ỐNG LỆ - MŨI MẮC PHẢI NGUYÊN PHÁT
1.6.1. Lịch sử
Người Ai Cập cổ đại nói đến từ năm 2600 - 2500 trước công nguyên, sử dụng hỗn hợp antimoine, bột than củi myrrhe, mật ong khô để điều trị.
Nền y học La tinh - Hy Lạp, đặc biệt bắt đầu từ Celsius, còn gọi là Celse (25 TCN - 50 SCN), người đầu tiên phân biệt khối sưng viêm của túi lệ và viêm ngoài da. Chủ trương phẫu thuật triệt để bằng cách rạch da bộc lộ tới xương rồi dẫn lưu để tránh áp xe lan rộng vào ổ mũi. Cách xử trí này được sử dụng tận đến thời Ambroise Paré (thế kỷ XVI).
Galien (131 - 201 SCN), đầu tiên mô tả giải phẫu bộ lệ, sự khô mắt và chảy nước mắt, đồng thời đưa ra cở sở của phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi sau
này, dựa trên ý tưởng bộc lộ túi lệ và khoan xương đồng thời còn có ý tưởng bảo tồn đường dẫn nước mắt bằng cách đặt một ống kim loại có chì.
Avicenne, thế kỷ thứ IX, điều trị chảy nước mắt bằng cách dùng dây tẩm chất co mạch, quấn quanh một đầu dò đặt trong ống lệ - mũi. Kỹ thuật này được Anel làm lại năm 1679. Ambroise Paré (1510 - 1590), đốt khe rò túi lệ bằng nhiệt và dẫn lưu với tóc hoặc lông đưôi ngựa. Dominique Anel (1679 - 1730) đưa ra các vật liệu và dụng cụ như bơm tiêm, các đầu dò và ống thông thích hợp với việc điều trị lệ đạo.
Từ cuối thế kỷ XVIII, điều trị lệ đạo dựa trên ba phương pháp chủ yếu: bơm rửa, cắt túi lệ, phẫu thuật tạo đường dẫn nhân tạo [140].
1.6.2. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
- Xoa, ấn vùng túi lệ và bơm rửa lệ đạo [37], [140].
- Thông lệ đạo với trẻ < 2 tuổi, 90,0% điều trị khỏi sau thông lần đầu
[38], [123].
- Đặt ống tạm thời [27], [37], [42].
- Nong lệ đạo bằng catheter có bóng nước [101], [130].
- Đốt LASER qua tiểu quản lệ, dùng năng lượng LASER qua tiểu quản
lệ để phá bỏ chỗ hư hay tắc [91], [95], [104], [117].
1.6.3. Điều trị phẫu thuật
1.6.3.1. Cắt bỏ túi lệ là một trong những phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
đầu tiên. Bệnh nhân không còn chảy mủ, song không giải quyết được vấn đề chảy nước mắt [12], [13], [26], [36], [56], [140].
1.6.3.2. Tiếp khẩu túi lệ - mũi
Phương pháp này nhằm tạo ra đường thông trực tiếp từ túi lệ xuống ổ mũi. Có 2 phương pháp chính là TKTLM đi từ bên ngoài và bên trong ổ mũi.
- Kỹ thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên ngoài, được đặt ra bởi Celsius, Galien thế kỷ thứ I, II, Paugiastol thế kỷ thứ VII [140]. Đến thế kỷ thứ XX, năm 1904, Toti (Ý) mô tả và thực hiện kỹ thuật này bằng cách rạch da vùng trước túi lệ, cắt bỏ thành trong túi lệ, phá xương rãnh lệ rồi cắt vùng niêm mạc mũi tương ứng, may da mặt trước túi lệ. Tỷ lệ thành công 50,0% [12], [140].
Nhiều tác giả về sau đã cải tiến, như Ohm (Đức), Dupuy - Dutemps và Bourget (Pháp) (1921), với những nghiên cứu độc lập đưa ra kỹ thuật có các bước phẫu thuật hoàn thiện, được sử dụng như một phẫu thuật kinh điển cho đến nay [12], [28], [35], [38], [56], [126], [140]. Trong quá trình thực hiện phẫu thuật, một số tác giả đặt si-li-côn sponge vào miệng nối [10], hoặc ống thông bằng si-li-côn [38], [111], [124], [127], nhằm hạn chế khả năng tái phát.
Tại Việt Nam, năm 1955 Ngô Như Hòa ứng dụng phẫu thuật Dupuy - Dutemps và sau đó phẫu thuật Taumi, với kết quả đạt trên 85,0% [12]. Nguyễn Xuân Trường thực hiện tiếp khẩu hồ lệ - mũi, hồ lệ - miệng bằng ống Polyethylen năm 1975 [43]. Tô Thị Oanh dùng ống si-li-côn [28].
Lê Minh Thông 1995, cải tiến không cắt dây chằng mi trong, tôn trọng tối đa phần vòm túi lệ phía trên dây chằng mi trong. Tỷ lệ thành công 90,0% [35]. Phạm Ngọc Đông, Tô Thị Oanh, Phạm Khánh Vân (1996) thực hiện phẫu thuật, phối hợp đặt ống si-li-côn cho những bệnh nhân tắc ống lệ - mũi có hẹp tiểu quản lệ, kết quả khả quan [27]. Ngô Văn Thắng (2002) phối hợp phẫu thuật có áp mitomycin C, đạt kết quả 96,0% [40].
Kỹ thuật tiếp khẩu túi lệ theo đường ngoài, có những ưu và nhược điểm:
+ Ưu điểm:
* Túi lệ trong phẫu thuật được bộc lộ rõ, quan sát tốt hơn.
* Có may vạt niêm mạc nên chỉ một số bệnh nhân có chỉ định đặt ống
* Phẫu thuật không cắt dây chằng mi trong, tôn trọng tối đa phần vòm túi lệ, làm 1 vạt, thời gian nhanh, duy trì được cấu trúc giải phẫu và cơ chế bơm nước mắt [38], [53], [59], [60], [61], [70], [74], [85].
+ Nhược điểm:
* Đường mổ từ ngoài vào để lại sẹo.
* Vị trí mở xương ở phần dưới rãnh lệ khó khăn vì vùng này hẹp.
* Không kiểm soát được phần trong ổ mũi, dễ làm tổn thương cấu trúc
lân cận, gây dính niêm mạc sau phẫu thuật.
* Xuất huyết, do có thể tổn thương động - tĩnh mạch góc.
* May vạt niêm mạc phía sau gặp khó khăn khi làm 2 vạt.
* Thời gian phẫu thuật thường kéo dài trên 60 phút.
* Dính tổ chức xung quanh, khi tái phát, phẫu thuật lại khó khăn.
* Theo dõi sau phẫu thuật không qua nội soi, khó biết diễn tiến thực sự
tại nơi mở túi lệ vào ổ mũi [60], [61], [70], [74], [85].
- Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ đường trong ổ mũi được Caldwell mô
tả năm 1893, sử dụng khoan tạo lỗ xương từ thành trong túi lệ. Năm 1910, West
và Poliak mô tả một cách đầy đủ hơn gọi là phẫu thuật West - Poliak hay phẫu
thuật cắt mở cửa sổ nhằm tạo đường thông từ túi lệ sang ổ mũi mà không phải rạch da. Song vì phẫu trường hẹp, rất khó khăn khi tiếp cận vùng phẫu thuật
chính xác, mặc dù có nhiều tác giả đã cố gắng thực hiện với nhiều cải tiến, kĩ
thuật này hầu như còn được sử dụng rất ít [38], [108], [118], [126], [140]. Năm 1974, Jokinen K. rồi sau đó là Stradman G.M. (1985), (Mỹ) nghiên cứu thấy kết quả phẫu thuật từ đường trong không có sự khác biệt với phẫu thuật từ đường ngoài [38], [83], [90], [100], [108], [109].
Những năm gần đây, việc khám phá và tạo ra ống nội soi của Hopkins và
ứng dụng nguyên lí ánh sáng lạnh mở ra kỉ nguyên hiện đại của phẫu thuật nội
soi nói chung và vùng mũi, xoang, ổ mắt nói riêng, đặc biệt khi ống nội soi được cải tiến làm nhỏ hơn và quan sát được ở các góc độ khác nhau. Cuối thập niên
70 của thế kỷ 20, ứng dụng kĩ thuật nội soi một cách hiệu quả và rộng rãi trong
phẫu thuật, trong đó có phẫu thuật túi lệ từ đường trong ổ mũi[38], [45], [65], [82], [83], [100], [118], [128], [142].
Rice thực hiện trên xác vào năm 1988. Mc Donogh và Meiring là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua đường mũi trên bệnh nhân năm 1989 [109], [123]. Năm 1994, Weidenbecher (Đức) nhận xét: dùng kiõ thuật nội soi
trong phẫu thuật TKTLM có tỉ lệ thành công cao, biến chứng thấp [38], [127],
[128], [131]. Lazzerini A., Cavallini G.M. (Ý) thực hiện phẫu thuật cho 11 bệnh nhân, theo dõi 6 dến 23 tháng, tỉ lệ thành công 81,92% [38].
Từ năm 1996 đến 1998, trung tâm nhãn khoa quốc gia Quinze - Vingts (Paris - Pháp) nghiên cứu trên 422 trường hợp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua đường ổ mũi bằng nội soi [22]. Năm 1999, sau nghiên cứu của mình, Menerath (Pháp) cho rằng phương pháp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua
đường mũi với nội soi là một kiõ thuật có khả năng thay thế kiõ thuật phẫu thuật từ
bên ngoài và là phương pháp cần ưu tiên nghĩ đến [93]. Từ năm 1997 đến năm
2000, Dzhambazov thực hiện trên 57 mắt, báo cáo tỉ lệ thành công 78,9% đến
100%. Những trường hợp thất bại thường gặp khi đường kính lỗ mở xương nhỏ
hơn 2,0 mm [38], [53], [85], [115], [126], [131], [135]. Tea S. L., Jung C. S. và John J. tại Hàn Quốc, từ tháng 01/1992 đến tháng 9/2000 thực hiện phẫu thuật
966 người, tuổi từ 6 đến 83, tỉ lệ thành công đạt 92,8% [118].
Năm 2000, nhiều báo cáo tại Anh, Tây Ban Nha, Úc của các tác giả như Fayet B., Ibrahim H. A., Yung, Dolman, John J. W., Wormald P. J., đều thừa
nhận tiû lệ thành công của kỹ thuật này tương đương với mổ từ ngoài vào [60], [65], [76], [82], [132], [135], [139], [145], [147].
Phương pháp đặt ống si-li-côn qua tiểu quản lệ trên và dưới xuống ổ mũi được nhiều người sử dụng, với quan điểm ống này giúp hình thành đường dẫn nước mắt tốt. Ống sẽ được lấy đi sau 3 đến 6 tháng [111], [118], [126], [127], [128], [129]. Song cũng có tác giả lại chủ trương không đặt ống si-li-côn [99]. Để xác định vị trí mở xương, một số tác giả đã dùng nguồn sáng qua dẫn quang học, đặt từ tiểu quản lệ đến túi lệ [38], [67], [132].
+ Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ đường trong ổ mũi với nội soi kết hợp LASER. Năm 1990, Massaro (Mỹ) và cộng sự là người đầu tiên sử dụng LASER Argon xanh lục, qua đường mũi tạo cửa sổ xương trên tử thi, rồi sau đó 10 tháng đã thực hiện trên bệnh nhân. Ông nhận thấy phương pháp này giúp cho cầm máu tuyệt vời và tổn thương mô giới hạn [91]. Năm 1991, Gonnering thực hiện 20 phẫu thuật trên 18 bệnh nhân đạt tiû lệ thành công 100% [73]. Năm 1993, Reifler (Mỹ) sử dụng LASER Potassium Titanyl Phosphate (K.T.P.). Woog J.J. cũng trong năm này, nghiên cứu sử dụng LASER Y.A.G. [131]. Metson ,1994, đánh giá rất cao việc sử dụng LASER Holmium: Y.A.G với nghiên cứu ở 40 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 85,0% [95]. Seppa H., Grenman R., Hartikainen J.,
dùng LASER CO2 - Nd: YAG [112}. Platon J.M, Kelller P. (Paris), sử dụng
Laser Holmium Y.A.G và Nd. Y.A.G., qua đường tiểu quản lệ với 300 bệnh nhân đạt kết quả tốt [22], [117].
Năm 1998, 1999 Bakri (Nottingham) và Szubin (Mỹ) cùng quan tâm và mô tả kiõ từng bước kỹ thuật, nhấn mạnh đến việc tạo lỗ xương đủ lớn [52]. Camara J.D. nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của việc áp mitomycin C kết hợp với LASER trên 123 bệnh nhân, đạt kết quả 99,2% [54].Morgan S., và
cộng sự, năm 2004, nghiên cứu điều trị viêm túi lệ cấp bằng laser phối hợp với TKTLM qua nội soi [98].
Hiện nay, phẫu thuật TKTLM qua nội soi được nhiều phẫu thuật viên trên thế giới thực hiện, tổng kết, đánh giá, mang lại hiệu quả tốt, đáp ứng nguyện vọng của người bệnh [90].
Tại Việt Nam, đã có một số cơ sở nhãn khoa và tai mũi họng thực hiện phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ qua đường mũi với nội soi. Năm 2001, nhóm nghiên cứu Nguyễn Hữu Dũng - Nguyễn Hữu Chức - Trần Minh Trường báo cáo thực hiện trên 6 bệnh nhân đạt kết quả 100% [4], [8]. Lê Quốc Chánh, trung tâm Tai - Mũi - Họng Cần Thơ, năm 2003 với 12 bệnh nhân, phẫu thuật qua đường mũi bằng nội soi không đặt ống si-li-côn, đạt thành công 100% với thời gian theo dõi 6 tháng [3]. Năm 2004, Phạm Thị Khánh Vân [45]. báo cáo tại Hội nghị Nhãn Khoa toàn quốc. Năm 2005, Nguyễn Thị Anh Tài và Hoàng Ngọc Chương [38], trường Đại học y Huế, thực hiện trên 46 bệnh nhân, thành công 82,6% sau 6 tháng.
Một số tác giả dùng mitomycin C tại chỗ vùng mở xương ở ổ mũi. Đây là chất chống chuyển hóa, được dùng điều trị chống tạo xơ sau phẫu thuật glô-côm và mộng thịt. Nồng độ mitomycin C là 0,4 mg/ml, tẩm trong kim đầu quấn bông, đặt tại chỗ, thời gian 5 phút, sau đó rửa bằng nước muối sinh lý [25], [40], [138].
Trong quá trình tiến hành phẫu thuật, các tác giả đều thống nhất cho rằng việc nghiên cứu hiểu biết rõ về giải phẫu, tìm ra các mốc để xác định vị trí phẫu thuật chính xác, an toàn, khoa học là rất quan trọng. Có như vậy mới thuận lợi trong nghiên cứu cải tiến, hướng dẫn, đào tạo chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật TKTLM qua nội soi. Nhiều công trình được thực hiện trên thế giới.