Giống như bất cứ phẫu thuật nào cũng đều cần thiết dựa trên nền tảng của hiểu biết về giải phẫu, điều đó càng quan trọng hơn trong phẫu thuật nội soi. Hiện nay trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này, các tác giả đều thống nhất mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, ống mũi - trán là những mốc quan trọng để xác định vị trí mở niêm mạc và khoan xương vào rãnh lệ [47], [48], [50], [51], [64], [66], [92], [113], [136]. Hiểu biết liên quan giải phẫu giữa rãnh lệ với CXMG, dây chằng mi trong, động mạch sàng trước giúp cho phẫu thuật an toàn, tìm được nơi mở túi lệ thích hợp, để có kết quả tốt hơn sau phẫu thuật.
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về giải phẫu và liên quan của rãnh lệ ứng dụng trong phẫu thuật điều trị bệnh lý lệ đạo, đặc biệt trong phẫu thuật TKTLM qua nội soi. Nghiên cứu này thực hiện khảo sát, nghiên cứu rãnh lệ được tạo bởi xương lệ ở 1/3 sau và ngành lên xương hàm trên ở 2/3 trước, không nghiên cứu xương lệ riêng lẻ vì mục đích áp dụng trong phẫu thuật TKTLM, đòi hỏi nghiên cứu tổng thể rãnh lệ, nơi mở xương vào túi lệ. Lỗ mở xương phần lớn tại trước rãnh lệ (đường nối xương lệ và xương hàm trên [12], [13], [35], [60], [63], [73], [113]. Mặt khác, muốn tách rời xương lệ khỏi khối xương mặt là rất khó khăn, đòi hỏi phải có công nghệ thích hợp.
4.1.3. Sử dụng kỹ thuật chụp điện toán cắt lớp (C.T.) đa dãy đầu dò
Thế hệ C.T đa dãy đầu dò ra đời năm 1998, được xem là cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh, thay đổi quan niệm truyền thống về C.T. Đó là kỹ thuật C.T lấy đồng thời nhiều lát cắt so với C.T thông thường chỉ lấy 1 lát cắt. Sự thu nhận dữ liệu đồng thời nhiều lát cắt này do cấu tạo máy có nhiều hàng đầu dò. Độ rộng chùm tia khảo sát hẹp. Thời gian vòng quay đầu đèn cũng giảm rất thấp, khoảng dưới 0.5 giây/vòng, trong khi C.T xoắn ốc 1 giây/vòng. Khả năng tái tạo hình ảnh cao, với đặc điểm tái tạo đẳng hướng (isotropic) của các nguyên tố hình (pixel). Chụp C.T đa dãy đầu dò cho phép tạo các hình ảnh giá trị chẩn đoán cao ở nhiều mặt cắt khác nhau (multiplanar) với chất lượng hình ảnh như nhau và hình ảnh 3 chiều (3 D). Độ tương phản không gian cao cùng với sự tái tạo hình ảnh ở nhiều hướng khác nhau cho phép đánh giá tốt hình thái, vị trí, liên quan các cấu trúc kích thước nhỏ [77], [81], [84], [87], [89], [105].
Trong nghiên cứu, kĩ thuật này được sử dụng để khảo sát liên quan giải phẫu rãnh lệ với mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, ống mũi - trán. Vị trí và liên quan. Điều này không thực hiện được khi phẫu tích trên xác ướp. Những trường
hợp cần khảo sát túi lệ, thực hiện bơm thuốc cản quang qua tiểu quản lệ, khi chỉ khảo sát rãnh lệ và liên quan, không bơm thuốc cản quang.
4.2. CÁC MỐC GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MŨI VÀ LỆ ĐẠO ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI
4.2.1. Nhóm đo đạc và phẫu tích trên xác ướp formol
Mẫu nghiên cứu gồm 30 xác, khảo sát cả 2 bên phải và trái, trong đó có 17 nam, 13 nữ. Trung bình 64,8 ± 11,9 tuổi. Chiều cao và vòng đầu của các cá thể, so sánh với số liệu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [23] có cùng phương pháp nghiên cứu, nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
Bảng 4.20. So sánh về giới, tuổi, chiều cao, vòng đầu
Đặc điểm Nguyễn Hữu Chức Nguyễn Thị Quỳnh Lan
Tuổi (năm) 64,83 11,87 52,4
Giới: Nam/Tổng số 17/30 (56,7%) 35/56 (62,5%)
Chiều cao (mm) 1.539 36 1.570,0
Vòng đầu (mm) 557 3,3 561,2
- Kích thước rãnh lệ
Đo trực tiếp trên xác ướp sau khi được phẫu tích, rãnh lệ có chiều dài trung bình 10,9 ± 0,7 mm, trong khi Fayet B., cho kết quả chiều cao rãnh lệ 12,06 ± 1,93 mm [63], Nguyễn Quang Quyền chiều dài túi lệ 12,5 ± 2,5 mm [34], Rebeiz E. E., chiều cao túi lệ 11,3 ± 1,0 mm [108], Groell R chiều dài túi lệ 11,8 ± 2,6 mm [71]. Những số liệu này có giá trị tham khảo. Nhưng cũng thấy chiều dài rãnh lệ khảo sát được trong nghiên cứu này nhỏ hơn các số liệu trên.
Số liệu khảo sát ở 2 bên cùng giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Như vậy, trong phẫu thuật, kích thước của vùng mở xương để tiếp cạân
túi lệ ở mỗi bên không cần đặt ra có sự khác nhau giữa hai bên hay không. Lỗ mở xương có đường kính ngang bằng chiều rộng của rãnh lệ là đủ.
- Khoảng cách dây chằng mi trong đến giới hạn trên, giới hạn dưới rãnh
lệ
Dây chằng mi trong là mốc giải phẫu quan trọng, kinh điển trong phẫu thuật túi lệ từ bên ngoài, có vai trò duy trì chức năng bơm, hút của vòm túi lệ để đưa nước mắt từ hồ lệ vào túi lệ. Gần đây, khi phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi, nhiều tác giả chủ trương bảo tồn hoàn toàn dây chằng mi trong [35]. Trong y văn cho biết khoảng cách từ bờ trên DCMT tới vòm túi lệ 2,0 mm, các tiểu quản lệ trên và dưới đổ vào túi lệ ở mặt ngoài cũng cách vòm túi lệ khoảng 2,0 mm [11]. Như vậy, bờ trên dây chằng mi trong có thể tương ứng với vị trí đuờng đi của tiểu quản lệ chung hoặc nơi đổ vào túi lệ của tiểu quản lệ.
Trong nghiên cứu khảo sát khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực trên và dưới rãnh lệ. Kết quả từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực
dưới rãnh lệ trung bình 8,5 0,5 mm, khoảng biến thiên 7,5 mm - 9,5 mm, đến
cực trên rãnh lệ trung bình 2,4 0,4 mm, khoảng biến thiên 1,8 mm -3,5 mm.
Giữa 2 bên phải, trái khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Khi phẫu thuật nếu mở lỗ xương với đường kính dưới 7,0 mm sẽ không bị tổn thương vòm túi lệ, duy trì tốt cơ chế bơm nước mắt.
Nghiên cứu cũng thấy giữa chiều dài rãnh lệ và khoảng cách bờ trên dây chằng mi trong đến cực dưới rãnh lệ có mối tương quan chặt. Hệ số tương quan Peason R = 0,89 (R > 0,7), p < 0,001. Phương trình hồi qui biểu diễn sự liên quan
Y = 0,6 X + 1,8 (mm)
Y: khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực dưới rãnh lệ. X: chiều dài rãnh lệ.
CHIEU DAI MANG LE (mm) 13,0 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 9,5 9,0 K C DC MI TRONG -CUC DUOI ML (mm) 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0
Biểu đồ 4.11. Tương quan hồi quy tuyến tính giữa khoảng cách dây chằng mi trong - cực dưới rãnh lệ và chiều dài rãnh lệ.
Như vậy, nếu chiều dài rãnh lệ lớn thì khoảng cách từ cực dưới rãnh lệ đến dây chằng mi trong cũng lớn theo, nên kích thước lỗ mở xương có thể lớn hay nhỏ tùy thuộc vào từng cá thể [21].
- Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc
Trung bình là 40,7 ± 1,3 mm, khoảng biến thiên từ 39,0 mm - 43,5 mm. Kết quả này, cung cấp thêm dữ kiện để xác định vị trí của lỗ mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi. Đối chiếu kết quả nghiên cứu với số liệu của một số tác giả khác.
Bảng 4.21. Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc theo một số tác giả
Tên tác giả Số lượng KC GM trước - MM (mm)
Anand 50 43,8
Nguyễn Thị Quỳnh Lan 112 40,6
Với số liệu của Anand V.K., [46], [47], số liệu trong nghiên cứu này nhỏ hơn. Điều này có thể giải thích do khác nhau về tầm vóc giữa người Việt Nam và người châu Âu. Kết quả của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [23] không khác biệt.
Mặc dù gai mũi trước ở xa vùng phẫu thuật, nhưng đây là mốc giải phẫu không thay đổi và dễ xác định. Khi mở niêm mạc, bộc lộ xương tại mặt trong rãnh lệ, nếu vùng phẫu thuật cách gai mũi trước dưới 39,0 mm (khoảng cách nhỏ nhất từ gai mũi trước đến mỏm móc) phải thận trọng, có thể không vào đúng rãnh lệ mà đã xuống thấp, dễ làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu như khe bán nguyệt, lỗ thông xoang hàm nằm sau mỏm móc.
Để làm rõ ý nghĩa của khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc, khảo sát khoảng cách từ gai mũi trước đến cực dưới rãnh lệ. Trung bình của khoảng
cách này là 40,3 1,0 mm, biến thiên từ 38,7 mm - 42,6 mm. Như vậy, nếu lấy
gai mũi trước làm mốc, so sánh khoảng cách từ gai mũi trước đến nơi bám trước nhất của mỏm móc và cực dưới rãnh lệ gần bằng nhau (40,7 mm và 40,3 mm). Phù hợp với nhận xét của Yung M.W. và Logan B.M., mỏm móc là mốc giải phẫu đáng tin cậy khi muốn tiếp cận túi lệ bằng nội soi qua đường ổ mũi[136]. Hình ảnh sau được chụp trên xác làm rõ hơn cho nhận xét trên.
A B
Hình 4.52. Liên hệ giữa mỏm móc và phần dưới rãnh lệ trên phẫu tích xác ướp formol (bên trái)
Hình chụp phẫu tích trên xác tại bộ môn Giải phẫu, ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh qua nội soi.
(A) Mỏm móc và xoăn mũi giữa quan sát qua nội soi trên xác ướp, (B) vị trí mở xương vào từ cực dưới rãnh lệ, đi từ ngoài vào (đầu que thông), tương ứng với nơi bám của mỏm móc.
- Khoảng cách từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước
Trung bình từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước, (ngay vùng trần
sàng trước) có khoảng cách 58,4 1,3 mm, biến thiên 56,0 mm - 61,5 mm, giữa
2 bên phải, trái sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (kiểm t, p > 0,05). Với tác giả Lee [88], khảo sát khoảng cách từ phần trước - giữa của cánh mũi tới động mạch sàng trước là 62,0 mm, tuy nhiên không cùng mốc đo với nghiên cứu này nên chỉ có giá trị tham khảo. Nguyễn Thị Quỳnh Lan cho số liệu của khoảng cách này là 58,8 mm [23], so sánh không thấy sự khác biệt. Khoảng cách mào lệ trước - động mạch sàng trước (điểm đo từ phía trên chỗ bám dây chằng mi trong đến độâng mạch sàng trước), kết quả trung bình là 20,1 ± 1,1 mm, biến thiên 18,0 mm - 23,5 mm. Những số liệu này cho thấy, khi vùng phẫu thuật ở dưới chỗ bám của dây chằng mi trong, khó có thểù gây tốn thương động mạch sàng trước. Điều này được nhiều phẫu thuật viên quan tâm [88], [119], [124].
- So sánh giữa hai giới nam và nữ
Kích thước của rãnh lệ cũng như các số liệu có được trong nghiên cứu này
giữa 2 giới, khác biệt có ý nghĩa thống kê, (kiểm định Student và kiểm định Student có hiệu chỉnh Satterthwaite (p < 0,05). Ở nữ có kích thước nhỏ hơn nam, điều này có thể do tầm vóc hai giới không giống nhau.
4.2.2. Nhóm nghiên cứu bằng chụp điện toán đa dãy đầu dò
- Vị trí bám của mỏm móc so với rãnh lệ
Tại mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, mỏm móc tiếp giáp hoặc hơi chồng lên rãnh lệ ở phía sau của bên phải 96.0%, bên trái 94,0%, chung cả hai bên 93,0%. Đối chiếu với kết quả của Fayet B. [63] 94,8% là phù hợp. Như vậy, đi từ trước ra sau, mỏm móc gần như luôn tiếp giáp với rãnh lệ, điều này cho thấy khi nội soi, dùng chỗ bám trước nhất của mỏm móc để xác định vùng mở niêm mạc và khoan xương tại đây sẽ tiếp cận với phần dưới túi lệ, phù hợp với nhận xét của Fayet B. [63], [64], [66].
Tại mặt cắt trục, khảo sát từ trên xuống, với 3 mức trên, giữa và dưới, ghi nhận mức trên 6,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 8,0% ở trước mào lệ sau nhưng sau đường nối mỏm trán xương hàm trên - xương lệ, 28,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên, 58,0% nối vào thành bên xoăn mũi giữa. Fayet B. [63], cho các số liệu tương ứng: 5,2%, 5,2%, 28,0%, 61,0%. Mức giữa 6,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 28,0% ở trước mào lệ sau nhưng sau đuờng nối mỏm trán xương hàm trên - xương lệ, 48,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên, 18,0% nối vào thành bên xoăn mũi giữa. Fayet B. [66], cho các số liệu tương ứng 5,2%, 23,0%, 55,8%, 15%. Trong khi ở mức dưới 34,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 46,0% trước mào lệ sau nhưng sau đuờng nối mỏm trán xương hàm trên - xương lệ, 20,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên, 0,0% nối vào thành bên xoăn mũi giữa. Fayet B. [66], cho các số liệu tương ứng 32,0%, 45,0%, 22,0%, 0,0%.
Như vậy, từ trên xuống, tùy mức cao hay thấp mà mỏm móc có liên hệ với rãnh lệ khác nhau. Tại mức dưới (ngang với cực dưới rãnh lệ), 100% mỏm móc gắn với rãnh lệ, trong đó 80% ở phần sau rãnh lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở
xương vào phầøn dưới rãnh lệ thì rõ ràng mỏm móc là một mốc giải phẫu quan trọng và chính xác, một phần mỏm móc có thể được lấy đi.
Do mỏm móc có cấu trúc giải phẫu hình xoắn ốc, nơi bám trước của nó là một đường chéo từ trứơc ra sau [55], [64], [66], [68], [71], [93], [136], nên phối hợp khảo sát theo mặt cắt trục (từ trên xuống) và mặt cắt trán (từ trước ra sau) là cần thiết để bảo đảm tính chính xác. Phối hợp nghiên cứu trên 2 mặt cắt trán và trục có thể xác định nơi bám mỏm móc (tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới) vào thành ngoài ổ mũi luôn ở phần dưới rãnh lệ, đi từ mào lệ sau đến mào lệ trước. Khi được phủ niêm mạc trong ổ mũi, mỏm móc lồi lên nằm giữa gờ mũi của ngành lên xương hàm trên và xoăn mũi giữa, phía trước hình thành một đường lõm nhẹ, nhận biết dễ dàng để mở niêm mạc, bộc lộ mặt trong rãnh lệ.
- Vị trí của cổ xoăn mũi giữa so với rãnh lệ
Theo kinh điển, đa số các tác giả đều cho rằng CXMG bám vào phần sau rãnh lệ và là giới hạn trên của túi lệ [63], [78], [93], [103], [110], song nhiều nghiên cứu gần đây trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao cho thấy CXMG nằm cách cực trên rãnh lệ khoảng 8,0 mm, cách cực dưới rãnh lệ 2,0 mm [63]. Nghiên cứu của Fayet B. trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao ở mặt cắt trục, cho biết cổ xoăn mũi giữa luôn luôn ở phía trước đường nối xương hàm trên và xương lệ[63]. Không thấy trường hợp nào bám vào xương lệ. Do vậy, tác giả cho rằng cổ xoăn mũi giữa tại thành ngoài ổ mũi là một trong những mốc giải phẫu chính xác trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [63], [66], [88].
Nghiên cứu này cũng cho kết quả theo mặt cắt trục, cổ xoăn mũi giữa nằm trước đường khớp nối giữa xương lệ và xương hàm trên. Khoảng cách từ vị trí trước - dưới của cổ xoăn mũi giữa tại thành ngoài ổ mũi đến cực dưới rãnh lệ
3,8 0,5 mm, biến thiên từ 3,0 mm - 5,0 mm, đến cực trên rãnh lệ 7,8 0,5 mm, biến thiên từ 7,0 mm - 8,5 mm. Trong khi Wormald P.J. đo được từ CXMG đến
cực dưới túi lệ 4,1 2,3 mm, cực trên túi lệ 8,8 0,25 mm [132], Fayet B. lại cho
kết quả khoảng cách từ CXMG đến cực dưới rãnh lệ 5,96 2,05 mm, cực trên
rãnh lệ 6,10 2,02 mm [63]. Như vậy, trong nghiên cứu này cho kết quả CXMG
ở gần cực dưới rãnh lệ hơn. Song cùng thống nhất CXMG không là giới hạn trên của túi lệ như quan niệm trước đây. Khi phẫu thuật, lấy CXMG làm mốc giải phẫu để mở xương, định vị trí bờ trên của lỗ mở xương. Không lên quá cao làm tổn thương vòm túi lệ và các cấu trúc khác ảnh hưởng đến cơ chế bơm nước mắt, gây ứ đọng nước mắt ở phần dưới túi lệ sau phẫu thuật, làm viêm kéo dài hoặc tạo u nhầy [70], [85], [93], [96], [119], [149].
- Liên quan ống mũi trán - rãnh lệ
Trong y văn, phần trước ống mũi - trán chạy dọc theo rãnh lệ, góp phần tạo nên vách bên rãnh lệ ở phía trên, rồi đổ vào phía trên - trước ngách mũi giữa