Dựa theo các mốc giải phẫu, Fayet B., cùng cộng sự định được vùng mở niêm mạc và khoan xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [56].
Hình 1.23. Vị trí rạch niêm mạc và bộc lộ xương vùng phẫu thuật vào túi lệ, dựa theo các mốc giải phẫu mỏm móc , cổ xoăn mũi giữa .
A: vị trí mỏm móc dưới niêm mạc nằm giữa đường gờ của xương hàm trên và xoăn mũi giữa, đường vẽ ngắt quãng là rãnh của trước mỏm móc. Mở niêm mạc theo đường chấm. B: niêm mạc được mở tại vị trí mũi tên trắng, bộc lộ một phần xương hàm trên, chỗ bám trước của mỏm móc (mũi tên màu đen). C: mặt trong túi lệ tương ứng với chỗ đánh dấu *.
1.7.2.2. Tại Việt Nam và thành phố Hồ Chí Minh
Phạm Kiên Hữu đo trên bệnh nhân và ghi nhận khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc 43,0 mm, đến ống lệ - mũi 42,0 mm, đến trần xoang sàng 60,0 mm, đến mảnh nền xương xoăn mũi giữa 56,0 mm [17]. Nguyễn Thị Quỳnh Lan, phẫu tích trên xác ướp formol, đo khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc 40,6 ± 2,3 mm, đến bọt sàng (phần trước) 45,0 mm, đến động mạch sàng trước 58,8 ± 2,6 mm [23]. Nguyễn Diệu Ngọc Tuyền đo trên 1/2 sọ, cho biết khoảng cách từ gai mũi trước đến ống lệ - mũi 25,9 mm, đến mỏm móc điểm đầu 42,9 mm, điểm cuối 40,1 mm, đến lỗ thông xoang trán 44,5 mm [41]. Nguyễn Hữu Chức và cộng sự nghiên cứu mốc giải phẫu vùng rãnh lệ trên xác ướp formol và bằng chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò [5], [6].
Vậy, viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát ở người trưởng thành, một bệnh khá phổ biến trong các bệnh lí bộ lệ. Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi là một kỹ thuật mới trong nhãn khoa, phù hợp với xu thế giảm thiểu xâm lấn mô xung quanh trong phẫu thuật, đáp ứng nhu cầu thực tế của người bệnh. Sự hiểu biết về giải phẫu bao gồm túi lệ, kích thước, cấu trúc rãnh lệ và liên quan rãnh lệ với mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, ống mũi - trán, động mạch sàng trước, dây chằng mi trong rất quan trọng. Nhằm xác định vị trí chính xác để mở xương vào phần dưới mặt trong túi lệ, đơn giản hóa các bước trong thao tác, tạo thuận lợi trong đào tạo, chuyển giao kĩ thuật là mong muốn của nhiều nhà chuyên môn trên thế giới và tại Việt Nam.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU